徐俊青，盧曉娟，司富雨，余紅，賈崇富

冠狀動脈計算機(jī)斷層攝影術(shù)成像意外檢出心外病變分析

徐俊青，盧曉娟，司富雨，余紅，賈崇富

編者按 本文作者做了有意義的工作，將冠狀動脈計算機(jī)斷層攝影術(shù)成像（CCTA）掃描后重建掃描視野由25 cm擴(kuò)大為35 cm，對相應(yīng)肺、縱隔、胸廓和上腹等進(jìn)行評價，提高了心外病變的意外檢出率。該研究給我們以啟示：①CCTA診斷醫(yī)生應(yīng)該仔細(xì)認(rèn)真，除冠狀動脈及心臟外，應(yīng)該對影像范圍之內(nèi)組織器官進(jìn)行全面診斷，做到心—肺—縱隔并重；②關(guān)于CCTA掃描后是否必須選擇擴(kuò)大掃描視野=35 cm重建，擴(kuò)大診斷范圍，國內(nèi)外指南及專家共識都未提及，建議專業(yè)學(xué)會或?qū)＜疫M(jìn)一步研究并公示，以指導(dǎo)臨床工作；③先進(jìn)的計算機(jī)斷層攝影術(shù)設(shè)備，對不同目的檢查，選擇不同掃描序列及重建方法。因此，首診醫(yī)生的第一診斷（印象）是選擇檢查方法的依據(jù)，如何避免患者治療前診斷少走彎路，醫(yī)生首診檢查申請尤為重要。所以臨床醫(yī)生了解一些診斷檢查知識是必要的。

目的：量化冠狀動脈計算機(jī)斷層攝影術(shù)成像（CCTA）心外病變的意外檢出，并探討其臨床價值,提高對此類病變的認(rèn)識。

方法：2011-06至2013-03臨床懷疑冠心病并接受CCTA檢查的1 169例患者，入選患者共1 030例，其中住院患者589例，門診患者441例；年齡≥60歲患者549例，＜60歲481例。由三名醫(yī)師在擴(kuò)大掃描視野的圖像采用相應(yīng)窗寬和窗位對肺、縱隔、胸廓和上腹部等病變進(jìn)行評價并記錄病變檢出結(jié)果。同時根據(jù)心外病變的臨床意義進(jìn)行評分：有意義病變組，包括1分為嚴(yán)重病變，需要立即采取治療措施；2分為病變有臨床及預(yù)后相關(guān)性，要求臨床重視，需要隨訪和進(jìn)一步檢查明確診斷的病變。無意義病變組，包括3分為輕微病變，不需要隨訪和進(jìn)一步檢查。

結(jié)果：1 030例患者中意外檢出心外病變197例（19.1%），共224處，其中27例（2.6%）患者有2處病變。90/1 030例（8.7%）患者共106處有意義病變。其中肺癌意外檢出3例（0.3%），肺動脈栓塞意外檢出8例（0.8%）。107例患者共118處無意義病變。住院患者檢出114/589例（19.4%），門診患者檢出83/441例（18.8%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。年齡＜60歲的患者心外病變檢出76/481例（15.8%），年齡≥60歲的患者心外病變檢出121/549例（22.0%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

結(jié)論：不增加額外有效輻射劑量的情況下，在擴(kuò)大掃描視野的CCTA上心外病變檢出率為19.1%,其中有意義病變檢出率為8.7%。每一位影像診斷醫(yī)師都應(yīng)常規(guī)利用CCTA評價是否存在心外病變。

心外病變；冠狀動脈；體層攝影術(shù)，X線計算機(jī)

Methods: A total of 1169 suspected CAD patients received CCTA in our hospital from 2011-06 to 2013-03 and 1030 patients were enrolled in this study. There were 589 in-patients, 441 out-patients and 549 patients≥ 60 years of age,

481 patients ＜ 60 years of age. 3 physicians evaluated the incidental ECFs in the full fi eld of view (FOV) in different window level and window width for lung, mediastinum, thorax and upper abdominal areas. Clinical relevance of ECFs were classif i ed by corresponding scores. Score 1, the patients with severe lesion need immediate treatment, score 2, the lesion with clinical and prognostic signif i cance and score 3, the fi nding without clinical signif i cance.

Results: There were 197/1030 (19.1%) patients having 224 ECFs and 27 (2.6%) patients having 2 ECFs; 90/1030 (8.7%) patients having 106 signif i cant lesions including 3 (0.3%) of lung cancer and 8 (0.8%) of pulmonary embolism; 107 patients with 118 lesions without signif i cance. ECFs were found in 114/589 (19.4%) in-patients and in 83/441 (18.8%) out-patients, P＞0.05; 76/481 (15.8%) of patients ＜ 60 years of age and 121/549 (22.0%) of patients ≥60 years, P＜0.05.

Conclusion: Unexpected ECFs detection rate was 19.1% in patients undergoing CCTA without further radiation exposure by reconstruction with the full FOV setting, and 8.7% of ECFs had clinical signif i cance. Radiologists should routinely analyze the extra-cardiac organs in CCTA.

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:416.)

隨著計算機(jī)斷層攝影術(shù)的發(fā)展，冠狀動脈計算機(jī)斷層攝影術(shù)成像（coronary computed tomography angiography，CCTA）已廣泛應(yīng)用于臨床作為篩查冠心病的常用檢查技術(shù)之一[1,2]。常規(guī)CCTA的掃描視野（field of view，F(xiàn)OV）是以心臟為中心，僅能顯示掃描層面內(nèi)部分心外組織，但經(jīng)擴(kuò)大掃描視野重建可顯示掃描層面內(nèi)的全部心外組織。本研究的目的是觀察和分析CCTA圖像上意外檢出的心外病變并初步探討其臨床意義，以期能引起同道和臨床醫(yī)師的重視。

1 資料和方法

一般資料: 2011-06至2013-03期間我院臨床懷疑冠心病并行CCTA檢查的患者1 169例，排除臨床懷疑或確診的心外病變和不能滿足診斷的圖像，共1 030例患者納入研究，其中男565例，女465例，年齡為42～84歲，平均（62.6±10.3）歲。住院患者589例（65.0±9.8）歲，門診患者441例（57.0±11.4）歲。年齡＜60歲的患者481例，年齡≥60歲的患者549例。

檢查方法：使用64排雙源計算機(jī)斷層掃描儀(Somatom Definition，德國Siemens公司)行冠狀動脈成像檢查。掃描模式為前瞻性心電觸發(fā)或回顧性心電門控序列。掃描范圍：氣管隆突下1 cm至心臟膈面下2 cm。準(zhǔn)直寬度：2×32×0.6 mm，機(jī)架轉(zhuǎn)速：0.33 s /r，重建層厚0.6 mm；掃描視野=25 cm，120 kv，400 mAs。使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈行非離子型碘對比劑（碘海醇300 mg/ml，揚(yáng)子江藥業(yè)）三期注射，第一時相注射對比劑55 ml，流速5.5 ml/s；第二時相注射對比劑35 ml，流速4.0 ml/s；第三時相注射生理鹽水30 ml，流速4.0 ml/s。應(yīng)用對比劑示蹤法，在升主動脈層面選擇感興趣區(qū)（region of interest，ROI），當(dāng)ROI值達(dá)到設(shè)定的100 HU時，延遲5 s自動觸發(fā)掃描。掃描過程中，囑患者深吸氣后屏氣。所有患者心率均＜70次/分，心率≥70次/分者口服阿替洛爾25～50 mg，控制心率＜70次/分。

圖像重建與分析： 掃描完成后選擇偽影最小的最佳時相擴(kuò)大掃描視野（掃描視野=35 cm，包括掃描層面內(nèi)所有組織）重建，圖像上傳至Siemens工作站，由三名經(jīng)驗豐富的心血管影像醫(yī)師采用相應(yīng)窗寬和窗位對肺、縱隔、胸廓和上腹部等病變進(jìn)行評價，并記錄意外檢出的心外病變。根據(jù)心外病變的臨床意義進(jìn)行評分：1分 為嚴(yán)重病變，需要立即采取治療措施（如主動脈夾層、肺動脈栓塞和惡性腫瘤等）；2分 為病變有臨床及預(yù)后相關(guān)性，要求臨床重視，需要隨訪和進(jìn)一步檢查明確診斷的病變（不需要緊急處理，如胸腔積液、肺部炎癥和非鈣化結(jié)節(jié)等）；3分 為輕微病變，不需要隨訪和進(jìn)一步檢查（如肺部陳舊性病灶、肺大泡和肺氣腫等）；4分 為不相關(guān)病變（如主動脈粥樣硬化、椎體退行性變和正常變異等），不納入統(tǒng)計只需要告知患者。1分和2分為有意義病變組（n=90），包括非鈣化的肺結(jié)節(jié)、占位、肺栓塞、肺部炎性病變、升主動脈擴(kuò)張（直徑＞5 cm）、肝內(nèi)直徑＞5 cm的肝囊腫及多發(fā)肝囊腫、肝內(nèi)異常密度影等。3分為無意義病變組（n=107），包括肺大泡、肺陳舊病灶（如鈣化灶和條索瘢痕）、胸膜增厚及鈣化、肝內(nèi)直徑＜5 cm的肝囊腫等[3]。

統(tǒng)計學(xué)分析： 采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS17.0完成，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。比較兩組資料心外病變意外檢出率差異采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

1 030例患者中意外檢出心外病變197例(19.1%)，共224處，其中27例(2.6%)患者有2處心外病變，見表1。有意義病變組患者共90例(8.7%)，共106處病變；無意義病變組患者107例(10.4%)，共118處病變。住院患者心外病變檢出114/589例(19.4%)，門診患者檢出83/441例（18.8%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。年齡＜60歲的患者心外病變檢出76/481例(15.8%)，年齡≥60歲的患者心外病變檢出121/549例(22.1%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

有意義病變組90例患者隨訪79例，隨訪時間0～18個月。其中71例患者保守治療和進(jìn)一步影像檢查，8例患者接受手術(shù)治療。手術(shù)治療的8例患者中5例患者為升主動脈瘤；3例手術(shù)證實為惡性病變，其中1例患者為胃竇癌術(shù)后肺內(nèi)轉(zhuǎn)移；1例患者肺門腫物，病理證實為中—高分化肺鱗癌；1例患者右肺中葉發(fā)育不全并發(fā)右肺中葉腫物，病理證實為腺癌。圖1～6

表1 197例意外檢出心外病變（處）及隨訪

圖1～6 意外檢出心外病變的計算機(jī)斷層攝影術(shù)征象

3 討論

近年來，隨著計算機(jī)技術(shù)的飛速發(fā)展，CCTA越來越廣泛地應(yīng)用于冠心病的篩查和診斷。常規(guī)CCTA掃描范圍是氣管隆突下1 cm至心臟膈面下2 cm，相應(yīng)范圍內(nèi)所有胸部和上腹部組織器官均可顯示。因此在CCTA圖像的評價過程中，除評價心臟病變外，應(yīng)同時注意相應(yīng)掃描范圍內(nèi)的心外病變，尤其是有臨床意義的病變。有文獻(xiàn)報道，在CCTA圖像的評價過程中，意外檢出心臟以外病變約為8%～77%[4-6]，其中有臨床意義的病變?nèi)鐞盒哉嘉缓头窝椎龋s占3%～39%[7]。所以，在無臨床癥狀提示心外病變的情況下，利用CCTA圖像意外檢出心外病變，不僅提高了心外病變的早期檢出率，而且對臨床診斷、鑒別診斷和治療方案的選擇具有至關(guān)重要的作用。

常規(guī)CCTA檢查的掃描視野是以心臟為中心，因此部分心外組織不能顯示。但通過擴(kuò)大掃描視野重建的圖像即可顯示包括掃描層面內(nèi)所有胸部和上腹部組織，且無需增加額外有效輻射劑量[8，9]。有文獻(xiàn)報道[10，11]，不同的掃描視野對圖像的質(zhì)量和病變的診斷影響無顯著差異。Aglan 等[12]對心臟掃描視野 和胸部掃描視野各個部位病變檢出率進(jìn)行比較，其中肺部病變的檢出率存在顯著差異，擴(kuò)大掃描視野后病變檢出率由7%增加至22.3%。本研究在擴(kuò)大掃描視野后對1 030例患者進(jìn)行心外疾病的評價，意外檢出心外病變患者共197例，檢出率

為19.1%，其中有2處病變的患者共27例。有意義病變的患者共90例，檢出率為8.7%。Bendix等[13]對1 383例行CCTA檢查的患者采用擴(kuò)大掃描視野評價心外病變，其中意外檢出心外病變患者393例（28%），病變共481處，103例（7.3%）為有意義病變，其中9例（0.7%）有兩處以上的病變。本研究總的意外心外病變檢出率低于Bendix等的報道，但有意義病變檢出率略高于Bendix等的報道，可能是由于入選對象不同所致。

常規(guī)CCTA是以評價冠狀動脈病變?yōu)橹饕康?，采用雙期對比劑注射法，與單期對比劑注射法比較，在無需增加對比劑用量的情況下，充分顯示冠狀動脈細(xì)小末端血管，且能增加右心系統(tǒng)心肌和心腔的對比度，顯示肺動脈。本研究1 030例患者右心系統(tǒng)心肌和心腔的對比分明，肺動脈及其段、亞段動脈分支成像清楚，均符合診斷要求。共檢出肺動脈病變12例（1.2%），其中8例（0.8%）肺栓塞中1例伴發(fā)肺動脈擴(kuò)張，1例肺動脈瘤，2例肺動脈細(xì)小。賈崇富等[14]采用16排螺旋計算機(jī)斷層攝影術(shù)對臨床懷疑冠心病6 231例患者行CCTA檢查，意外檢出肺栓塞率為0.6%，略低于本研究的檢出率，其原因可能是16排螺旋計算機(jī)斷層攝影術(shù)的時間和空間分辨率低于本研究的機(jī)型所致。同時本研究也提示，對于胸疼患者，臨床醫(yī)生在考慮冠心病的同時，應(yīng)注意鑒別有無漏、誤診的臨床不典型的肺栓塞和主動脈夾層等，避免患者治療前走彎路，延誤患者診治。

一般認(rèn)為，高齡是各系統(tǒng)病變發(fā)生的重要原因之一。本組研究中年齡≥60歲的心外病變意外檢出率為22.1%，明顯高于年齡＜60歲15.8%的檢出率。Chia等[15]對1 061例患者行CCTA檢查，意外心外病變患者組的平均年齡為（62±5）歲，明顯高于無意外心外病變患者組的平均年齡（55±8）歲。本研究同時比較了住院患者和門診患者在CCTA圖像上對心外病變的檢出率，其中住院患者心外病變檢出率為19.4%，門診患者檢出率為18.8%，兩組患者心外病變檢出率無明顯差異（P＞0.05），其原因可能與相對小的樣本量有關(guān)。

本文存在一些不足：①樣本量小，且非多中心研究，仍需進(jìn)一步大樣本和多中心研究；②采用固定的管電壓和管電流行CCTA檢查，增加了患者有效輻射劑量，有待今后進(jìn)一步研究降低有效輻射劑量。

總之，CCTA對心外病變的意外檢出率為19.1%，且其中有意義病變意外檢出率8.7%。擴(kuò)大掃描視野重建的CCTA圖像可顯示掃描范圍內(nèi)所有的心外組織，且無需增加額外的輻射劑量，對心外病變的早期診斷和及時治療有重要的臨床意義。每一位影像診斷醫(yī)師都應(yīng)常規(guī)利用CCTA圖像評價是否存在心外病變。

[1] Kachelriess M, Ulzheimer S, Kalender WA. ECG-correlated imaging of the heart with sub-second multi-slice spiral CT. Medical Imaging, 2000, 9: 888-901.

[2]韓江莉, 梁瀛, 許佳文, 等. 計算機(jī)斷層攝影術(shù)冠狀動脈造影診斷冠心病和評價冠狀動脈病變的價值. 中國循環(huán)雜志, 2011, 26: 101-104.

[3] Flor N, Di Leo G, Squarza SA, et al. Malignant incidental extracardiac findings on cardiac CT: systematic review and meta-analysis. AJR Am J Roentgenol, 2013, 201: 555-564.

[4] Budoff MJ, Fischer H, Gopal A. Incidental findings with cardiac CT evaluation: should we read beyond the heart? Catheter Cardiovasc Interv, 2006, 68: 965-973.

[5] Kim JW, Kang EY, Yong HS, et al. Incidental extracardiac findings at cardiac CT angiography: comparison of prevalence and clinical significance between precontrast low-dose whole thoracic scan and postcontrast restrospective ECG-gated cardiac scan. Int J Cardiovasc Imaging, 2009, 25: 75-81.

[6] Jia CF, Li YX, Yang ZQ, et al. Prospective evaluation of unsuspected pulmonary embolism on coronary computed tomographic angiography. J Comput Assist Tomogr, 2012, 36: 187-190.

[7] Buckens CF, Verkooijen HM, Gondrie MJ, et al. Unrequested findings on cardiac computed tomography: looking beyond the heart. PLoS One, 2012, 7: e32184.

[8] Northam M, Koonce J, Ravenel JG. Pulmonary nodules detected at cardiac CT: comparison of images in limited and full fields of view. AJR Am J Roentgenol, 2008, 191: 878-881.

[9] Sohns C, Sossalla S, Vollmann D, et al. Extra cardiac findings by 64-multidetector computed tomography in patients with symptomatic atrial fibrillation prior to pulmonal vein isolation. Int J Cardiovasc Imaging, 2011, 27: 127-134.

[10] Hong C, Pilgram TK, Zhu F, et al. Coronary artery calcification: effect of size of field of view on multi-detector row CT measurements. Radiology, 2004, 233: 281-285.

[11]Wyttenbach R, Medioni N, Santini P, et al. Extracardiac findings detected by cardiac magnetic resonance imaging. Eur Radiol, 2012, 22: 1295-1302.

[12]Aglan I, Jodocy D, Hiehs S, et al. Clinical relevance and scope of accidental extracoronary findings in coronary computed tomography angiography: a cardiac versus thoracic FOV study. Eur J Radiol, 2010, 74: 166-174.

[13]Bendix K, Jensen JM, Poulsen S, et al. Coronary dual source multi detector computed tomography in patients suspected of coronary artery disease: prevalence of incidental extra-cardiac findings. Eur J Radiol, 2011，80: 109-114.

[14]賈崇富, 李艷霞, 楊志強(qiáng), 等. 冠狀動脈多層螺旋計算機(jī)斷層攝影術(shù)成像意外檢出肺栓塞分析. 中國循環(huán)雜志，2010, 25: 364-367.

[15]Chia PL, Kang G, Wansaicheong G, et al. Prevalence of non-cardiac findings in a large series of patients undergoing cardiac multi-detector computed mography scans. Int J Cardiovasc Imaging, 2009, 25: 537-543.

Analysis of Extra-cardiac Findings by Coronary Computed Tomography Angiography in Patients With Suspected Coronary Artery Disease

XU Jun-qing, LU Xiao-juan, SI Fu-yu, YU Hong, JIA Chong-fu.
Department of Radiology, Yankuang Group General Hospital, Zoucheng (273500), Shandong, China

Objective: To quantitatively study the incidental extra-cardiac fi ndings (ECFs) by coronary computed tomography angiography (CCTA) in patients with suspected coronary artery disease (CAD) in order to better recognize those lesions in clinical practice.

Extra-cardiac fi nding; Coronary artery; Tomography, X-ray computed

2013-11-28)

（編輯：漆利萍）

273500 山東省鄒城市，兗礦集團(tuán)總醫(yī)院 放射科（徐俊青、司富雨、余紅）；遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟CT檢查科（盧曉娟、賈崇富）

徐俊青 主治醫(yī)師 學(xué)士 主要從事心血管影像工作 Email：xu96r2000@126.com 通訊作者：賈崇富 Email：wzx1128@163.com

R541

A

1000-3614（2014）06-0416-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.06.006