左自立，程勇，張子江,吳強,韓德軍,辛彩霞（仁壽縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川仁壽60500，瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，仁壽縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科）

超聲引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石取石術(shù)
200例治療體會*

左自立，程勇1，張子江,吳強,韓德軍,辛彩霞2
（仁壽縣人民醫(yī)院泌尿外科，四川仁壽620500，1瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院泌尿外科，2仁壽縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科）

目的:總結(jié)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石取石術(shù)治療腎結(jié)石及L4以上的輸尿管結(jié)石的經(jīng)驗與療效。方法:回顧性分析200例采用mPNL治療腎結(jié)石和L4以上輸尿管結(jié)石的患者資料。結(jié)果:145例患者一期取石，55例二期取石。結(jié)石清除率92%，平均手術(shù)時間73min，平均住院時間11.3 d。3例術(shù)中術(shù)后輸血4U，2例轉(zhuǎn)開放手術(shù)止血，1例術(shù)中損傷葉間血管，行栓塞治療。2例術(shù)中未查見結(jié)石轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。B超隨訪3月，未見手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論:m PNL具有創(chuàng)傷小、出血少及并發(fā)癥少等優(yōu)點，治療腎結(jié)石及L4以上的輸尿管結(jié)石有較大優(yōu)越性，是安全、理想的方法。

B超；腎結(jié)石；輸尿管結(jié)石；經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)

經(jīng)皮腎鏡術(shù)是通過建立從皮膚到腎集合系統(tǒng)的手術(shù)通道，放置內(nèi)鏡進入腎盞、腎盂、輸尿管上段內(nèi)，對疾病進行診斷和治療的一種手術(shù)方法。微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephroli-thotomy,mPNL)由于擴張通道小，術(shù)中損傷血管的幾率小，使手術(shù)輸血率降到1%以下，并發(fā)癥與手術(shù)風險大大降低，且結(jié)石清除率較開放手術(shù)無明顯差異[1]。在治療上尿路結(jié)石方面，mPNL已徹底改變了傳統(tǒng)開放手術(shù)的外科治療方式，成為治療腎結(jié)石及L4以上的輸尿管結(jié)石的主要方法，廣泛應用于臨床[2]。我院自2010年1月至2012年9月，采用B超引導下建立皮腎穿刺通道，行mPNL治療200例結(jié)石患者，效果良好，現(xiàn)將治療體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入患者共200例，男性109例，女性91例，平均年齡47.8歲。CT和KUB+IVU示:單純的腎盂結(jié)石57例，單純腎盞結(jié)石7例，腎盂和腎盞多發(fā)結(jié)石46例，腎鑄形或鹿角形結(jié)石13例，雙側(cè)腎結(jié)石9例，L4以上輸尿管結(jié)石48例，腎結(jié)石合并輸尿管結(jié)石20例。其中右腎結(jié)石67例，左腎結(jié)石65例，結(jié)石直徑3.0 cm以下者64例，3.0～3.9 cm者71例，4.0～4.9 cm者45例，5.0 cm以上者20例，合并腎積水195例。

1.2 并存疾病

57例合并有慢性病，包括高血壓52例、冠心病4例、心律失常3例，腦血管意外后遺癥致左側(cè)肢體肌力下降2例，慢性阻塞性肺病4例，糖尿病7例，肝功能不全4例，腎功能不全17例，電解質(zhì)紊亂7例。3例患者同時有三種以上并存病。

1.3 術(shù)前輔助檢查

常規(guī)檢查包括血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、尿培養(yǎng)、泌尿系B超、靜脈尿路造影、全腹CT平掃、胸片和心電圖；合并慢性阻塞性肺疾病的患者常規(guī)行肺功能檢測；合并冠心病患者行運動平板實驗；發(fā)熱患者行血培養(yǎng)。

1.4 治療

1.4.1 并存疾病的治療

合并高血壓的患者，術(shù)前給予規(guī)范降壓治療，普通患者血壓控制在140/90 mmHg以下，糖尿病、腎功能不全及有心腦血管基礎(chǔ)疾病者血壓控制在130/ 80mmHg以下[3]。肺功能檢測發(fā)現(xiàn)輕度肺通氣功能障礙者，術(shù)前行“吹氣球”等肺功能鍛煉。糖尿病患者術(shù)前均使用皮下注射胰島素控制血糖，控制至空腹血糖小于7.8mmol/L、餐后2 h血糖小于10.0mmol/L[4]。尿路感染患者術(shù)前給予抗生素治療，3 d后復查尿培養(yǎng)無細菌生長行手術(shù)治療。合并頻發(fā)室性早搏或竇性心動過緩患者，請相關(guān)科室會診并安置臨時心臟起搏器。腎功能處于氮質(zhì)血癥期者先行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，待腎功改善后處理結(jié)石，腎功能處于尿毒癥期者行透析同時行輸尿管逆行插管，待病情穩(wěn)定后再行mPCNL術(shù)[5]。肝功能異常者行甘草酸二銨保肝一周，復查肝功正常行手術(shù)治療。心腦血管意外后遺癥者院外觀察病情穩(wěn)定6～8月行手術(shù)治療。

1.4.2 手術(shù)方法

麻醉滿意后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，觀察膀胱情況，向患側(cè)輸尿管口置入斑馬導絲。沿斑馬導絲置入輸尿管鏡，適時更換輸尿管中的沖洗液，確保視野清晰，避免盲目進鏡。進鏡直至腎盂，留置斑馬導絲后緩慢退鏡。沿斑馬導絲置入輸尿管導管以備人工腎積水用，安放尿管并固定輸尿管導管，改取俯臥位。消毒鋪巾后，采用B超引導下確定腎穿刺點(穿刺點在12肋下至10肋間腋后線到肩胛線之間的區(qū)域)。穿刺針置于穿刺架，沿穿刺線進針，直至腎盂或腎盞，由穿刺針置入斑馬導絲，在導絲引導下擴張穿刺通道直至18F，留置工作鞘，置入輸尿管鏡，0.9%生理鹽水以40 cm高或0.7L/min沖洗并找到結(jié)石，采用鈥激光擊碎結(jié)石，鈥激光參數(shù)設(shè)定為2.4J，25 Hz，60W。沖洗出碎石，檢查無結(jié)石殘留。由皮腎通道置入斑馬導絲，拔除輸尿管導管，沿斑馬導絲放置J型輸尿管引流導管，放置腎造瘺管并固定。

1.4.3 術(shù)后處理

術(shù)后夾閉腎造瘺管10 h，尿管引流液色紅者行持續(xù)膀胱沖洗，應用抗生素5～6 d，術(shù)前腎功、電解質(zhì)異常者，術(shù)后第1、3、5 d復查腎功、電解質(zhì)，肛門排氣后進流質(zhì)飲食。術(shù)后6 d復查KUB了解結(jié)石清除情況，7 d夾閉腎造瘺管，無腰部脹痛及發(fā)熱者24 h后拔腎造瘺管。

2 結(jié)果

195例手術(shù)成功，平均手術(shù)時間73 min，平均術(shù)中失血87 m l。3例術(shù)中術(shù)后輸血，2例轉(zhuǎn)開放手術(shù)止血，1例術(shù)中損傷葉間血管，行栓塞治療。2例術(shù)中未查見結(jié)石轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。1次取盡結(jié)石145例，2次手術(shù)取盡結(jié)石39例，余11例殘余結(jié)石不影響腎功能，未做進一步處理。21例術(shù)后發(fā)熱，經(jīng)抗感染、加強引流，對癥治療后痊愈。1例拔除腎造瘺管時造瘺口出血，予以重新安放腎造瘺管、臥床休息、抗感染、止血等治療后痊愈。2例J型輸尿管引流導管移位，予以局麻下重新擺放后痊愈。余病例均安全渡過手術(shù)期，無并發(fā)癥，痊愈出院。術(shù)后B超隨訪3月，未見手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 術(shù)前充分準備是手術(shù)成功的前提

術(shù)前對手術(shù)病例行討論，?？剖中g(shù)護士術(shù)前認真準備手術(shù)所需器械及檢查設(shè)備。B超醫(yī)生核查B超穿刺精準度并行穿刺定位。術(shù)前跟患者及家屬做有效的溝通。

3.2 術(shù)中正確配合是手術(shù)成功的關(guān)鍵

①建立靜脈通道及保溫：建立有效的外周靜脈輸液通道，擺放體位后放置保溫毯，于手術(shù)皮膚消毒區(qū)外部分加蓋防水布并固定。充分消毒鋪巾后，應用無菌手術(shù)薄膜將周邊皮膚與消毒巾固定牢固，避免沖洗液浸濕。加熱沖洗液，預防術(shù)中低體溫；②合理擺放體位：先取仰臥位行氣管插管后改截石位，放置輸尿管導管后再改變?yōu)楦┡P位。在腎區(qū)腹部下方墊一厚度合適小枕，將腹部墊高10～15 cm。畫出穿刺安全區(qū)及十二肋位置；③嚴格無菌技術(shù)，防感染：由于mPNL技術(shù)器械多且長，若無菌區(qū)域不夠?qū)挘瑒t易被污染，且術(shù)中持續(xù)沖洗液易浸濕無菌布單而影響無菌，因此，應建立寬敞的無菌器械臺和患者無菌區(qū)域，加鋪防水布，選用神經(jīng)外科手術(shù)切口薄膜固定無菌布單，引流沖洗液至盛水容器內(nèi)；④腎臟灌洗處理：灌洗液用生理鹽水，以37℃為佳。術(shù)前將灌洗用生理鹽水放置于37℃溫箱內(nèi)加溫，需要時取出使用。根據(jù)手術(shù)視野調(diào)節(jié)灌洗壓力；⑤密切觀察病情變化：術(shù)中持續(xù)監(jiān)測病人的生命體征，及時記錄監(jiān)測各項指標，維持病人輸液通道通暢。根據(jù)病情，調(diào)整輸入液體量。動態(tài)監(jiān)測血氣分析及電解質(zhì)，判斷有無因灌洗液吸收、糖尿病所致的嚴重電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡紊亂，發(fā)現(xiàn)異常即時處理。

3.3 術(shù)后密切觀察和仔細護理是手術(shù)成功的保證

管道護理：術(shù)后10 h開放腎造瘺管，腎造瘺管、尿管必須妥善固定，防止滑脫、受壓、扭曲，每日更換引流袋，引流袋要保持密閉與無菌，引流袋的位置不能高于膀胱平面。腎造瘺管傷口定期換藥，術(shù)后7 d夾閉腎造瘺管，觀察24 h，若無漏尿、腰腹痛、發(fā)熱，即可拔除腎造瘺管。拔除腎造瘺管后24 h，若無尿予以拔除三腔氣囊導尿管。本組有1例術(shù)后第2 d腎造瘺管脫落，大量血性液由腎造瘺口流出，立即予以F16尿管剪去尿管尖部，由腎造瘺口植入腎盂，氣囊注水約3 m l，同時固定尿管于皮膚，患者痊愈出院。腎造瘺管保留在位對預防術(shù)后腎周血腫、尿外滲、尿性囊腫等并發(fā)癥有重要意義，尤其對于需要行二期mPNL術(shù)的患者。如果腎造瘺管脫落，則二期手術(shù)時必須重新穿刺造瘺。病人注意事項：如病人突然出現(xiàn)腎區(qū)脹痛不適和鮮紅色尿液應行KUB了解雙J管是否脫落或上下移動，或尿液中沉淀物、殘石、血塊堵塞雙J管。血壓平穩(wěn)者可取斜坡臥位，始終保持膀胱低于腎盂水平，該臥位可減輕疼痛，利于引流，防止膀胱尿液反流。術(shù)后囑病人避免突然下蹲，猛烈彎腰等動作，以免雙J管移位和損傷膀胱黏膜。術(shù)后4周在膀胱鏡下拔除雙J管后囑其多飲水、勿憋尿，定時排空膀胱，保證每日尿量在1500m l以上。術(shù)后出血的處理：術(shù)后如腎造瘺管、尿管引流出鮮紅色尿液，可采用夾閉腎造瘺管，同時行持續(xù)膀胱沖洗，4 h后再觀察血尿有無停止，靜脈出血可通過上述方法止血。本組有7例患者術(shù)后出血嚴重，經(jīng)夾閉腎造瘺管止血，有1例患者通過夾閉腎造瘺管止血失敗、反復出血，轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)院血管造影示葉間動脈出血，行血管栓塞。術(shù)后發(fā)熱的處理：手術(shù)當天高熱往往是由于大量鹽水沖洗術(shù)野導致致熱原或尿路細菌毒素通過腎小管靜脈進入血循環(huán)所致，估計為非細菌感染者，可在使用抗生素前提下，大劑量使用地塞米松治療[6-8]。本組有4例患者持續(xù)高熱，行KUB后發(fā)現(xiàn)無J管引流不暢，行血尿培養(yǎng)，經(jīng)積極經(jīng)驗性抗感染4 d后體溫恢復正常，痊愈出院，血培養(yǎng)結(jié)果示均為大腸埃希菌感染。135例患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛及明顯肉眼血尿等情況，考慮為雙J管膀胱端刺激所致，經(jīng)多飲水和對癥處理后緩解。感染性休克：mPNL術(shù)并發(fā)膿毒敗血癥休克的發(fā)生率約為0.25%～1%[9]，死亡率高達20%～60%[10-11]，多數(shù)為大腸埃希菌感染，少數(shù)為其他細菌感染[12-13]。本組1例患者術(shù)前尿培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌肺炎亞種，予以靜脈滴注頭孢他啶2.0g Q8H 1周后尿培養(yǎng)，轉(zhuǎn)陰后行右mPNL術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)血壓低（73/49 mmHg），復測多次體溫均為36℃，大量補液后血壓仍低（79/53 mmHg），考慮為感染性全身炎癥反應綜合癥，立即終止手術(shù)，按照感染性休克處理，監(jiān)測血壓、心率、尿量、呼吸、氧飽和度、中心靜脈壓[14-15]，急查血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)及血培養(yǎng)，應用敏感抗生素，第1個3 h補液量3000ml，效差，轉(zhuǎn)入ICU進一步治療，血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌肺炎亞種。

4 小結(jié)

mPNL是治療腎結(jié)石及L4以上輸尿管結(jié)石的先進方法，該方法具有痛苦小、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快等優(yōu)點，值得臨床推薦。

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（2013-12-01收稿）

Treatment of 200 cases of renal and ureteral stone by m inimally invasive percutaneous nephrolithotom y

Zuo Zili，Cheng Yong1，Zhang Zijiang，Wu Qiang，Han Dejun，Xin Caixia2
Department of Urology，the People's Hospital of Renshou;1Department of Urology，the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College；2Departmentof Respiratory Diseases，the People's Hospital of Renshou

Ob jective:To study the efficacy and experience of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy(mPNL)in treating renal and ureteral calculi.Methods:The data of 200 patientswith renal andureteralcalculiureterwhohad undergonemPNL from January 2010 to September2012were retrospectively analyzed. Results:Of the 200 cases，145 underwent one-stagemPNL，and 55 two-stagemPNL.The total stone clearance rate was 92%.Themean operative time was 73 min，and mean hospital stay was 13.3 d.3 cases received blood transfusion.2 cases converted to open surgery for hemostatic treatment.1 case whose interlobar blood vesselswere damagedwas transferred tohigher levelhospital forembolization.2 casesconverted toopen surgerybecausenocalculus was found.Conc lusion:mPNLhasadvantagesofminimalinvasion，lessblood loss，fewercomplications，which itissafe andeffective in treatingrenaland ureteralcalculi.

Btypeultrasound；Renalcalculus；Ureteralcalculi；Minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy

R692.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.006

*四川省衛(wèi)生廳科研課題（編號130544）

左自立（1982-），男，住院醫(yī)師，E-mail:zouzili2008@126.com