周麗紅

全身多處骨折多由于強大外力所致，內出血多，常合并重要臟器損傷，患者病情變化快，而合并妊娠更是較少見。無論何種治療方法對孕婦和胎兒都有一定程度的影響。這需要我們密切注意病情的變化，深入認識妊娠的生理、病理及骨折對孕婦的影響，并做好相應的處理。待病情平穩(wěn)后實施骨折內固定術，促進骨折愈合。我科于2012 年8 月收治1例全身11處骨折并妊娠22+周休克的患者，經(jīng)分秒必爭、全面、細致、周到的積極救護，患者痊愈出院，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者女性，24歲，漢族。于2012年8月29日因車禍致頭面部流血、雙上肢、雙髖部、雙大腿畸形、腫脹伴活動障礙4h 入院。入院查體：患者呈急性病容伴嗜睡，雙側瞳孔對光反射遲鈍。心電監(jiān)護示：心率搏動在170～180次/分，律齊；血氧飽和度在75%～85%之間，血壓未測出。腹部膨隆，臍下4橫指可觸及胎體，全腹壓痛明顯。腹部B超示：孕22+周單活胎，未見胎動，胎心搏動細弱，90 次/分；實驗室檢查示：紅細胞2.7×109/L，血紅蛋白60g/L；X 線檢查示：左胸肋骨多發(fā)性骨折伴創(chuàng)傷性濕肺并胸腔積液、左肱骨外髁骨折、左尺骨鷹嘴骨折、右尺骨鷹嘴骨折、雙髖臼骨折、右恥骨骨折、雙坐骨上下支骨折、左股骨骨折，右股骨中、上段骨折。入院診斷：（1）全身多處骨折；（2）創(chuàng)傷性休克；（3）中期妊娠。入院后立即行抗休克治療。20min后請婦產(chǎn)科急會診，產(chǎn)科陰超示：孕22+周，胎死宮內?；颊卟∏槠椒€(wěn)后于第二日行羊膜腔注藥中期引產(chǎn)術。全身多處骨折分3 次擇期行骨折內固定術。術后經(jīng)過全體醫(yī)護人員的精心護理，患者住院6個月痊愈出院。

2 觀察與護理

2.1 急性休克期護理

2.1.1 迅速建立靜脈通道，快速補充血容量［1］：一般建立2條以上靜脈通道，1條及時輸注各種搶救藥品，如腎上腺素、多巴胺、間羥胺等血管活性藥物；另外2條快速補充血容量，給予右旋糖酐或代血漿等膠體液，以疏通微循環(huán)，抗休克。在進行搶救時為了盡快恢復患者的有效循環(huán)血量，應對其進行大量快速輸血、輸液的搶救［2］。要注意監(jiān)測中心靜脈壓，防止發(fā)生心力衰竭和肺水腫。

2.1.2 病情觀察 患者病情復雜又處于休克狀態(tài)，護士15～30min測血壓、脈搏、呼吸1次，還要密切觀察患者的意識、瞳孔、面色、血氧飽和度變化，觀察有無腹痛、宮縮及陰道流血，并做好相應記錄。記錄患者的24h出入液量、每小時尿量及患肢肢端的血運、感覺、運動情況。發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生及時采取相應的救治對策。

2.1.3 體位護理 由于患者病情危急，病情發(fā)展迅速，將其安置于監(jiān)護室。將患者置于休克體位，使頭和軀干抬高約20～30°、下肢抬高約15～20°，防止膈肌和腹腔臟器向上移位導致患者心肺功能受影響，也可以增加患者回心血量并改善腦血流，以有助于醫(yī)護人員對患者的下一步搶救和治療［3］。

2.1.4 保持呼吸道順暢 迅速清除口鼻腔血塊或分泌物，使患者頭偏向一側，以保持患者呼吸道通暢。給予氧療，氧濃度40%～50%,流量4～6L/分，必要時可行氣管插管或氣管切開，應用呼吸機輔助呼吸，以保證呼吸道通暢［4］。在給氧的過程中要隨時進行血氣分析，以判斷氧療是否有效，以保證對患者進行的搶救和治療有效。

2.1.5 完善搶救病歷 由于搶救工作是爭分奪秒的，在搶救過程中往往只能在向醫(yī)生匯報的同時簡單的記錄搶救過程中的搶救措施及搶救用藥。因此應在搶救結束后6小時內完善搶救記錄，避免產(chǎn)生不必要的糾紛。

2.2 專科護理

2.2.1 積極排除致休克因素 患者休克是由于外傷致失血量過多而降低血容量引起的，除此以外還與創(chuàng)傷引起的疼痛及出血有關。因此要對患者采取有效的止痛措施，減輕疼痛感。對于體表創(chuàng)面出血部位用紗布加壓包扎止血；肋骨骨折用胸帶固定，骨盆骨折用骨盆兜帶固定，雙上肢用外固定支具固定，雙下肢采用皮牽引，以防不小心的運動引起骨折端移位、疼痛及繼發(fā)性出血?？刂瞥鲅半[性出血為后續(xù)治療創(chuàng)造有利條件。

2.2.2 用藥護理 在休克過程中患者會發(fā)生不同程度的酸中毒，應根據(jù)患者病情給予適當?shù)膲A性藥物糾正，如5%碳酸氫鈉?；颊咴谘a充血量及糾正酸中毒的同時也使用多巴胺等血管活性藥物來提升血壓，我們要嚴密觀察血壓變化，根據(jù)血壓情況隨時調整泵藥速度，在血壓平穩(wěn)后采用逐漸減少藥物使用濃度的方法來撤除藥物，防止因突然停藥而出現(xiàn)不良反應。同時還應隨時檢查多巴胺等活性藥物輸注部位有無液體外滲，防止造成肢體組織壞死。

2.2.3 牽引護理 在患者行牽引的骨突起部位墊棉墊，定時查看牽引處皮膚，防止磨破皮膚。告知家屬牽引時要注意：（1）防止被褥、衣服等重物壓于足背，保持踝關節(jié)至90°，每天主動屈伸踝關節(jié)，預防足下垂；（2）患肢與牽引繩保持在同一直線，牽引繩上不可放重物，以保持有效牽引；（3）牽引重量不可隨意增減，以免影響牽引效果。

2.3 合并臟器損傷的觀察與護理

2.3.1 休克 密切觀察患者意識、生命體征、皮膚粘膜及尿量，注意血壓變化。減少搬動患者，以免出血加重。觀察上下肢感覺活動情況，看有無神經(jīng)損傷癥狀。

2.3.2 膀胱及尿道損傷 如尿道口有流血，導尿管難插入膀胱內提示有后尿道損傷的可能?；颊吡糁媚蚬芎笠訌娒谀蛳蹈腥镜念A防。尿道口用0.1%～0.2%新潔爾滅棉球消毒2次/d，病情許可時囑患者多飲水。

2.3.3 腹腔內臟損傷 注意傾聽患者主訴，是否有腹脹、腹痛等腹膜刺激癥狀。如腹痛不緩解，B 超復查提示腹腔積液量增加，叩診出現(xiàn)移動性濁音，腹腔穿刺抽出不凝血，應立即剖腹探查。

2.4 引產(chǎn)護理

2.4.1 術前護理 評估患者全身身心情況，詳細告知手術過程及可能出現(xiàn)的情況，取得患者及家屬的積極配合。每天測體溫2次，預防感染的發(fā)生。

2.4.2 術中護理 密切觀察患者生命體征，識別有無發(fā)生呼吸困難及發(fā)紺等羊水栓塞癥狀。觀察并記錄子宮收縮強度、時間、間歇時間及陰道出血情況，及時檢查宮口擴張程度。

2.4.3 術后護理 密切觀察體溫變化，因注射利凡諾后偶有體溫升高，但不超過38℃，超過立即報告醫(yī)生。觀察子宮收縮、陰道流血及腹痛情況，出現(xiàn)子宮收縮乏力或陰道出血多立即通知醫(yī)生。并肌注縮宮素。術后遵醫(yī)囑靜滴抗生素預防感染，告知患者使用清潔衛(wèi)生護墊，保持會陰部清潔、干燥。

2.4.4 心理護理 患者因意外致傷，懷孕伴休克，病情復雜且重，我們根據(jù)患者家屬的心理狀態(tài)給予耐心的講解，取得家屬的理解與配合，同時也說明治療過程中可能遇見的危險情況及預料結果，讓家屬有充分的心理準備及接受能力。同時對患者也要加強心理護理。在患者分娩的過程中護士要守護在床旁，理解患者的心理狀態(tài)并給予安慰與鼓勵，消除患者緊張恐懼心理，以增強患者求生欲望和戰(zhàn)勝疾病的信心。

3 小 結

該患者經(jīng)過6 個月的治療及護理全身情況恢復良好，達到了預期效果。在住院期間未發(fā)生任何并發(fā)癥。全身多處骨折合并妊娠伴休克的患者臨床較少見，但其病情嚴重而變化快，通過對此例患者的護理我們認識到：（1）在搶救時要熟練掌握各項操作技能及搶救措施；（2）保持呼吸道通暢和靜脈通道通暢，維持有效循環(huán)血量；（3）密切觀察病情變化，把握正確的搶救及治療時機;（4）對這種創(chuàng)傷較重的患者護理人員除了要有扎實的專業(yè)知識和豐富的臨床經(jīng)驗外還應有強烈的責任心和愛心，這樣才能為患者減輕痛苦，達到治療要求，最大程度的挽救患者生命，提高其生活質量。

［1］丁淑華,孫玉鶴,冉中秋.創(chuàng)傷性休克的急救與護理［J］.基層醫(yī)學論壇,2010,14（2）:317.

［2］牟靈英,冀玲,歷德鳳,等.創(chuàng)傷性失血性休克急救中相關問題調查分析［J］.山東醫(yī)藥,2004,44（8）：52-53.

［3］何秀鳳.創(chuàng)傷性休克患者的急救護理［J］.護理研究,2006,20（6B）：1518-1520.

［4］鄒抒辰.創(chuàng)傷性休克的急救護理體會［J］.中國美容醫(yī)學,2010,19（2）：310.