李丙生 許岸高 甘愛華 余中貴 黃文鋒

超聲內(nèi)鏡聯(lián)合CT檢查對結(jié)直腸癌術前TNM分期診斷價值探討

李丙生 許岸高 甘愛華 余中貴 黃文鋒

目的探討超聲內(nèi)鏡（EUS）聯(lián)合多層螺旋CT掃描（MSCT）檢查對結(jié)直腸癌（CRC）術前TNM分期判斷的準確性。方法連續(xù)選取在我院外科手術治療并符合入組條件的CRC患者共39例，以術后病理TNM分期作為金標準，評價EUS、MSCT及兩者聯(lián)合對CRC患者術前TNM分期的準確性。結(jié)果本組患者EUS對CRC的T分期判斷準確率分別為75.0%～83.3%，N分期為50.0%～80.0%；MSCT對CRCR的N分期判斷準確率為60.0%～83.3%，EUS、MSCT對于N0、N1的判斷的準確率接近，而對于N2的判斷，兩者聯(lián)合較EUS優(yōu)勢明顯（91.7%vs 50.0%，P<0.05）。結(jié)論EUS對CRC術前T分期及N0、N1分期具有較高的臨床應用價值；而MSCT對N2、M分期的準確性較高，兩者聯(lián)合檢查，可獲得更精準的術前TNM分期。

超聲內(nèi)鏡；多層螺旋CT；掃描；大腸癌分期

結(jié)直腸癌（CRC）是嚴重威脅人類的常見惡性腫瘤，我國CRC發(fā)病率呈上升態(tài)勢[1－2]。在CRC診治中，能否對患者TNM分期做出準確的評估，是CRC規(guī)范治療的前提，關系到患者合理的治療方案的制定、預后的精準判斷及CRC個體化治療的實現(xiàn)。由于EUS能較準確地分辨CRC浸潤腸壁深度，明確周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、組織器官浸潤情況，在CRC術前中具有獨特的診斷與分期價值[3-4]。MSCT技術成熟，可較清楚辨別CRC腸壁內(nèi)外浸潤及遠處器官轉(zhuǎn)移情況，已成為臨床不可或缺的檢查項目[5]。本文以術后病理TNM分期作為金標準，評價EUS及MSCT對CRC患者術前TNM分期準確性，從而探討兩者聯(lián)合應用在CRC分期中的臨床價值。

資料與方法

一、一般資料

2014年4月至2014年9月在本院行外科手術治療并符合入組條件的、按中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2010年版）標準[6]初診的CRC患者共39例。男27例，女12例，平均年齡62.6歲（32～86歲）。均于術前1周內(nèi)行EUS和全腹部MSCT檢查，檢查結(jié)果分別由相應專家進行判定。CRC復診者、因腸腔狹窄或患者拒絕無法進行EUS者除外。

二、內(nèi)鏡超聲檢查

使用日本Fujinon SU-7000型超聲系統(tǒng)主機，環(huán)掃型電子超聲內(nèi)鏡EG-530UR，超聲內(nèi)鏡頻率為5、7.5、10、12 MHz?；颊邫z查前常規(guī)腸道準備，采用左側(cè)臥位，將超聲內(nèi)鏡送入腸內(nèi)。先行全結(jié)腸檢查以了解大腸內(nèi)大致情況并盡可能吸凈腸腔內(nèi)殘渣和黏液，插入超聲內(nèi)鏡至病變部位，反復進退鏡觀察。抽吸空氣，注入適量脫氣水，必要時加裝超聲水囊。

三、腹部螺旋CT檢查

使用美國GE 64排螺旋CT機（Light Speed Pro 64）進行檢查。行CT掃描前病人禁食8～12 h，檢查前口服飲用水500～800 mL，掃描層厚3～4 mm，層距3～4 mm，先平掃全腹然后行增強掃描，采用EN vision CT高壓注射器，流率3 mL/s，肘靜脈注射對比劑優(yōu)維顯100 mL（碘普羅胺300 mg），注射后27 s和60 s掃描，以獲取動脈期和靜脈期圖像。

四、CRC分期

參考UICC第7版TNM分期標準，EUS與MSCT均按如下標準分期：①腫瘤浸潤深度（T）。T1侵犯黏膜下層，T2侵犯固有肌層，T3穿透固有肌層到達漿膜下層或侵犯無腹膜覆蓋的結(jié)直腸旁組織，T4腫瘤穿透腹膜臟層或直接侵犯或粘連于其他器官或結(jié)構(gòu)。②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）。N0無轉(zhuǎn)移，N1 1～3枚轉(zhuǎn)移或漿膜下、腸系膜、無腹膜覆蓋結(jié)腸/直腸周圍組織內(nèi)有腫瘤種植，N2 4枚以上轉(zhuǎn)移。③遠處轉(zhuǎn)移（M）。M0無遠處轉(zhuǎn)移，M1有遠處轉(zhuǎn)移。

五、統(tǒng)計學方法

使用SPSS12.0統(tǒng)計學軟件，用McNemar檢驗方法，按α=0.05水準統(tǒng)計分析。

結(jié)果

一、患者的一般資料

癌腫位于直腸18例，乙狀結(jié)腸9例，降結(jié)腸6例，橫結(jié)腸4例，回盲部2例；高分化腺癌23例，中/低分化腺癌16例。全部患者行手術治療，其中32例行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術，2例Dixon手術，1例Miles手術，3例行姑息性切除術，1例患者開腹后發(fā)現(xiàn)粘連嚴重無法手術而直接關腹，對于未能行根治術的患者參照手術探查記錄分期。

二、CRC的T分期判定

與手術病理結(jié)果比較，EUS的T分期中，T1、T2、T3、T4分期的準確性分別為83.3%、87.5%、78.5%、75.0%，各參數(shù)間比較無顯著性差異，見表1。

三、CRC的N分期判定

EUS對CRC有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷的較準，敏感性79.0%，特異性90.0%，準確率80.0%（N0）、88.2%（N1）和50.0%（N2）；MSCT準確率分別為60.0%（N0），70.5%（N1），83.3%（N2）。在準確率方面，N0、N1分期EUS優(yōu)，N2分期MSCT優(yōu)，見表1。

四、CRC的M分期判定

與手術后患者比較，MSCT對CRC遠處轉(zhuǎn)移M0、M1的判斷準確率分別為97.1%、100.0%，見表1。

五、EUS聯(lián)合MSCT的TNM分期準確性評價

兩者結(jié)合后對CRC進行TNM分期，T、N0-N1分期以EUS為主，N2、M分期以MSCT為主，本組患者的TNM分期準確率將明顯提高，見表2。

表1 EUS及MSCT對CRC術前TNM分期與術后病理TNM分期的比較

表2 EUS聯(lián)合MSCT檢查與單項檢查的準確率對照（%）

討論

目前CRC的主要治療手段仍是外科手術切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃。準確術前TNM分期是手術方式?jīng)Q擇的關鍵。目前CRC術前TNM分期的判斷主要手段有EUS、CT、MRI等，EUS被認為是CRC術前TN分期的首選檢查方法。金震東等[7]綜合國內(nèi)外報道發(fā)現(xiàn)，CRC術前T分期的準確率為60.0%～94.9%。我們39例CRC患者，EUS術前T分期準確率為75.0%～87.5%，與之相仿。我們發(fā)現(xiàn)EUS對T分期存在準確率從T2至T4呈遞減現(xiàn)象，這與國內(nèi)外研究報道[4,8]相似，這是由于超聲波衰減的原因，導致T3和T4期腫瘤層次鑒別率有所降低。EUS在T分期中存在過度或不足的現(xiàn)象，主要因為：①對腸壁各層的微小浸潤，EUS所見難以與炎癥細胞浸潤、纖維化和淋巴濾泡鑒別；②黏膜下層癌固有肌層肥厚，容易造成分期偏高；③對固有肌層破壞樣浸潤的病例EUS診斷困難，容易造成分期失準，往往需進一步診斷；④由于結(jié)腸彎曲部位等處的病變成像困難，不能捕捉到全部圖像而誤診，其原因是超聲探頭難以與病灶垂直掃描而顯示其清晰層次。本研究同樣存在這類問題，尤其在T3、T4期更明顯。由于MSCT無法分辨腸壁各層，T分期準確性明顯較EUS差[9]，本研究未予探討。

由于EUS的N分期準確性低于T分期，主要原因是內(nèi)鏡超聲頻率越高，超聲波衰減越大，對腸壁周圍淋巴結(jié)的觀察越不清晰。金震東等[6]綜合國內(nèi)外報道表明EUS對診斷CRC的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，敏感度80.1%，特異度72.0%，但國內(nèi)外報告存在較大差異[4,8]，可能與超聲內(nèi)鏡儀器更新快和內(nèi)鏡醫(yī)師經(jīng)驗不同，對病變的認識程度存在差異有關。此外，微小浸潤及局部破壞極少引起淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)的改變，有時不易為低頻超聲探及，導致分期不足；由于淋巴結(jié)外形和回聲強度的多樣性，EUS下確定淋巴結(jié)是否有癌轉(zhuǎn)移有一定困難。本組顯示EUS判別有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性79.0%，特異性90.0%，而具體N分期準確性N0 80.0%、N1 88.2%，N2僅為50.0%，與國內(nèi)外報道[4,8-9]相似。本研究發(fā)現(xiàn)MSCT盡管N0（60.0%）、N1（70.5%）的準確率低于EUS，但N2（83.3%）顯著高于EUS的50.0%，若兩者聯(lián)合則準確性更高達90%以上。這是由于EUS的超聲頻率的局限性導致N2分期判斷欠佳；而MSCT對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判定仍主要依靠淋巴結(jié)大小，因而對判斷較小的淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移有局限性[10]。這表明EUS與MSCT聯(lián)合檢查可以彌補兩者的不足，這與國內(nèi)類似研究結(jié)果一致[11]。

對于肝臟，腹膜等遠處部位的轉(zhuǎn)移，由于EUS的穿透深度有限，因而難以作出正確診斷，必須借助其他影像技術。其中MSCT已經(jīng)成為CRC術前評估的重要檢查方法[12]，對臨床影響最大的遠處轉(zhuǎn)移分期有其獨特優(yōu)勢[13]。因此MSCT是CRC術前M分期的最佳手段之一。我們發(fā)現(xiàn)MSCT診斷M0準確率為97.1%（34/35），與國內(nèi)外其他類似研究[14-15]得出的結(jié)論相似（93%～98%）；但M1準確率達100%（4/4），這可能與本研究發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移病例樣本量過少有關。

綜上所述，EUS聯(lián)合MSCT進行CRC術前評估，可以克服EUS對N2、M分期的不足，同時彌補MSCT在腫瘤T分期判斷的局限性，因此將成為CRC綜合術前評估的重要手段。

參與文獻

1萬德森.結(jié)直腸癌流行趨勢及其對策.癌癥,2009,28(9):897-902.

2許岸高,姜泊,鐘旭輝,等.廣東地區(qū)近20年大腸癌臨床特征的變化趨勢.中華醫(yī)學雜志,2006,86(4):272-275.

3Jürgensen C,Teubner A,Habeck JO,et al.Staging of rectal cancer by EUS:depth of infiltration in T3 cancers is important.Gastrointest Endosc,2011,73(2):325-328.

4杜鵬,段偉民,金惠琴,等.綜合評價EUS在結(jié)直腸癌分期及治療中的應用價值.世界華人消化雜志,2012,20(27):2638-2641.

5劉麗麗,李詠梅.多層螺旋CT和MRI對結(jié)腸癌術前評估的研究進展.中國醫(yī)學影像學雜志,2013,(6):475-477.

6衛(wèi)生部醫(yī)政司,結(jié)直腸癌診療規(guī)范專家工作組.結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2010年版).中華胃腸外科雜志,2010,13(11):865-875.

7金震東,李兆申.消化超聲內(nèi)鏡學.2版.北京:科學技術出版社, 2011:407-409,447.

8Tseng LJ,Jao YT,Mo LR.Preoperative staging of colorectal cancer with a balloon-sheathed miniprobe.Endoscopy,2002,34(7):564-568.

9陳浩,林李淼.超聲內(nèi)鏡在結(jié)直腸癌分期診斷中的價值.浙江醫(yī)學,2008,30(3):292-293.

10 Kulinna C,Eibel R,Matzek W,et al.Staging of rectal cancer:diagnostic potential of multiplanar reconstructions with MDCT.AJR Am J Roentgenol,2004,183(2):421-427.

11李吉,彭海霞,蒯榕,等.超聲內(nèi)鏡聯(lián)合CT檢查對胃癌術前TNM分期的價值.中國當代醫(yī)藥,2011,18(17):21-23.

12 Gollub MJ,Schwartz LH,Akhurst T.Update on colorectal cancer imaging.Radiol Clin North Am,2007,45(1):85-118.

13 Zbar AP,Rambarat C,Shenoy RK.Routine preoperative abdominal computed tomography in colon cancer:a utility study.Tech Coloproctol,2007,11(2):105-109.

14 Mauchley DC,Lynge DC,Langdale LA,et al.Clinical utility and cost-effectiveness of routine preoperative computed tomography scanning in patients with colon cancer.Am J Surg,2005,189(5): 512-7;discussion 517.

15曹暉,張捷,劉驊,等.多層螺旋CT在胃腸道腫瘤診斷中的價值.中華消化外科雜志,2009,8(1):53-56.

（本文編輯：王新穎）

科技論文中表格的規(guī)范化

表格是記錄數(shù)據(jù)或事物分類等的一種表達方式，具有簡潔、清晰、準確的特點，同時其邏輯性和對比性又很強，因而表格在科技期刊中被廣泛采用。如果表格用得合適，設計合理，不僅會使文章論述清楚、明白，還可收到美化、節(jié)省版面的效果。

一、表格的位置

表格的編排一般應隨文列出，出現(xiàn)在“見表×”或（見表×）文字后的自然段落之下，即要先見文字后見表格。

二、表格的精選

文章中較簡單的內(nèi)容，用少量文字即可表達清楚的不宜列表。相同的內(nèi)容不宜同時使用文字、表格和插圖重復表達，應根據(jù)內(nèi)容的需要選擇一種適宜的表達形式。選擇的原則是：①一般能用文字概括的內(nèi)容不用圖表；②為使讀者便于對照比較和了解精確結(jié)果時，以表格的形式表達為宜（引出表格的文字只需對表格內(nèi)數(shù)據(jù)的規(guī)律性進行概括總結(jié)，而不需要重復表述表格內(nèi)的數(shù)據(jù)）；③如果強調(diào)事物的形貌或讓讀者了解事物發(fā)展趨向時，則應以插圖表達為宜。

三、表格的形式

使用三線表，即一個表中只有3條線：頂線、底線和欄目線。其中頂線和底線為粗線，排版時俗稱“反線”；欄目線為細線，俗稱為“正線”。表格應有自明性，即只看表格、表題和表注，不閱讀正文就可理解表格所要表達的內(nèi)容與含義。

四、表序與表題

表序應按表格在文中出現(xiàn)的先后用從“1”開始的阿拉伯數(shù)字連續(xù)編號，如“表1”、“表2”等。如果一篇論文中只有1個表格，則表序編為“表1”。表題應準確得體，能確切反映表格的特定內(nèi)容，具有專指性，讓讀者一目了然，快速了解表格信息。

每個表格必須有表序和表題。表序和表題排在頂線的上方，其總體長度不宜超過表格的寬度，若表題字數(shù)太多則應轉(zhuǎn)行排。表序與表題之間留1個漢字的空格，其間不用任何標點符號。

五、項目欄

項目欄分為橫向欄目和縱向欄目。縱向欄目代表主語部分，橫向欄目代表謂語部分表格的編排要盡量做到不要主、謂顛倒。項目欄有單層次的，也有多層次的。多層次的欄目彼此之間要用輔助線（用細線）隔開。表格中的“合計”上要加輔助線。如表格中所有參數(shù)的單位相同，可標注在表格的右上方。表格內(nèi)的數(shù)據(jù)為××±××時，應標在表的右上方［或“單位，”后］右縮1個漢字標明是平均值±標準差（x±s）或平均值±標準誤（x±sx）。若各欄參數(shù)單位不同，則應采用國家標準規(guī)定的“量/單位”形式標注在各欄標目詞后。表格中的量、單位、符號、縮略語等必須與正文一致。表格內(nèi)的數(shù)字一般不帶單位，百分數(shù)也不帶百分號（%），應將單位符號和百分號等歸并在欄目中。如果表格內(nèi)全部欄目中的單位均相同，則可將共同的單位提出來標示在表格頂線上方的右端。表身中同一欄各行的數(shù)值一般都處在共同的欄目之下，應以個數(shù)位（或小數(shù)點）或“±”或“～”等符號為準上下對齊，而且有效位數(shù)應相等。上下左右相鄰欄內(nèi)的文字或數(shù)字相同時，應重復寫出，不可使用“同上”、“同左”或“ibid”等字樣或“″”符號代替。表身中的數(shù)據(jù)書寫應規(guī)范。小數(shù)點前的“0”不能省略；小數(shù)前功后每隔3位數(shù)應留適當間隙。表內(nèi)不留空格，無數(shù)字用“-”表示；暫缺或未記錄用“…”表示；實測數(shù)據(jù)是“0”則應填“0”。表身中如果信息量較大，行數(shù)很多時，為了便于讀者閱讀、查找數(shù)據(jù)，可有規(guī)律地隔數(shù)行留出一較大的行空。

六、表注

表中不設“備注”欄，若需對某個名稱、數(shù)據(jù)進行注釋時，可在表內(nèi)有關內(nèi)容的右上角標注a）、b）、c），在表底線下用簡練的文字作相應注釋。表中的P值結(jié)果也應排在表下。方法為：在表內(nèi)以阿拉伯數(shù)字并加半圓括號（如1））置于被標引對象的右上角，表下則標注：1）P＜0.0×。P值應按P＜0.05、P＜0.01順序排列，一般情況下P＞0.05可不標注。

如果同一表格有多個P值注釋時應按1）、2）、3）、4）…順序編碼。序號應標注在主語上，如高血壓組與對照組比較，應將序號標注在高血壓組的數(shù)據(jù)上，而不能標注在對照組的數(shù)據(jù)上。為了減少重復注釋同一比較條件，可以將同一比較條件的結(jié)果放在一起，不同P值的編碼相鄰排列，之間用“，”隔開；與另一比較條件用“；”隔開。不同表注之間用“?！备糸_。

Endoscopic ultrasonography associated with multi slice helical CT for preoperative TNM staging of col－orectal cancer

LI Bing-sheng,Xu An-gao,Gan Ai-hua,Yu Zhong-gui,Huang Wei-feng.Department of Gastroenterology,Huizhou First Hospital,Huizhou,Guangdong 516003,China

ObjectiveTo investigate the colorectal cancer(CRC)preoperative TNM staging accuracy by endoscopic ultrasonography(EUS)combined with multi-slice helical CT scan(MSCT)examination.MethodsThirty nine consecutive CRC patients who underwent surgical treatment in our hospital and met the inclusion criteria were selected.Pathological TNM staging served as the gold standard to evaluate the preoperative TNM staging accuracy of EUS,MSCT and their combination.ResultsThe accuracy of EUS for T staging was 75.0%～83.3%,N staging 50.0%～80.0%;the accuracy of MSCT for N staging was 60.0%～83.3%.The diagnostic accuracy of EUS,MSCT for N0,N1 staging was very close;and for N2,EUS combined with MSCT was superior to EUS only(91.7%vs 50.0%,P<0.05).ConclusionIn preoperative CRC,EUS for T,N0,N1 staging has higher clinical value,while MSCT for N2,M staging has higher accuracy,and the combined inspections can get a more accurate preoperative TNM staging.

Colorectal cancer;Endoscopic ultrasonography;MSCT;Cancer staging

2014-10-04）

10.3969/j.issn.1672-2159.2014.06.005

516003惠州市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科