劉文玲

專題筆談

心血管急癥救治(8)暈厥診斷與鑒別診斷新概念（續(xù)7）

劉文玲

暈厥是臨床上常見(jiàn)的癥狀，導(dǎo)致暈厥的病因很多，機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科。暈厥預(yù)后從大多數(shù)的良性過(guò)程到少數(shù)患者的猝死后果相差很大。近年來(lái)，國(guó)際上對(duì)暈厥的評(píng)估有了一些新概念，強(qiáng)調(diào)從兩方面評(píng)估暈厥患者：一是找出確切的原因，以便進(jìn)行有效的針對(duì)病理機(jī)制的治療；二是識(shí)別患者的風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身。通過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查（包括測(cè)量不同體位血壓）及心電圖等初步評(píng)估后，23%～50%暈厥可以明確原因。如原因仍未明可在此基礎(chǔ)上，根據(jù)情況進(jìn)一步評(píng)估，如40歲以上患者應(yīng)首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩；對(duì)于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與結(jié)構(gòu)性心臟病或其他心血管疾病有關(guān)的患者，檢查超聲心動(dòng)圖；懷疑因心律失常而導(dǎo)致暈厥的患者，應(yīng)給予實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)；若暈厥與體位變化有關(guān)或懷疑反射性暈厥時(shí)，檢查臥立位試驗(yàn)和（或）直立傾斜試驗(yàn)；僅在懷疑非暈厥原因造成的短暫意識(shí)喪失的情況下，進(jìn)行神經(jīng)科檢查或血液檢查。

暈厥； 診斷； 危險(xiǎn)分層

暈厥是臨床上常見(jiàn)的癥狀，占急診科患者的1%～1.5%，住院患者的1%～6%。導(dǎo)致暈厥的病因很多，機(jī)制復(fù)雜，涉及多個(gè)學(xué)科。暈厥預(yù)后從大多數(shù)的良性過(guò)程到少數(shù)患者的猝死后果差別很大，因此，在眾多短暫意識(shí)喪失的患者中識(shí)別出暈厥患者并明確暈厥的分類至關(guān)重要。近年來(lái)，國(guó)際上對(duì)暈厥的評(píng)估有了一些新概念，強(qiáng)調(diào)從兩方面評(píng)估暈厥患者：一是找出確切的原因，以便進(jìn)行有效的針對(duì)病理機(jī)制的治療；二是識(shí)別患者的風(fēng)險(xiǎn)，這種風(fēng)險(xiǎn)常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身。

1 在眾多短暫意識(shí)喪失患者中識(shí)別暈厥患者

短暫意識(shí)喪失（T-LOC）包括各種機(jī)制導(dǎo)致的、以自限性意識(shí)喪失為特征的所有臨床病癥，而暈厥是T-LOC的一種形式（圖1）[1]。暈厥指由于短暫的全腦組織缺血導(dǎo)致的T-LOC，特點(diǎn)為發(fā)生迅速、短暫、自限性、并能夠完全恢復(fù)的意識(shí)喪失。滿足這4個(gè)特點(diǎn)的T-LOC為暈厥。

首先應(yīng)排除無(wú)意識(shí)喪失的類似暈厥的疾病，如跌倒發(fā)作、心理性假性暈厥及頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血等。其次，排除伴有部分或完全意識(shí)喪失而沒(méi)有腦血管低灌注的疾病，如癲癇、代謝性疾病，包括低血糖、低氧血癥、伴有低碳酸血癥的過(guò)度通氣和中毒。后循環(huán)系統(tǒng)短暫腦缺血發(fā)作是否診斷為暈厥目前觀點(diǎn)不一。

圖1 短暫意識(shí)喪失分析流程

暈厥鑒別診斷的一個(gè)重要內(nèi)容是癲癇發(fā)作，癲癇可引起T-LOC，患者無(wú)反應(yīng)、摔倒、然后遺忘，這種情況僅在強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng)直—陣攣及全身發(fā)作時(shí)出現(xiàn)。在兒童失神發(fā)作和成人部分復(fù)雜癲癇表現(xiàn)為意識(shí)的變化，而不是喪失。

無(wú)意識(shí)過(guò)程中身體完全松弛不支持癲癇，唯

一的例外是“松弛發(fā)作”，但很少見(jiàn)。兒童伴預(yù)先存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病者可無(wú)誘因。癲癇和暈厥發(fā)作均可伴肢體運(yùn)動(dòng)。癲癇的運(yùn)動(dòng)可持續(xù)一分鐘以上，暈厥持續(xù)數(shù)秒鐘。癲癇發(fā)作時(shí)的抽搐粗大，有節(jié)奏，一般是同步的，而暈厥發(fā)作一般是非同步、幅度小而無(wú)節(jié)奏。但是，同步陣攣也可發(fā)生在暈厥患者。暈厥患者的痙攣運(yùn)動(dòng)僅發(fā)生在意識(shí)喪失出現(xiàn)后及摔倒后，而癲癇患者則不同。

暈厥通常有誘因，癲癇則少有誘因。反射性癲癇的誘因如閃光與暈厥不同。典型的癲癇先兆包括腹部感覺(jué)異常和（或）罕見(jiàn)的不愉快的氣味。感覺(jué)異常在暈厥患者少有發(fā)生。癲癇發(fā)作常發(fā)生咬舌，一般位于舌的側(cè)面，而暈厥一般在舌尖。兩者均可發(fā)生尿失禁。癲癇發(fā)作后患者可能會(huì)較長(zhǎng)時(shí)間處于混亂狀態(tài)，而暈厥發(fā)作后患者一般會(huì)立即頭腦清醒（表1）。癲癇發(fā)作后常出現(xiàn)頭痛、肌肉痛、肌酸激酶和催乳素升高。

表1 癲癇和暈厥病史的鑒別診斷[2]

2 力爭(zhēng)明確暈厥的病因兼顧發(fā)病機(jī)制

表2列出了基于主要病因和病理生理的暈厥分類，強(qiáng)調(diào)暈厥表現(xiàn)相同但風(fēng)險(xiǎn)不同。病理生理特點(diǎn)是體循環(huán)血壓下降伴腦血流減少，是暈厥的發(fā)病基礎(chǔ)。腦血流中斷6～8秒就足以引起完全的LOC。傾斜試驗(yàn)的經(jīng)驗(yàn)顯示收縮壓≤60 mmHg就會(huì)引起暈厥。收縮壓由心輸出量（CO）和總的外周血管阻力決定，任何一方面的減低都會(huì)引起暈厥，二者經(jīng)常同時(shí)存在，只是作用大小不同。

近來(lái)提出確定病因分類后應(yīng)進(jìn)行發(fā)病機(jī)制分類（圖2）[3]。按照病因分類常不能與機(jī)制分類相對(duì)應(yīng)，一方面，同一種機(jī)制的暈厥病因可能不同，如心動(dòng)過(guò)緩既可以是反射性暈厥所致也可以是心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的病變或心臟器質(zhì)性疾病所致；另一方面，一種病因?qū)е碌臅炟士赡苡胁煌瑱C(jī)制，典型的例子血管迷走神經(jīng)性暈厥（VVS），既可以導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩又可以引起低血壓。利用這兩種分類能更好對(duì)患者進(jìn)行診治。

表2 暈厥分類

圖2 暈厥病因分類與發(fā)病機(jī)制分類

一般認(rèn)為，血管迷走性暈厥是導(dǎo)致暈厥的最主要原因。心原性暈厥是第二位原因，住院的老

年患者中心原性暈厥發(fā)病率較高。小于40歲的患者中，體位性低血壓所導(dǎo)致的暈厥較為少見(jiàn)。因體位性低血壓而導(dǎo)致的暈厥多見(jiàn)于老年人。反射性暈厥是年輕人群中最為常見(jiàn)的暈厥原因；而老年患者通常病情較為復(fù)雜，且相關(guān)病史也不及年輕人群可靠。

目前國(guó)際上應(yīng)用Calgary評(píng)分（Calgary Score）診斷VVS[4],包括7個(gè)有關(guān)病史、觸發(fā)因素、環(huán)境、T-LOC的征象和癥狀的問(wèn)題（表3）。所有問(wèn)題均回答為“是”或“否”。如果一個(gè)問(wèn)題回答為“是”，則根據(jù)答案是否增加VVS的可能性而加分或減分。每個(gè)問(wèn)題的分值相加得到總分（范圍：－14至＋6分）。如果總分為－2或大于－2，則診斷VVS。Calgary評(píng)分診斷VVS的敏感性為87% （95%CI：82%～91%），特異性為32% （95%CI：24%～40%）。

表3 血管迷走性暈厥的Calgary評(píng)分

3 診斷流程及危險(xiǎn)分層

對(duì)于T-LOC疑似暈厥的患者需要初步評(píng)估，有必要時(shí)需要再評(píng)估。通過(guò)初步評(píng)估約23%～50%的暈厥患者的病因可明確，對(duì)于原因不明的患者重要的是危險(xiǎn)分層。暈厥診斷流程見(jiàn)圖3。

圖3 暈厥診斷流程

3.1初步評(píng)估

初步評(píng)估包括詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查（包括測(cè)量不同體位血壓）、心電圖。在此基礎(chǔ)上，可適當(dāng)增加其他檢查以保證診斷準(zhǔn)確：①40歲以上患者建議首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩(但國(guó)內(nèi)很少做）；②對(duì)于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與結(jié)構(gòu)性心臟病或其他心血管疾病有關(guān)的患者，建議進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查；③對(duì)于懷疑因心律失常而導(dǎo)致暈厥的患者，應(yīng)給予實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)；④若暈厥與體位變化有關(guān)或懷疑反射性暈厥時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查。如臥立位試驗(yàn)和（或）直立傾斜試驗(yàn)等；⑤僅在懷疑非暈厥原因造成的短暫意識(shí)喪失的情況下，進(jìn)行神經(jīng)科檢查或血液檢查。

初步評(píng)估應(yīng)明確以下三個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題：①是否為暈厥發(fā)作？②是否可確定暈厥的病因？③是否有證據(jù)表明患者為心血管疾病高危患者？

3.2病因診斷

經(jīng)過(guò)初步評(píng)估，約23%～50%的暈厥患者的病因可明確[5]。表4列出初步評(píng)估后對(duì)診斷有意義的臨床特征。

表4 初步評(píng)估時(shí)對(duì)診斷有意義的臨床特征[1]

通過(guò)初步評(píng)估可獲得的診斷:（1） 血管迷走性暈厥：暈厥由突然的精神刺激或直立引起，或伴隨典型暈厥前兆者。（2） 情景性暈厥：暈厥發(fā)生在特殊觸發(fā)事件或情境時(shí)或之后迅速發(fā)生。（3）直立性暈厥：由站立誘發(fā)的暈厥且既往有體位性低血壓病史。（4） 心律失常相關(guān)性暈厥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心電圖有如下表現(xiàn)：①清醒狀態(tài)下持續(xù)性竇性心動(dòng)過(guò)緩＜40次/分，或反復(fù)性竇房傳導(dǎo)阻滯或竇性停搏≥3秒。②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。③交替性左束支和右束支傳導(dǎo)阻滯。④室性心動(dòng)過(guò)速或快速型陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。⑤非持續(xù)性多形性室性心動(dòng)過(guò)速及長(zhǎng)QT或短QT間期綜合征。⑥起搏器或ICD功能不良伴心臟停搏。（5）心臟缺血相關(guān)性暈厥：暈厥時(shí)有急性心肌缺血的心電圖表現(xiàn)伴或不伴有心肌梗死。(6)心血管性暈厥：暈厥發(fā)生在伴有心房粘液瘤、重度主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺栓塞或急性主動(dòng)脈夾層患者。

3.3危險(xiǎn)分層

當(dāng)初步評(píng)估后尚無(wú)法明確暈厥原因時(shí)，需立即進(jìn)行主要心血管事件及心原性猝死風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。近期風(fēng)險(xiǎn)（7～30天）：暈厥后近期內(nèi)出現(xiàn)危及生命事件風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)住院診治。加拿大心血管病學(xué)會(huì)2011發(fā)表的評(píng)估暈厥標(biāo)準(zhǔn)方案的學(xué)會(huì)聲明[6]中指出了短期危險(xiǎn)因素見(jiàn)表5。主要危險(xiǎn)因素指多個(gè)研究報(bào)道的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，次要危險(xiǎn)因素指一個(gè)研究報(bào)道的危險(xiǎn)因素。具備一個(gè)主要危險(xiǎn)因素暈厥患者應(yīng)緊急（2周內(nèi)）心臟評(píng)估，具備一個(gè)或更多次要危險(xiǎn)因素的患者也應(yīng)考慮緊急心臟評(píng)估。

表5 短期風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素

2009 歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）暈厥診斷與治療指南列出來(lái)短期高危因素（表6），較加拿大心血管病學(xué)會(huì)提出的高危因素更詳細(xì)，但二者基本統(tǒng)一。均提示對(duì)于具有危險(xiǎn)因素的暈厥患者應(yīng)積極處理，預(yù)防發(fā)生心血管事件特別是心臟性猝死。

表6 歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南的主要高危因素

綜上述，有意識(shí)喪失或疑似患者，首先應(yīng)該明確是否為暈厥，第二步尋找暈厥的原因。對(duì)于不明原因的暈厥，重要的是危險(xiǎn)分層。對(duì)有高危因素的不明原因暈厥及已經(jīng)明確為心原性暈厥的患者應(yīng)積極診斷治療。反射性暈厥的患者大都預(yù)后良好，無(wú)需做繁瑣檢查，一般也無(wú)需藥物治療。

[1] Moya A, Sutton R, Ammirati F，et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2009, 30: 2631-2671.

[2] Hoefnagels WA, Padberg GW, Overweg J, et al. Transient loss of consciousness: the value of the history for distinguishing seizure from syncope. J Neurol , 1991, 238: 39-43.

[3] Brignole M, Hamdan MH. New Concepts in the Assessment of Syncope. J Am Coll Cardiol, 2012, 59: 1583-1591.

[4] Romme JJ, van Dijk N, Boer KR, et al. Diagnosing vasovagal syncope based on quantitative history-taking: validation of the Calgary Syncope Symptom Score. Eur Heart J, 2009, 30: 2888-2896.

[5] Croci F, Brignole M, Alboni P, et al. The application of a standardized strategy of evaluation in patients with syncope referred to three syncope units. Europace, 2002, 4: 351-356.

[6] Sheldon RS, Morillo CA, Krahn AD, et al. Standardized Approaches to the Investigation of Syncope: Canadian Cardiovascular Society Position Paper. Canadian Journal of Cardiology , 2011, 27: 246-253.

2014-03-19)

（編輯：汪碧蓉）

100044 北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院 心內(nèi)科

劉文玲 主任醫(yī)師 博士 主要從事心內(nèi)科研究 Email: liuwenling@medmail.com.cn

R541

C

1000-3614(2014）06-0406-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.06.003