祁文君,張 義,羅亨勤

關(guān)于多發(fā)性硬化(MS)與視神經(jīng)脊髓炎(NMO),長期以來一直存有不同觀點(diǎn),多認(rèn)為NMO是MS的一個變異型。因視神經(jīng)炎、脊髓炎和炎性脫髓鞘是兩者的共同特征,且兩種疾病在大體病理改變上均有如下特點(diǎn):(1)神經(jīng)纖維髓鞘破壞,呈多發(fā)性小的播散性病灶,或由一個或多個病灶融合而成較大病灶；(2)脫髓鞘病損分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì),沿小靜脈周圍炎性細(xì)胞的袖套狀浸潤；(3)神經(jīng)細(xì)胞、軸突及支持組織保持相對完整,無華勒變性或繼發(fā)傳導(dǎo)束變性[1]。但隨著近年研究進(jìn)展,無論從免疫機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像改變及治療和預(yù)后上,兩者均有所區(qū)別,尤其2004年由Lennon等[2]在血清中發(fā)現(xiàn)一種特異性抗體“NMO-IgG”,即“水通道蛋白-4(AQP4)抗體”,而將NMO獨(dú)立于MS。本文對這兩種疾病的共性與特性進(jìn)行了簡要綜述。

1 流行病學(xué)特征

MS在世界上分布廣泛,發(fā)病率與地理緯度有一定關(guān)系,大致是愈遠(yuǎn)離赤道,其發(fā)病率愈高。如北歐、美國北部、加拿大南部、新西蘭等地的發(fā)病率最高,其次為美國南部、南歐和中東部等地,亞洲、非洲發(fā)病率較低[3]。而NMO在歐洲比較罕見,亞洲發(fā)病多見,全世界各個種族均有發(fā)病,但不同種族間有一定差別[4]。

MS臨床上以空間多發(fā)性和時間多發(fā)性為特征,少數(shù)病例在整個病程中呈現(xiàn)單病灶征象。根據(jù)病程可分為復(fù)發(fā)緩解型、繼發(fā)進(jìn)展型、原發(fā)進(jìn)展型和進(jìn)展復(fù)發(fā)型。起病年齡多在20～40歲,10歲以下和50歲以上患者少見,男女患病之比約為1∶2,以亞急性起病多見,急性和隱匿起病僅見于少數(shù)病例。由于MS患者大腦、腦干、小腦、脊髓可同時或相繼受累,故其臨床癥狀和體征多種多樣,值得注意的是,MS體征多于癥狀[3]。

大多數(shù)NMO患者近40歲發(fā)病,主要影響女性,男女比例為1∶5～10。其臨床表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性嚴(yán)重脊髓炎和(或)單側(cè)(或雙側(cè))視神經(jīng)炎。每次發(fā)作后,神經(jīng)功能障礙不能完全恢復(fù),反復(fù)發(fā)作可造成累積性神經(jīng)功能缺損[5]。約15%的NMO患者有視神經(jīng)和脊髓以外癥狀,如腦病表現(xiàn)、下丘腦和腦干癥狀[6]。

2 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

MS因病變累及部位多,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,其中視神經(jīng)炎、脊髓炎、炎性脫髓鞘與NMO有共同臨床表現(xiàn),給臨床診斷帶來困難,但NMO視力損害、雙下肢癱瘓、尿潴留和感覺障礙通常比MS嚴(yán)重。NMO視力的急劇下降通常比MS要嚴(yán)重得多,甚至失明,雙側(cè)同時出現(xiàn)或相繼快速出現(xiàn)的視神經(jīng)炎,視盤萎縮顯著,其次視網(wǎng)膜纖維層比MS薄。NMO中的脊髓炎通常表現(xiàn)為完全橫斷性的軟癱,幾乎對稱的感覺障礙平面和括約肌功能障礙。相比之下,MS患者的脊髓癥狀是由急性部分性橫斷性脊髓炎引起,癥狀較輕且不對稱[7]。

3 臨床病程

85%的MS為復(fù)發(fā)緩解型,大多進(jìn)展為繼發(fā)進(jìn)展型,15%為原發(fā)進(jìn)展型。而NMO>85%為復(fù)發(fā)型,較少發(fā)展為繼發(fā)進(jìn)展型,少數(shù)為單時相型。部分患者在疾病早期呈叢集性復(fù)發(fā),1年復(fù)發(fā)率約60%,3年復(fù)發(fā)率約90%。單時相NMO神經(jīng)功能障礙較復(fù)發(fā)型的重,約半數(shù)遺留至少單眼盲,且另一眼視力顯著下降。而復(fù)發(fā)型NMO約28%遺留單眼盲。約一半復(fù)發(fā)型NMO患者發(fā)病5年后不能獨(dú)立行走[8]。

4 影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查

4.1影像學(xué)表現(xiàn) MS:(1)脊髓MRI表現(xiàn):脊髓病灶一般小于2個椎體節(jié)段,病灶通常是短節(jié)段不對稱,常出現(xiàn)在脊髓后索,出現(xiàn)MS特征表現(xiàn),即脊髓動脈缺血的“蛇眼征”或“貓頭鷹眼征”[7]。(2)腦MRI表現(xiàn):白質(zhì)內(nèi)多發(fā)長T1、長T2異常信號,散在分布于腦室周圍、胼胝體、腦干與小腦,少數(shù)在白質(zhì)交界處,腦內(nèi)病灶直徑常<1.0 cm,一般為0.3～1.0 cm。腦室旁病灶呈橢圓形或線條形,其長軸與頭顱矢狀位垂直[3]。

NMO:(1)脊髓MRI表現(xiàn):病灶長度一般大于3個椎體節(jié)段,多位于頸髓、胸髓,軸位像上病灶主要位于脊髓中央,呈長脊髓炎性脫髓鞘病灶,累及大部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)。(2)腦MRI:最初多無異常,或病灶呈點(diǎn)片狀,典型的腦部病灶分布和高AQP4表達(dá)所分布結(jié)構(gòu)一致,如室管膜周圍、下丘腦、腦干等[8]。

4.2實(shí)驗(yàn)室檢查 MS腦脊液檢查:細(xì)胞數(shù)大多正常,復(fù)發(fā)期腦脊液白細(xì)胞總數(shù)多正常,一般<50×106/L,以淋巴細(xì)胞為主,寡克隆區(qū)帶陽性率約為85%,IgG指數(shù)多升高[6]。

NMO腦脊液檢查:約為79%患者白細(xì)胞總數(shù)>5×106/L,約35%患者白細(xì)胞總數(shù)>50×106/L,有的甚至高達(dá)2000×106/L。以中性粒細(xì)胞為主,甚至可見嗜酸性粒細(xì)胞。寡克隆區(qū)帶陽性率低(約20%),IgG指數(shù)多正常[6]。

血生化檢查:MS血清NMO-IgG通常陰性,而NMO血清NMO-IgG通常陽性[6]。

5 診斷

MS診斷參考2010年公布的McDonald多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)(表1)[9],NMO的診斷參考2006年Wingerchuk等[10]修訂版的診斷標(biāo)準(zhǔn)(表2)。

表1 多發(fā)性硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)

表2 2006年修訂的Wingerchuk視神經(jīng)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

6 治療

盡管MS與NMO在本質(zhì)上分屬不同的兩種疾病,但目前對于兩種疾病的治療均無有效根治方法,并且在急性發(fā)作期兩者同樣需要:(1)甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療,原則為大劑量、短療程,常以1 g/d開始,靜脈滴注3～4 h；治療3 d后劑量呈階梯式依次減半,每一劑量應(yīng)用2～3 d,直至<120 mg/d；然后改為維持劑量60～80 mg/d 口服,1次/d,用2～3 d；此后繼續(xù)逐漸依次減半,直至停用,總療程<3～4 w。而關(guān)于激素減量過程卻有所不同,MS可較快減量,在15～20 d停用激素；而NMO應(yīng)用激素治療的時間可能需要較長,可每周減5 mg,至15～20 mg/d維持?jǐn)?shù)月。(2)大劑量靜脈注射免疫球蛋白(IVIg):治療MS總體療效不明確,僅適用于對糖皮質(zhì)激素不能耐受或妊娠、產(chǎn)后患者,治療NMO療效可能略強(qiáng)于MS[6]。MS主張大劑量沖擊治療,0.4 g/(kg·d),3～5 d為一療程?？筛鶕?jù)病情需要每月加強(qiáng)治療1次,連續(xù)應(yīng)用3～6個月[8]。NMO建議的標(biāo)準(zhǔn)治療方案為0.4g/(kg·d),連用5 d。(3)血漿置換療法(PE):治療MS療效不明確,對激素?zé)o效的NMO可能有效。一般建議置換3～5次,每次用2～3 L血漿,多數(shù)患者1～2次后見效。

緩解期治療:(1)疾病調(diào)節(jié)治療(DMT):對MS患者有效,其中一線藥物包括干擾素-β、醋酸格拉默、芬戈莫德；二線藥物有那他珠單抗、米托蒽醌。而干擾素-β預(yù)防NMO復(fù)發(fā)療效欠佳,不推薦臨床運(yùn)用[11]。(2)免疫抑制劑:適用于NMO患者,而僅用于腎上腺糖皮質(zhì)激素治療無效的MS患者,常用藥物有:①硫唑嘌呤:抑制細(xì)胞免疫和體液免疫,降低復(fù)發(fā)率,2～3 mg/(kg·d)口服,治療2年；②甲氨蝶呤:7.5 mg/w口服,治療2年；③環(huán)磷酰胺：主張小劑量長期口服,50 mg,2次/d,維持1年；④環(huán)孢素A:5～10 mg/(kg·d)口服,療效略優(yōu)于甲氨蝶呤。(3)利妥昔單抗:對復(fù)發(fā)-緩解型MS和NMO均有顯著療效,應(yīng)用方法為靜脈滴注375 mg/m2,1次/w[3,6]。

7 預(yù)后

大多數(shù)NMO預(yù)后較MS差,復(fù)發(fā)頻率顯著高于經(jīng)典型MS,NMO在妊娠期間更易復(fù)發(fā),而MS則在分娩后復(fù)發(fā)[8]。

綜上所述,在臨床表現(xiàn)上MS與NMO有著眾多的相似之處,給臨床診斷帶來困難,但隨著臨床研究的進(jìn)展,MRI檢查的普及運(yùn)用、NMO-IgG檢測的完善,提高了兩種疾病的診斷率。雖兩者在急性期的治療相同,但因預(yù)后不同,還是應(yīng)做到早期鑒別,治療個體化。

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