孫浩東,匡永勤

顱內(nèi)壓(intracranial pressure)是顱腔內(nèi)腦組織、腦脊液、血液3類內(nèi)容物呈現(xiàn)穩(wěn)定壓力的表現(xiàn),此種壓力正常保持在5.0～13.5 mmHg,其持續(xù)超過14.2 mmHg時(shí)即為顱內(nèi)壓升高[1]。顱內(nèi)壓升高是病患病情惡化的重要因素,也是顱腦損傷患者重度殘疾和死亡的常見因素。目前通常視去骨瓣減壓術(shù)為最后的解決方案[2],但在手術(shù)中常發(fā)生急性腦膨出,且其死亡率及致殘率極高[3]。根據(jù)既往的報(bào)道,對重型顱腦外傷患者,一般結(jié)合影像學(xué)及術(shù)中的表現(xiàn)來推斷可能出現(xiàn)術(shù)中急性腦膨出,并通過經(jīng)驗(yàn)性的控制性減壓手段來減少急性腦膨出的發(fā)生。這種經(jīng)驗(yàn)性的判斷方法缺乏對術(shù)中顱內(nèi)壓變化的準(zhǔn)確了解,并對控制性減除壓力的速度沒有明確標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過對筆者醫(yī)院2012年6月～2013年7月收治的58例行去骨瓣減壓術(shù)救治的重型顱腦損傷患者予術(shù)中持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測,并根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓情況給予相關(guān)治療,獲得較好預(yù)后,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例入選標(biāo)準(zhǔn) (1)急性閉合性重型(GCS 6～8分)顱腦損傷；(2)年齡18～75歲；(3)既往無神經(jīng)系統(tǒng)、重要臟器嚴(yán)重病史及其他臟器合并傷史；(4)凝血功能正常；(5)需行去骨瓣減壓術(shù)；(6)排除單純硬腦膜外血腫患者。

1.2病例資料 男32例,女26例；年齡18～75(38.3±10.5)歲。其中車禍傷31例,墜落傷19例,打擊傷8例；受傷至就診時(shí)間0.5～5 h,平均2.3 h。術(shù)前單側(cè)瞳孔散大19例,雙側(cè)瞳孔散大5例。去骨瓣術(shù)前顱內(nèi)壓為27～63(29.2±9.4)mmHg。

1.3手術(shù)方式 患者入院后經(jīng)家屬同意,術(shù)前床旁行顱內(nèi)壓探頭置入術(shù),將帶引流裝置探頭置入健側(cè)側(cè)腦室前腳,關(guān)閉引流裝置,持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測,采用CODMAN顱內(nèi)壓監(jiān)測儀(美國強(qiáng)生)。所有患者均行急診單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)額顳頂骨瓣開顱減壓術(shù)[4]。術(shù)中依據(jù)頭顱CT顯示,選擇血腫較厚處切開硬腦膜,硬膜切口小于0.5 cm。先用棉片壓迫切口緩慢釋放液體減壓,后將吸引器頭置入硬腦膜切口,緩慢吸除血腫或挫傷組織。在此過程中,密切觀察顱內(nèi)壓變化情況,將顱內(nèi)壓下降值控制在1～3 mmHg/min,至顱內(nèi)壓<20 mmHg后,觀察5～10 min顱內(nèi)壓無明顯波動(dòng),則將硬腦膜完全敞開,繼續(xù)清除血腫。若顱內(nèi)壓下降不滿意,可采取脫水、釋放腦脊液等方法降低顱內(nèi)壓。如術(shù)中發(fā)生腦膨出,可予術(shù)中頭顱CT檢查,了解有無遲發(fā)性血腫發(fā)生。

1.4觀察指標(biāo)及療效評估 記錄術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況,包括術(shù)中腦膨出、遲發(fā)性顱內(nèi)血腫；分析記錄術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后顱內(nèi)壓監(jiān)測值。術(shù)后 6 個(gè)月按GOS預(yù)后評分對患者進(jìn)行療效評估,其中GOS 5分為良好,4分為輕度殘疾,3分為重度殘疾,2分為植物生存狀態(tài),1分為死亡,本研究中將3分以下定為預(yù)后不良。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)中發(fā)生急性腦膨出3例,遲發(fā)性顱內(nèi)血腫4例,其中2例遲發(fā)性顱內(nèi)血腫出現(xiàn)急性腦膨出。根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓監(jiān)測值分析,出現(xiàn)急性腦膨出和遲發(fā)性顱內(nèi)出血的病例,均有減壓后顱內(nèi)壓反彈升高超過15 mmHg的表現(xiàn)(100%)；而出現(xiàn)減壓后顱內(nèi)壓反彈升高超過15 mmHg患者總共僅8例(14.3%)。在本研究中,有3例在減壓后很快顱內(nèi)壓反彈升高接近15 mmHg,1例超過15 mmHg,通過立即停止釋放液體減壓、延遲剪開硬膜、待壓力穩(wěn)定后再繼續(xù)減壓等方法進(jìn)行干預(yù),最終避免了術(shù)中腦膨出或遲發(fā)性出血的發(fā)生。

2.2隨訪情況 所有患者隨訪6個(gè)月,GOS 5分者14例,4分20例,3分11例,2分10例,1分3例。其中7例存在術(shù)中腦膨出和遲發(fā)性腦出血的患者,6個(gè)月后GOS評分為:3分1例,2分3例,1分3例。在本研究中,GOS評分不良者占41.4%。而發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥的患者評分不良高達(dá)85.7%(6/7),且本研究中的3例死亡均來自發(fā)生并發(fā)癥的患者,提示術(shù)中發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥與不良預(yù)后相關(guān)。

3 討論

在重型顱腦損傷中,一般均存在嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓,主要是由于顱內(nèi)血腫、腦組織腫脹、腦灌注異常、血管調(diào)節(jié)中樞功能異常等引起,頑固的顱內(nèi)高壓較易誘發(fā)腦疝形成,威脅患者生命。目前標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)對此類頑固性高顱壓患者的治療有效,但在術(shù)中因?yàn)闇p壓過快極可能引起術(shù)中急性腦膨出。有文獻(xiàn)報(bào)道指出,引起這種“爆米花”樣急性腦膨出的原因,主要為壓力填塞(pressure tamponate)效應(yīng)減輕或消除引起遲發(fā)性血腫或因壓力快速減除后,血管外壓力突然降低,引起腦血管擴(kuò)張,腦血流量和血容量迅速增加,導(dǎo)致急性腦腫脹[5]。此外,快速減壓后可能引起的腦組織缺血-再灌注損傷等因素也會(huì)加重腦組織腫脹,對術(shù)中腦膨出產(chǎn)生一定影響。

本研究采取術(shù)中持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法,將術(shù)中顱內(nèi)壓降低速度控制在1～3 mmHg/min,緩慢而平穩(wěn)地降低顱內(nèi)壓,最大限度減少因快速解除壓力填塞效應(yīng)引起的遲發(fā)性血腫,降低腦缺血-再灌注損傷以及快速血管擴(kuò)張引起的急性腦腫脹。筆者體會(huì):(1)在去除顱骨后,應(yīng)注意觀察顱內(nèi)壓變化,如顱內(nèi)壓較大幅度下降,則等待至顱內(nèi)壓基本穩(wěn)定后再行切開硬膜減壓。(2)如初始顱內(nèi)壓極高,超過45 mmHg,可通過顱內(nèi)壓監(jiān)測儀所帶腦室引流管緩慢釋放腦脊液,以1～3 mmHg/min的速度降低顱內(nèi)壓,防止因去除顱骨致顱內(nèi)壓下降過快。(3)切開硬膜時(shí),切口小于0.5 cm,初始以棉片填壓切口,緩慢吸除液體,以保持理想的減壓速度。(4)當(dāng)顱壓下降至<20 mmHg后,觀察5～10 min,仔細(xì)分析顱內(nèi)壓變化情況,如顱內(nèi)壓穩(wěn)定,可剪開硬膜繼續(xù)手術(shù)；如顱內(nèi)壓出現(xiàn)大幅波動(dòng)尤其是出現(xiàn)大幅反彈上升,則應(yīng)繼續(xù)給予相應(yīng)措施降低顱內(nèi)壓,暫不剪開硬膜。(5)當(dāng)顱內(nèi)壓力居高不下時(shí),不急于減壓,可使用過度通氣、釋放腦脊液等手段緩解顱內(nèi)高壓。

本研究通過上述嚴(yán)格控制減壓后,術(shù)中急性腦膨出及遲發(fā)性出血的發(fā)生率與既往報(bào)道[6]相比有明顯的下降；從隨訪6個(gè)月的預(yù)后情況來看,取得良好預(yù)后的比例也較以往的報(bào)道高[7]。由此可以看出,在術(shù)中顱內(nèi)壓監(jiān)測下嚴(yán)格控制顱內(nèi)壓降低的速度,可以減少術(shù)中腦膨出及遲發(fā)性出血的發(fā)生率,并對患者取得良好的預(yù)后可能有所幫助。但本研究缺乏對照病例進(jìn)行對比分析,且樣本數(shù)較少,需下一步大樣本、隨機(jī)對照研究的進(jìn)一步觀察。

本研究還發(fā)現(xiàn),在術(shù)中出現(xiàn)顱內(nèi)壓反彈升高超過15 mmHg的病例中,87.5%出現(xiàn)了腦膨出或遲發(fā)性出血。本研究中,3例在減壓后很快顱內(nèi)壓反彈升高接近15 mmHg和1例超過15 mmHg,通過停止釋放液體、延遲剪開硬膜、待壓力穩(wěn)定后再繼續(xù)減壓等方法進(jìn)行干預(yù)后,成功避免了腦膨出或遲發(fā)性出血的發(fā)生,表明減壓后出現(xiàn)顱內(nèi)壓的反彈性大幅升高可能與急性腦膨出和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫有關(guān)。在既往的研究中,一般通過術(shù)前頭顱CT征象特點(diǎn)來考慮術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的可能性[8]。其對術(shù)中出現(xiàn)腦膨出及遲發(fā)性出血的判斷可能存在遺漏和不準(zhǔn)確。而假如術(shù)中減壓后顱內(nèi)壓的大幅反彈升高與遲發(fā)性出血及急性腦膨出存在密切相關(guān)性,則可以通過術(shù)中顱內(nèi)壓的變化情況較為準(zhǔn)確判斷遲發(fā)性出血及急性腦膨出的發(fā)生,從而在手術(shù)過程中給予預(yù)防措施,減少并發(fā)癥的發(fā)生,增加患者取得良好預(yù)后的可能。但在本研究中僅觀察到了術(shù)中急性腦膨出及遲發(fā)性顱內(nèi)血腫病例均存在顱內(nèi)壓反彈性大幅升高的表現(xiàn),二者之間是否存在必然關(guān)聯(lián),還需進(jìn)一步的研究來證明。

隨著標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用,重型顱腦損傷患者的病死率已明顯下降,但是術(shù)中急性腦膨出等并發(fā)癥卻嚴(yán)重影響著患者的預(yù)后。本研究通過在術(shù)中運(yùn)用顱內(nèi)壓監(jiān)測嚴(yán)格控制減壓速度,避免減壓過急,并通過監(jiān)測術(shù)中顱內(nèi)壓的變化來判斷發(fā)生急性腦膨出的可能性并及時(shí)處理,從而減少或避免術(shù)中急性腦膨出等并發(fā)癥的發(fā)生,以提高重型顱腦損傷患者的治愈率及生存質(zhì)量,改善患者的預(yù)后。

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