熊春波，柏 鑫，葉元林

急性膽囊炎是一種常見的消化系統(tǒng)疾病，由于膽囊局部的炎性反應(yīng)，以及膽囊頸部結(jié)石嵌頓等因素，導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清，增加了腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)難度，因此有些學(xué)者曾經(jīng)將急性膽囊炎作為腹腔鏡手術(shù)的禁忌癥［1］。經(jīng)過十多年的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡設(shè)備的完善和手術(shù)操作技術(shù)的提高，腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已廣泛用于治療急性膽囊炎。正確把握手術(shù)適應(yīng)癥，合理處理膽囊三角是關(guān)鍵，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹可減少并發(fā)癥的發(fā)生。我院于2008 年9月～2013 年9 月采用LC 治療急性膽囊炎患者90例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組90例急性膽囊炎患者，男32例，女58例，年齡19～78 歲，平均45 歲。90例患者均有右上腹疼痛，右上腹膽囊區(qū)域有壓痛；48例患者有腹肌緊張及反跳痛，Murphy征陽性；76例患者白細(xì)胞增高（12～18）×109/L，32例患者血清淀粉酶稍有升高；90例患者B超檢查可見膽囊增大，囊壁增厚（＞4mm），12例膽囊出現(xiàn)“雙邊征”，85例患者合并膽囊結(jié)石，其中頸部結(jié)石嵌頓12例。肝功能檢查均無明顯阻塞性肝功能損害的表現(xiàn)，術(shù)前均排除急性胰腺炎、膽總管結(jié)石。

1.2 處理方法 術(shù)前0.5h 給予抗生素，采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)建立人工氣腹，患者頭側(cè)抬高10～20°,身體右側(cè)抬高15°，壓力10～12mmHg。首先探查腹腔，全面了解腹腔臟器有無需要處理的病變；若無則繼續(xù)手術(shù)操作，先分離膽囊周圍粘連，力求辨認(rèn)出“三管一壺腹”，根據(jù)術(shù)中情況采用順行或逆行或順逆結(jié)合來游離膽囊［2］，如果膽囊腫大或夾持不住膽囊影響操作時(shí)，可以先予以膽囊減壓，以能充分夾持膽囊便于手術(shù)操作為度。上提哈氏袋，從哈氏袋的腹側(cè)和背側(cè)開始解剖，采用鈍性和/或銳性游離的方法解剖，尋找膽囊頸和膽囊管交接部。游離出膽囊頸管和膽囊動(dòng)脈后用鈦夾夾閉，遠(yuǎn)端剪斷。如果膽囊管結(jié)石嵌頓處距膽總管超過3～4mm，則在結(jié)石的近端膽總管側(cè)鉗夾并于鉗夾處的膽囊側(cè)緊貼結(jié)石切斷膽囊管；若膽囊管結(jié)石嵌頓于膽囊管距膽總管小于3～4mm，那么于結(jié)石最大徑處橫向剪開，必要時(shí)向遠(yuǎn)端縱向剪開并擠出結(jié)石，再于橫向切口的膽總管側(cè)鉗夾切斷膽囊管。然后逐漸采用電凝鉤等來分離膽囊床，鈍性和/或銳性結(jié)合來進(jìn)行分離，用電凝棒電凝膽囊床，減少滲血，膽囊床徹底止血后吸凈積血，積液。必要時(shí)Winslow 孔處放置腹腔引流管。如果經(jīng)過仔細(xì)解剖仍不能清晰辨認(rèn)或腔鏡切除有困難時(shí)，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹。

2 結(jié)果

90例腹腔鏡膽囊切除術(shù)，順利完成84例，平均手術(shù)時(shí)間0.5～1.5h；6例中轉(zhuǎn)開腹。腹腔鏡膽囊切除術(shù)84例患者住院5～6d，中轉(zhuǎn)開腹的6例患者住院7～9d。5例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，4例出現(xiàn)右肩部疼痛，1例出現(xiàn)劍突下切口感染，均治愈出院。

3 討論

3.1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 膽囊管梗阻是急性膽囊炎發(fā)病的病理基礎(chǔ)。解除膽囊管的梗阻后，膽囊的急性炎癥會(huì)迅速緩解；膽囊管梗阻若不能解除，膽囊腔的壓力會(huì)逐漸升高，達(dá)到一定的壓力后，膽囊壁出現(xiàn)微循環(huán)障礙，很快表現(xiàn)出單純性膽囊炎和化膿性膽囊炎，進(jìn)一步加重進(jìn)展為壞疽性和穿孔性膽囊炎，并導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。如果同時(shí)合并細(xì)菌感染，此病理變化更為迅速。所以，對(duì)于急性結(jié)石性膽囊炎和急性非結(jié)石性膽囊炎，治療原則是盡早手術(shù)解除膽囊管梗阻。傳統(tǒng)觀點(diǎn)：急性膽囊炎發(fā)病超過72h，膽囊壁充血、水腫、周圍粘連，解剖層次不清，手術(shù)難度極大，引起醫(yī)源性損傷的概率急劇增大，應(yīng)予以保守治療或行開腹手術(shù)治療。Low等［3］評(píng)估急性膽囊炎患者在72h內(nèi)和72h 后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)并沒有增加手術(shù)的難度及延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間。急性膽囊炎在病程的早期受炎癥反應(yīng)的刺激，大量的炎性細(xì)胞和纖維漿液滲出，形成纖維蛋白性粘連。疾病早期雖有水腫，但是粘連比較疏松，采用順行或逆行或順逆結(jié)合以及鈍性和/或銳性結(jié)合游離的方法，手術(shù)操作相對(duì)比較容易。但是在疾病的后期，隨著炎癥反應(yīng)的加重，易形成纖維性粘連甚至瘢痕組織，特別是膽囊三角，其解剖結(jié)構(gòu)混亂不清，此時(shí)手術(shù)，很容易造成醫(yī)源性損傷，加重膽囊切除術(shù)的難度［4］。另外，膽囊炎反復(fù)發(fā)作，引起纖維性粘連加重，經(jīng)反復(fù)多次保守治療后，膽囊壁纖維組織增生、瘢痕化，膽囊失去了原有的形狀，膽囊三角區(qū)域致密粘連，LC 術(shù)時(shí)常需中轉(zhuǎn)開腹。所以我們認(rèn)為手術(shù)隨發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng)，會(huì)引起手術(shù)難度的加大；急性膽囊炎發(fā)病時(shí)間雖已超過72h也應(yīng)盡早手術(shù)治療。

3.2 術(shù)前綜合評(píng)估手術(shù)難度 Lim［5］、陳秀華等［6］通過研究表明：病程長(zhǎng)，血象升高明顯，肝功能破壞，彩超檢查提示膽囊容積增大，膽囊壁增厚（尤其是出現(xiàn)“雙邊征”），膽囊頸結(jié)石嵌頓、膽囊壁血流信號(hào)豐富和膽囊粘連的患者，LC難度明顯增加，這與我們的研究相符。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估能夠減少中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率。

3.3 手術(shù)操作要點(diǎn)（1）充分暴露膽囊，松解粘連，松解粘連應(yīng)緊貼膽囊，寧傷膽勿傷肝，寧傷膽勿傷管。（2）盡量充分顯露Calot 三角。（3）正確牽引Hartmann 袋，能清楚辨認(rèn)出膽囊管匯入膽總管。（4）從Hartmann 袋膽囊頸的外后側(cè)開始分離，所有的分離均緊貼膽囊壁直至解剖關(guān)系完全清楚，膽囊動(dòng)脈旁淋巴結(jié)作為解剖標(biāo)志。（5）如膽囊三角解剖結(jié)構(gòu)一時(shí)難以辨清時(shí)，應(yīng)避免盲目解剖，可采用順逆結(jié)合方法。（6）膽囊張力較大時(shí)，需膽囊穿刺減壓，減壓應(yīng)以可以抓持膽囊為度，以免因張力完全消失導(dǎo)致難以分離漿膜下間隙，不能辨清膽囊與膽囊管關(guān)系。（7）剪斷已夾閉了的膽囊管及膽囊動(dòng)脈時(shí)要緊靠膽囊壁，而不使用電凝和電刀切斷。（8）牽拉膽囊時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)十二指腸也隨之上提，則應(yīng)高度懷疑膽總管也被牽拉上移。（9）有中轉(zhuǎn)開腹指征時(shí)應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。

3.4 LC 術(shù)中腹腔引流管的放置 急性膽囊炎行LC手術(shù)結(jié)束前，一般于Winslow 孔處放置腹腔引流管，避免肝下間隙積液，并且能夠通過腹腔引流管來仔細(xì)觀察引流液的質(zhì)和量，便于及時(shí)有效的處置，腹腔引流管一般于術(shù)后48h拔除。

3.5 中轉(zhuǎn)開腹指征 我們認(rèn)為出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮即刻中轉(zhuǎn)開腹：（1）膽道因素：膽囊三角粘連致密，無法正確辨認(rèn)和解剖膽囊三角；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管明顯增粗，不能排除膽總管結(jié)石梗阻；無法確認(rèn)的膽道變異；發(fā)現(xiàn)或可疑腫瘤或者其他疾病需要手術(shù)及時(shí)處理時(shí)需立刻中轉(zhuǎn)開腹繼續(xù)手術(shù)。（2）技術(shù)操作因素：腹部穿刺置Trocar時(shí)損傷腹腔內(nèi)血管或臟器；手術(shù)中難以控制的出血，臟器損傷；術(shù)中出現(xiàn)膽管損傷；手術(shù)結(jié)束前疑有不明原因的滲液、膽汁或胃腸液存在；術(shù)者或助手技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)。（3）機(jī)械因素：手術(shù)中出現(xiàn)器械故障而又無備用設(shè)備時(shí)，只能中轉(zhuǎn)手術(shù)。

近些年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用于治療急性膽囊炎越來越普遍，其手術(shù)成功率逐漸提高，而中轉(zhuǎn)開腹率逐年下降。臨床實(shí)踐表明，急性膽囊炎發(fā)病72 h內(nèi)，可行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；超過72h后，由于周圍組織粘連較重，解剖層次不清，使手術(shù)難度增加。我們認(rèn)為：急性膽囊炎行LC 術(shù)是安全可行的手術(shù)治療方法。做到嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)、做好術(shù)前綜合評(píng)估手術(shù)難度、熟練掌握手術(shù)操作要點(diǎn)、明確中轉(zhuǎn)開腹指征，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用，尤其在基層醫(yī)院應(yīng)得到推廣。

［1］劉曉輝，謝開斌，李佳良，等.68例急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)體會(huì)［J］.肝膽胰外科雜志，2008,20（4）：295-296.

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