蘇 軍，王艷飛

腰椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂綜合征是臨床常見的導(dǎo)致腰腿痛的主要原因，臨床可見于青壯年及老年，男女皆可發(fā)病，由于其與單純腰椎間盤突出癥的發(fā)病皆以腰腿疼痛為主要表現(xiàn)，既可單獨發(fā)病又可同時發(fā)病，所以臨床極易混淆。如果不通過認(rèn)真的體格檢查，及易誤診，給患者的治療帶來一定難度。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)部分患者由于反復(fù)腰痛伴一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木而門診以“腰椎間盤突出癥”收治入院，予常規(guī)腰椎間盤突出癥推拿手法治療無明顯緩解，通過進(jìn)一步檢查診斷為：“腰椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂綜合征”，并予對癥推拿手法治療后迅速緩解。筆者從2009～2011年收治的396例腰椎間盤突出癥患者中發(fā)現(xiàn)有30例合并有骶髂關(guān)節(jié)紊亂綜合征，采用傳統(tǒng)推拿手法治療取得了肯定療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例患者中，男性18例，女性12例，年齡最小者25歲，最大者79歲，平均52歲，病程最短者1月，最長者7年，平均2年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 全部患者符合1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］中“腰椎間盤突出癥”和“骶髂關(guān)節(jié)紊亂綜合征”的標(biāo)準(zhǔn):（1）有腰部外傷史，慢性勞損或受涼史，大部分患者發(fā)病前有慢性腰痛史；（2）腰部、骶髂部疼痛向臀部及下肢放射，腹壓增加或翻身起坐或改變體位時加重，嚴(yán)重時成“歪臀跛行”姿勢；（3）脊柱生理曲度消失或有側(cè)彎，相應(yīng)病變部位椎旁、骶髂關(guān)節(jié)處有壓痛，并向下肢放射，腰部活動受限；（4）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，直腿抬高試驗或直腿抬高試驗加強試驗陽性，“4”字試驗陽性，骶髂關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；CT掃描或MRI成像有明確的椎間盤突出征象并與臨床表現(xiàn)相符。部分患者骶髂關(guān)節(jié)正位X 線平片可見患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)密度增高或降低，兩側(cè)關(guān)節(jié)間隙寬窄不等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）游離型腰椎間盤突出癥；（2）伴有中央型椎管狹窄的腰椎間盤突出癥；（3）伴有腰部骨、軟組織感染及占位、結(jié)核的腰椎間盤突出癥；（4）伴有嚴(yán)重腰、骶部骨質(zhì)增生的腰椎間盤突出癥。

2 治療方法

以舒筋通絡(luò)、理筋整復(fù)立法。首先采用輕柔、緩和的揉法、滾法、彈撥法等推拿手法以緩解局部肌肉及韌帶痙攣，待患者身心皆放松的情況下再施以搖法、扳法等整復(fù)小關(guān)節(jié)錯位。具體操作步驟：（1）松解腰部及骶尾部肌肉、韌帶痙攣：患者取俯臥位，胸前墊一薄枕，兩手自然前置，醫(yī)者立于病側(cè)。先以滾法于腰大肌自上而下沿膀胱經(jīng)施術(shù)直至骶尾部3～5遍；再以掌根按揉法于骶尾至腰1 椎體沿脊柱旁自下而上施術(shù)1 遍，重點按揉骶尾部及腰椎旁壓痛點；最后以點揉法逐一施術(shù)于四髎穴及腰部夾脊穴，疼痛部位分別加以彈撥法30秒鐘。對側(cè)同等施術(shù)。（2）改變椎間隙，調(diào)整后關(guān)節(jié)：首先用腰椎斜扳法以改變椎間隙?；颊呷?cè)臥位，患肢在上，屈髖曲膝，另一下肢自然伸直，醫(yī)者立于患者腹側(cè)，左肘置于患者臀部，右肘抵于其肩部。囑患者盡量放松腰部的同時兩肘協(xié)同用力，讓其腰部小幅度扭轉(zhuǎn)數(shù)次，趁其不備，加力使其腰部扭轉(zhuǎn)至有阻力時，稍停片刻，旋即突然發(fā)力做一“巧力寸勁”動作，立即順勢回旋。其次根據(jù)患者骶髂關(guān)節(jié)錯位時髂骨旋轉(zhuǎn)的方向以確定復(fù)位手法。若為左側(cè)髂骨后移位，患者取俯臥位，伸直雙下肢。醫(yī)者立于患者左側(cè)，以左手分別按住腰部及髂骨后凸處，右手托住膝患肢上部，先緩慢旋轉(zhuǎn)患肢5～7次。醫(yī)者盡可能上提左大腿以達(dá)過伸患肢位，左手迅速做一小幅度下壓髂骨順勢回彈動作，右手同時上提以反向扳按，此時手下有關(guān)節(jié)復(fù)位感或聞及彈響，手法完畢。右側(cè)反之。若為左側(cè)髂骨前移位，患者取平臥位，右下肢伸直，醫(yī)者立于患者左側(cè)，右手扶住患者左膝，左手握住其左下肢踝關(guān)節(jié)上部。先屈曲左側(cè)髖膝關(guān)節(jié)，內(nèi)收外展5～7 次。小幅度旋轉(zhuǎn)寬關(guān)節(jié)后再往對側(cè)季肋部過屈左髖、膝關(guān)節(jié)，待患者放松時，醫(yī)者借用患者腹壓和自身聯(lián)合用力趁其不備用力下壓，此時手下可有關(guān)節(jié)復(fù)位感或聞及彈響，手法完畢。對側(cè)反之。（3）點按下肢腧穴：患者取俯臥位，醫(yī)者立于一旁，分別肘揉環(huán)跳，拇指點按環(huán)中、委中、合陽、跗陽、昆侖、解溪以通絡(luò)止痛，行氣活血促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高試驗70度以上，能恢復(fù)原工作，能行走兩公里以上。好轉(zhuǎn)：腰腿疼痛減輕，腰部活動功能改善。未愈：癥狀、體征無改善。

3.2 治療結(jié)果 本組30例，治愈21例，占70%；好轉(zhuǎn)6例，占20%；無效3例，占10%，總有效率90%。

4 討論

腰椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂綜合征在中醫(yī)文獻(xiàn)里雖然沒有明確的病名，但根據(jù)其癥狀特點應(yīng)該歸屬于中醫(yī)“腰痛”、“腰腿痛”、“腰胯痛”及“痹癥”范疇，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·刺腰痛論篇》載：“衡絡(luò)之脈令人腰痛，不可俯仰，仰則恐撲，得之舉重傷腰?！薄叭饫镏}令人腰痛，不可以咳，咳則筋縮急?！薄夺t(yī)學(xué)心悟》載：“腰痛拘急，牽引腿足?！?/p>

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將腰椎間盤突出癥和骶髂關(guān)節(jié)紊亂綜合征分別論述，從解剖關(guān)系上腰椎間盤突出癥疼痛部位在腰椎及腰骶椎交界位置，而骶髂關(guān)節(jié)紊亂綜合征疼痛部位應(yīng)在骶骨兩側(cè)，但因為腰部和骶部比鄰，腰椎間盤突出時腰4、5 椎之間的椎間盤突出除壓迫第4、5 腰神經(jīng)外，也常常壓迫骶1 至骶4 神經(jīng)而引起骶骨局部疼痛癥狀及遠(yuǎn)端放射癥狀［2］，而骶髂關(guān)節(jié)綜合征與腰椎間盤突出癥臨床癥狀也十分相似，故臨床難以嚴(yán)格區(qū)分，再加上臨床中病人訴說病情時往往腰、骶不分，如果醫(yī)生缺乏對兩種病的深刻認(rèn)識和認(rèn)真的體格檢查，更難準(zhǔn)確診斷。

筆者認(rèn)為，臨床中醫(yī)生要提高對腰椎間盤突出癥、骶髂關(guān)節(jié)紊亂綜合征、腰椎間盤突出癥合并骶髂關(guān)節(jié)紊亂綜合征的認(rèn)識，是提高治療腰腿痛患者療效的關(guān)鍵，正確的診斷是手法治療成功的前提。本病無論急性損傷還是慢性勞損，其發(fā)病機制皆為腰部、骶尾部局部肌肉、韌帶、骨骼及神經(jīng)的關(guān)聯(lián)性損傷，其治療的目的在于恢復(fù)局部軟組織的功能，整復(fù)局部骨骼錯位，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。傳統(tǒng)推拿手法通過滾、揉、推、扳等各種手法直接施治治于損傷的部位已達(dá)松解痙攣、活血止痛、理筋整復(fù)的治療目的，對本病中的軟組織功能改善、骨骼整復(fù)、神經(jīng)功能恢復(fù)都十分有效，在排除嚴(yán)格禁忌證的情況下若能準(zhǔn)確診斷，正確施術(shù)，療效肯定。但是推拿手法治療本病時，首先應(yīng)該應(yīng)用輕柔、緩和的揉法、滾法、彈撥法等放松局部軟組織，在患者身心皆放松的情況下方可使用搖法、扳法等整復(fù)類手法。在使用扳法時熟悉使用“巧力寸勁”，切忌暴力施治。雖然在扳法過程中醫(yī)者用力得當(dāng)多可發(fā)出“喀喀”的彈響聲，但在治療時不可盲目追求彈響而反復(fù)操作，尤其初學(xué)者宜慎。其次在推拿治療的同時必須結(jié)合不良生活習(xí)慣和姿勢的改正。尤其部分婦女素有腰部急慢性損傷的情況下，加之產(chǎn)傷腎氣，妊娠、分娩時損傷導(dǎo)致骶髂部韌帶松弛，哺乳等彎腰、側(cè)臥等而誘發(fā)腰椎間盤突出合并骶髂關(guān)節(jié)錯位，在治療時必須在手法治療的同時盡量平臥硬板床休息，尤其不要側(cè)身喂奶，因為在側(cè)身時腰部用力不均，腰骶部肌肉因受力不均而痙攣，導(dǎo)致本已受損的韌帶痙攣、骨骼錯位而加重病情。同樣部分老人在腰部肌肉韌帶松弛、椎間盤退變的前提下長期一側(cè)側(cè)臥，尤其在側(cè)臥時又習(xí)慣將朝上的一條腿前置時，更容易導(dǎo)致腰部受力不均而導(dǎo)致腰椎間盤突出合并骶髂關(guān)節(jié)錯位，這種病人務(wù)必囑其改變睡姿，否則往往達(dá)不到理想的療效。再次，當(dāng)治療后癥狀逐步緩解的同時還要結(jié)合適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，只有通過功能鍛煉以增強腰部肌肉功能，加強韌帶彈性以達(dá)到固定骨骼的目的，才能減少再次復(fù)發(fā)的機會。

［1］國家中醫(yī)藥管理局·中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994:201.

［2］嚴(yán)雋陶.推拿學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：142-143，146-147.