中國國家膽固醇教育計劃專家組

指南和共識

《2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議》十大要點

中國國家膽固醇教育計劃專家組

血脂異常的治療成為2013年下半年心血管醫(yī)學界最引人關注的熱門話題。繼先前發(fā)布的歐洲心臟病學學會和歐洲動脈粥樣硬化學會指南之后，2013年7月和12月分別公布了國際動脈粥樣硬化學會(IAS)的建議和美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心臟病學學會(ACC)的指南。AHA/ACC 2013年底發(fā)表了成人降膽固醇治療指南。雖然該指南針對美國患者而制定，但仍可能對我國現(xiàn)行的降脂治療理念產(chǎn)生一定影響。如何評價該指南、并在我國積極合理的開展血脂異常和動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）的防治工作 ，是一個亟待解決的問題。為規(guī)范我國的血脂異常臨床防治實踐，中國國家膽固醇教育計劃（CCEP）委員會組織專家制定了2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議，旨在針對當前血脂異常防治方面的一些關鍵問題進行闡述，為我國臨床醫(yī)生提供科學合理的指導建議。其要點如下：

1 生活方式干預是動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預防的基石

生活方式治療應包括以下內容：①控制飲食膽固醇攝入 ；②增加體力運動 ；③維持理想體重 ；④控制吸煙等其他心血管危險因素。

2 低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是致動脈粥樣硬化形成的關鍵，LDL-C是最主要的調脂治療的靶點

大量隨機臨床研究證實，降低LDL-C可顯著降低ASCVD事件風險。在降脂治療中，應將LDL-C作為主要干預靶點。非高密度脂蛋白膽固醇（非HDL-C）可作為LDL-C的替代指標。若甘油三酯（TG）嚴重升高（≥5.6 mmol/L）時，為降低急性胰腺炎風險，可首選貝特類或煙酸類藥物治療。因為缺乏臨床終點獲益證據(jù)，目前不建議應用他汀之外藥物升高HDL-C。

3 他汀類藥物是干預血脂異常的主要藥物

目前我國臨床常用的調脂藥物主要包括他汀類、貝特類、煙酸類以及膽固醇吸收抑制劑等。在上述各類藥物中，他汀類藥物具有最充分的臨床研究證據(jù)，是被臨床研究證實可以顯著改善患者預后的調脂藥物。隨機臨床研究雖證實貝特類與煙酸類藥物可降低TG并升高HDL-C，卻未能顯著減少受試者主要心血管終點事件與全因死亡率。因此，不推薦首選這兩類藥物用于血脂異常藥物干預，除非患者TG嚴重升高或患者不能耐受他汀類藥物治療。當患者經(jīng)過強化生活方式干預以及他汀類藥物充分治療后TG仍不達標時，可考慮在他汀類藥物治療基礎上加用非諾貝特或煙酸緩釋劑。

4 根據(jù)患者具體情況確定個體化的他汀類藥物用藥劑量

用藥使LDL-C和（或）非HDL-C達標，需考慮藥物的安全性、國人對藥物的耐受性和治療費用。與歐美人群相比，我國人群平均膽固醇水平較低。經(jīng)過中等強度（LDL-C平均降低30%～50%）甚至低強度（可使LDL-C平均降低＜30%）的他汀類藥物治療，大多數(shù)人的LDL-C可以達標。此外，國人對高強度他汀類藥物治療的耐受性較白種人差，2013年ACC/ AHA降膽固醇治療新指南所提出的高強度他汀治療策略不適用于我國，治療費用顯著高于歐美國家。

5 不能耐受常規(guī)劑量他汀類藥物可采用替代措施

①更換另一種藥代動力學特征不同的他汀類藥物；②減少他汀類藥物劑量或改為隔日一次用藥；③換用其他種類藥物（如依折麥布）替代；④單獨或聯(lián)合使用貝特類或煙酸緩釋劑；⑤進一步強化生活方式治療；⑥若患者需要使用但不能耐受大劑量他汀類藥物治療，可用中小劑量他汀類藥物聯(lián)合依折麥布。

6 根據(jù)心血管整體風險水平制定降膽固目標值是合理的

新近頒布的2013年ACC/AHA降膽固醇治療

指南放棄了降膽固醇治療目標值，而是根據(jù)患者心血管危險水平建議應用不同劑量與強度的他汀類藥物治療。然而，設定降膽固醇治療目標值并以此為導向進行藥物治療是廣大臨床醫(yī)生所熟悉且廣泛應用的治療模式，且并無證據(jù)表明取消目標值具有優(yōu)勢?；诂F(xiàn)有流行病學和臨床研究，根據(jù)患者整體心血管風險水平確定適宜的降膽固醇目標值是合理的。明確治療目標值，有助于臨床醫(yī)生根據(jù)患者基線膽固醇水平選擇適宜的藥物種類與劑量，保證治療有效性的同時最大程度降低治療相關的不良反應風險與治療費用。CCEP專家委員會建議不同基線特征患者的降膽固醇目標值如表1所示。

表1 降膽固醇治療的目標值

7 他汀類藥物適用于所有無禁忌證的動脈粥樣硬化性心血管疾病患者

二級預防的目標人群是已經(jīng)患有ASCVD的患者，合理應用他汀類藥物治療可顯著改善ASCVD的臨床預后，故他汀類藥物適用于所有無禁忌證的ASCVD患者，并堅持長期用藥治療。由于臨床獲益證據(jù)不足，其他種類的調脂藥物（如貝特類、煙酸類、膽固醇吸收抑制劑等）不作為首選藥物治療，除非患者存在前文所述的特殊情況?；诂F(xiàn)有研究結論，在我國成人血脂異常防治指南的基本框架內，在充分考慮到患者獲益/風險比以及藥品價格的因素前提下，CCEP專家委員會建議應用他汀類藥物將ASCVD患者的LDL-C控制于＜1.8 mmol/L（非HDL-C＜2.6 mmol/L）。若經(jīng)他汀類藥物治療后患者LDL-C不能達到此目標值（表1），可將基線LDL-C水平降低50%作為替代目標。對于我國指南中所界定的極高?；颊撸醇毙怨跔顒用}綜合征或ASCVD合并糖尿病）以及冠狀動脈介入治療圍手術期患者, 均應與其他類型冠心病患者一樣對待，采取相同的強化降脂策略。若患者不能耐受中等強度他汀類藥物治療，可以采取前文所述的替代方法。

8 我國人群使用大劑量他汀的耐受性和安全性差

流行病學研究與現(xiàn)有臨床試驗顯示，由于遺傳學背景的差異，我國人群對于大劑量、高強度他汀類藥物治療的耐受性和安全性較差，發(fā)生肝毒性、肌肉毒性的風險明顯高于歐美國家患者，并且中等強度他汀類藥物治療可使大多數(shù)患者LDL-C達標，因此不推薦我國患者常規(guī)選擇大劑量高強度他汀類藥物治療。PROVE IT研究與HPS2-THRIVE研究均證實我國多數(shù)患者不適用于大劑量強化他汀治療。2013年ACC/AHA降膽固醇治療指南建議所有確診ASCVD的患者應用高強度他汀治療，并且放棄膽固醇治療目標，這一建議缺乏充分依據(jù)，更不適用于我國的醫(yī)療實踐。

9 有他汀類藥物治療適應證的人群，長期治療大于獲益

對于具備他汀類藥物治療適應證的患者應及時啟動治療，并根據(jù)具體情況確定適宜的治療強度。只要合理用藥，他汀類藥物具有良好的安全性和耐受性，其肌肉與肝臟不良反應以及對血糖的不良影響發(fā)生率很低，長期治療的獲益遠大于不良反應風險。

10 采取適合于我國具體情況的血脂異常防治策略

對于ASCVD患者及其高危人群，應強調非藥物治療與藥物治療并重，綜合防控各種心血管危險因素。血脂異常防治策略的確定需結合我國人群的ASCVD平均風險水平、遺傳學背景與疾病的流行病學特征。我國整體人群的ASCVD風險水平和平均膽固醇水平低于歐美國家居民，且我國患者對于大劑量他汀類藥物治療的耐受性較差，因此中等強度他汀類藥物治療適合于我國多數(shù)血脂異?；颊叩囊患夘A防和二級預防。2013年ACC/AHA降膽固醇治療新指南中所提倡的為多數(shù)患者應用大劑量、高強度他汀類藥物治療的策略不適用于我國ASCVD的防治。

專家委員會主席：胡大一

起草專家：郭藝芳

專家委員會成員：（按字母順序排序）

陳 紅 范維琥 郭曉惠 郭藝芳 何 青 胡大一 華 琦 紀立農(nóng)

荊志成 李虹偉 李建軍 李為民 李 勇 劉 冰 劉梅林 陸宗良

孟曉萍 潘長玉 史旭波 孫藝紅 田 慧 萬 征 吳平生 吳學思

謝良地 鄢盛愷 楊新春 葉 平 趙 冬 趙水平 朱 寧

2014-06-10)

（編輯：汪碧蓉）

胡大一 Email: dayi.hu@medmail.com.cn

R541

C

1000-3614(2014）06-0410-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.06.004