王浩然，胡盛壽，喬樹賓，吳永健，陳玨，徐波，李立環(huán)，熊輝

冠心病研究

“一站式”復(fù)合冠狀動脈血運重建術(shù)治療SYNTAX高危多支血管病變的中期療效

王浩然，胡盛壽，喬樹賓，吳永健，陳玨，徐波，李立環(huán)，熊輝

目的：探索“一站式”復(fù)合冠狀動脈（冠脈）血運重建術(shù)治療SYNTAX高危多支血管病變患者的中期療效。

方法：2007-06至2010-12阜外心血管病醫(yī)院收治141例冠心病患者，其中男性患者125例。所有患者均為包括左前降支病變在內(nèi)的多支血管病變，均完成“一站式”復(fù)合冠脈血運重建術(shù)。依據(jù)患者造影資料計算SYNTAX評分，其中有52例患者評分≥30分納入本研究。研究終點為無主要心腦血管不良事件生存率。

結(jié)果：本組患者均順利施行“一站式”復(fù)合冠脈血運重建治療，全部行左乳內(nèi)動脈至左前降支血管移植，置入藥物洗脫支架89枚。全組無手術(shù)相關(guān)及院內(nèi)死亡。所有患者均得到隨訪，平均隨訪3年，其中3例患者出現(xiàn)支架內(nèi)狹窄，再次接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；2例患者出現(xiàn)腦血管事件。全組無心肌梗死及死亡發(fā)生。

結(jié)論：“一站式”復(fù)合冠脈血運重建術(shù)治療SYNTAX高危多支血管病變安全、有效。

冠心??；“一站式”復(fù)合冠狀動脈血運重建術(shù)；冠狀動脈旁路移植術(shù)；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

Methods: A total of 141 consecutive coronary artery disease patients with multi-vessel lesion including left anterior descending (LAD) artery stenosis were treated in our hospital from 2007-06 to 2010-12. All patients received “one-stop”hybrid coronary revascularization including 125 male genders. The SYNTAX score was calculated based on angiographic data, and 52 patients with SYNTAX score ≥30 were enrolled for investigating the no MACCE (major adverse cardio cerebral vascular events) surviving condition.

Results: All patients had successful “one-stop” hybrid coronary revascularization by vascular transplantation from left internal mammary artery (LIMA) to LAD, and 89 drug eluting stents were implanted. There were no surgery related death and no in-hospital death. All patients were followed-up for the average of 3 years, during that period, 3 patients had in-stent stenosis who received re-percutaneous coronary intervention (PCI) and 2 patients suffered from cerebral vascular events, the entire group had no myocardial infarction (MI) and no death.

Conclusion: “One-stop” hybrid coronary revascularization is feasible and safe for treating the patients with high SYNTAX score multi-vessel disease.

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:412.)

復(fù)雜冠狀動脈（冠脈）多支病變，介入治療并發(fā)癥多、再狹窄率高、遠期療效差。SYNTAX研究表明，越嚴(yán)重的冠脈病變其SYNTAX評分越高，血運重建術(shù)后主要心腦血管不良事件（MACCE）發(fā)生率也越高[1]。

隨著心臟外科微創(chuàng)技術(shù)，腔內(nèi)介入治療學(xué)和影像學(xué)的發(fā)展，“一站式”復(fù)合冠脈血運重建術(shù)應(yīng)運而生[2-5]。與以往的分期復(fù)合冠脈血運重建相比，“一站式”血運重建術(shù)不但避免了患者在導(dǎo)管室和手術(shù)室之間的轉(zhuǎn)運，而且在一次性麻醉狀態(tài)下完成微創(chuàng)冠脈旁路移植術(shù)（MIDCAB）和經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI），降低了手術(shù)風(fēng)險和圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了住院時間。初步臨床實踐證實，作為冠脈多支血管病變除了CABG、PCI之外的另一種血運重建的方式， “一站式”復(fù)合冠脈血運重建術(shù)。安全可行，顯著降低了血運重建患者心原性不良事件的發(fā)生。本文旨在觀察研究“一站式”復(fù)合冠脈血運重建術(shù)治療SYNTAX高危多支血管病變患者的中期臨床結(jié)果。

1 資料與方法

病例資料：2007-06至2010-12期間，我院應(yīng)用“一站式”復(fù)合冠脈血運重建術(shù)對141例冠脈多支血管病變患者行再血管化治療?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷為冠脈多支血管病變，造影顯示包括左前降支在內(nèi)的多支血管病變，左乳內(nèi)動脈可吻合至左前降支，非左前降支病變CABG和PCI均可完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：左乳內(nèi)動脈狹窄，前降支肌橋，非單純CABG（同期行瓣膜置換、瓣膜修復(fù)或者涉及主動脈操作），血流動力學(xué)不穩(wěn)定，嚴(yán)重充血性心力衰竭，不適合行PCI（新鮮血栓，冠脈血管直徑＜1.5 cm）。收集患者造影資料，進行SYNTAX評分計算，52例患者SYNTAX評分≥30分納入本研究。本研究獲得阜外心血管病醫(yī)院倫理委員會同意。

手術(shù)方法：手術(shù)在復(fù)合手術(shù)室內(nèi)進行。患者仰臥位，以芬太尼為基礎(chǔ)的靜脈和吸入復(fù)合全麻，氣管內(nèi)插管。經(jīng)胸骨下端小切口開胸，至胸骨第二肋間向左側(cè)橫斷胸骨胸骨切口呈倒“J”字，切口長度約10 cm，直視游離左乳內(nèi)動脈，常規(guī)的心臟不停跳完成左乳內(nèi)動脈至左前降支吻合，吻合結(jié)束后多普勒流量儀評估橋血流滿意，魚精蛋白中和后關(guān)胸。即刻經(jīng)股動脈行左側(cè)內(nèi)乳動脈選擇性造影，評估左前降支血運重建效果，如果重建滿意即經(jīng)鼻胃管給氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg，靜脈肝素化 （全血激活凝血時間＞250 s），隨后進行支架置入或球囊擴張治療。術(shù)后給予氯吡格雷75 mg/d，口服1年。術(shù)后阿司匹林劑量為300 mg/d，1個月后改為100 mg/d，終生服用。

評分計算：SYNTAX評分的計算根據(jù)Sianos等[6]的描述，計算直徑＞1.5 mm冠脈，并且每個冠脈病變狹窄＞50%均計算SYNTAX評分，相加為總SYNTAX評分。由兩位不參與課題設(shè)計及數(shù)據(jù)分析的介入醫(yī)師完成。本研究SYNTAX評分臨界值為24分和30分，即≤24分納入低評分組，24～30分納入中評分組，≥30分納入為高評分組。

研究終點和隨訪：觀察終點是無MACCE事件[包括全因死亡、心肌梗死（診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)新Q波，典型的胸痛癥狀,肌酸激酶同工酶水平升高達上限五倍以上）、腦血管意外（包括腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作和可逆性神經(jīng)系統(tǒng)缺血病變）和目標(biāo)血管再血管化（治療的靶血管或支架狹窄需再次進行再血管化治療）]生存率。隨訪工作由本院心外科隨訪組完成，通過郵件、電話或查閱醫(yī)院記錄進行隨訪。

統(tǒng)計學(xué)分析：使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件統(tǒng)計患者資料的術(shù)前和術(shù)后各項指標(biāo)。連續(xù)性資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量以數(shù)量（構(gòu)成比）表示。計量資料采用t檢驗或Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。

2 結(jié)果

患者特征：所有患者均完成SYNTAX評分的計算，評分范圍6～47分，平均為26.5分。共52例患者SYNTAX評分≥30分，納入本研究?；颊吲R床資料和冠脈造影資料見表1?；颊呔凶笄敖抵?yán)重病變，三支血管病變患者占全部入選患者的63%。選擇進行“一站式”復(fù)合冠脈血運重建術(shù)的患者均為左前降支嚴(yán)重狹窄或完全閉塞，其中20例

（38.5%）合并左主干病變，40例（76.9%）合并左回旋支病變，35例（67.3%）合并右冠脈病變。

表1 患者術(shù)前臨床和造影資料[例數(shù)（%）]

院內(nèi)治療結(jié)果：所有患者順利施行“一站式”復(fù)合冠脈血運重建治療，共行52根左乳內(nèi)動脈至左前降支搭橋。共置入藥物洗脫支架89枚；全組患者術(shù)后順利脫離呼吸機，順利拔出氣管插管；平均胸腔引流量（459±102） ml，無術(shù)后出血導(dǎo)致二次開胸病例，6例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性心房顫動，靜推胺碘酮（可達龍）治療后轉(zhuǎn)為竇性心律，無院內(nèi)心肌梗死和腦血管事件發(fā)生，無院內(nèi)再血管化事件，全組無手術(shù)相關(guān)死亡及院內(nèi)死亡。

隨訪結(jié)果：52例患者均得到隨訪，平均隨訪3年。3例出現(xiàn)再血管化事件，為術(shù)后支架再狹窄，均再次行PCI。2例出現(xiàn)腦血管事件，1例為腦梗死，溶栓治療后痊愈，另1例患者為短暫性腦缺血發(fā)作。

3 討論

SYNTAX評分是為了SYNTAX實驗而建立的，能夠評價冠脈病變的解剖特征，反映冠脈病變的復(fù)雜程度[1,6]。冠脈病變越復(fù)雜，SYNTAX評分越高，預(yù)示著冠脈血運重建術(shù)后效果越差。SYNTAX高危險患者的冠脈鈣化、成角、迂曲病變多，分叉病變、完全閉塞病變多。對于這部分患者，PCI操作難度大，風(fēng)險高，雖然成功，但遠期支架再狹窄率也較高。

Angelini等[2]在1996年首先報道了采用復(fù)合技術(shù)治療冠脈多支血管病變，該技術(shù)融合了外科手術(shù)再血管化和介入治療再血管化的優(yōu)勢，通過MIDCAB完成左乳內(nèi)動脈-左前降支吻合，非左前降支病變通過PCI治療支架支架治療，聯(lián)合兩種微創(chuàng)再血管化技術(shù)減輕手術(shù)創(chuàng)傷，降低圍術(shù)期風(fēng)險，提高臨床效果，不但可以實現(xiàn)冠脈完全再血管化，而且可減少圍術(shù)期創(chuàng)傷和并發(fā)癥發(fā)生率或死亡率，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，為冠脈多支血管病變患者提供了一種新選擇。

復(fù)合冠脈血運重建術(shù)均包含兩個不同階段，其差別為間隔時間的長短和手術(shù)地點是否變化。分期冠脈血運重建術(shù)定義為外科手術(shù)和內(nèi)科介入治療在兩個不同的手術(shù)室進行，而且間隔的時間為幾小時，幾天甚至是幾個星期[3,7]；而“一站式”復(fù)合冠脈血運重建技術(shù)指外科手術(shù)和內(nèi)科介入治療在同一個手術(shù)室內(nèi)進行，間隔時間短，只有數(shù)分鐘。因此，“一站式”復(fù)合冠脈血運重建技術(shù)更合理，費用更低，患者更安全。而且應(yīng)用“一站式”復(fù)合冠脈血運重建技術(shù)避免了PCI一次性處理多支血管的風(fēng)險。如延長手術(shù)時間，增加對比劑和放射線用量。我們研究發(fā)現(xiàn)“一站式”復(fù)合冠脈血運重建技術(shù)治療SYNTAX高?；颊呷〉昧肆己玫闹衅谂R床效果。經(jīng)過平均3年的隨訪，只出現(xiàn)2例腦血管事件，未出現(xiàn)死亡和心肌梗死病例，表明“一站式”復(fù)合冠脈血運重建技術(shù)治療冠脈高風(fēng)險患者是安全可靠的。

“一站式”復(fù)合冠脈血運重建技術(shù)使用乳內(nèi)動脈，而且左乳內(nèi)動脈有良好的長期通暢率，吻合至左前降支的10年的通暢率大于95%[8-12]，并作為搭橋治療預(yù)后的獨立風(fēng)險因子對患者生存質(zhì)量及生存年限有顯著影響[13]。有研究表明，對于非左前降支病變應(yīng)用藥物洗脫支架治療，支架長期通暢率有可能優(yōu)于大隱靜脈[14-16]，“一站式”復(fù)合冠脈血運重建技術(shù)正是組合了這兩種通暢率最高的方法治療冠脈多支血管病變。左前降支在SYNTAX評分中占有較大比重，評分越高通常預(yù)示著左前降支的病變越重，多為嚴(yán)重彌漫性病變、嚴(yán)重狹窄、鈣化甚至閉塞或累及左主干[1,7]。而且先進行左乳內(nèi)動脈-左前降支的吻合，可以使介入醫(yī)生在有左前降支血運保護的情況下對左主干病變進行治療，降低手術(shù)操作風(fēng)險。SYNATX實驗中，單純PCI治療冠脈多支血管病變1年的再血管化率為15%，3年的再血管化率為23%[1]，而本組患者，在平均3年隨訪期間只有3例（5.8%）患者再次進行冠脈血運重建，遠低于單純PCI對SYNTAX高?；颊叩脑傺芑剩僖淮巫C

明了“一站式”冠脈血運重建技術(shù)的有效性。

“一站式”冠脈血運重建技術(shù)的執(zhí)行需要心內(nèi)科和心外科醫(yī)生團隊合作，術(shù)前共同判斷患者病情和造影資料，選擇合適的手術(shù)適應(yīng)證。這種團隊合作的成果能為患者制定個體化的治療發(fā)案，減少因術(shù)前單個醫(yī)療小組制定手術(shù)計劃的不完善而增加術(shù)后并發(fā)癥的機率。

本研究的設(shè)計是回顧性研究，而非隨機對照研究，因此有其固有的局限性。而且，本研究是一項單中心研究，小樣本量以及較少的MACCE發(fā)生率對結(jié)果同樣會產(chǎn)生影響。而進一步驗證“一站式”冠脈血運重建技術(shù)的臨床效果，需要更多的經(jīng)驗積累和大型前瞻性臨床試驗探索。

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Midterm Outcomes of “One-stop” Hybrid Coronary Revascularization for Treating the Patients With High SYNTAX Score Multi-vessel Disease

WANG Hao-ran, HU Sheng-shou, QIAO Shu-bin, WU Yong-jian, CHEN Jue, XU Bo, LI Li-huan, XIONG Hui.
Department of Cardiovascular Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To evaluate the midterm outcomes of “one-stop” hybrid coronary revascularization for treating the patients with high SYNTAX score multi-vessel disease.

Coronary artery disease; “One-stop” hybrid coronary revascularization; Coronary artery bypass grafting; Percutaneous coronary intervention

2014-02-07）

（助理編輯：許菁）

100037 北京市， 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 心血管外科（王浩然、胡盛壽、熊輝），冠心病中心（喬樹賓、吳永健、陳玨、徐波），麻醉科（李立環(huán)）

王浩然 主治醫(yī)師 博士 主要從事冠心病外科研究 Email：whrfox@hotmail.com 通訊作者：熊輝 Email：dr.xionghui@gmail.com

R54

A

1000-3614（2014）06-0412-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.06.005