阮守宇,朱向會,李群武,歐 波

病例女,9歲,因發(fā)現(xiàn)腹部包塊6年余就診我院,門診以脾臟腫大原因待查收住我院。患者家屬訴患兒出生情況良好,但是生后經(jīng)常感冒,頻犯支氣管炎；患兒智力發(fā)育良好,一歲半開始走路、說話；3歲洗澡時無意間發(fā)現(xiàn)左腹部膨隆,觸及似有包塊,期間曾到多家醫(yī)院就診,外院腹部B超、CT檢查提示脾臟中度腫大,臨床考慮脾臟腫大,原因不明；2008年在外院做過脾臟栓塞術,現(xiàn)患者腹部包塊呈增大趨勢?；純焊改妇w健,母親生育頭胎,家族史無類似病征。查體:生命體征正常,正常面容,身體發(fā)育較同齡人矮小,中度營養(yǎng)不良,體重14.8 kg；腹部明顯膨隆,腹式呼吸消失,左上中腹部可觸及一大小約25 cm×20 cm包塊,邊界清楚,質硬,無觸痛,未觸及膽囊,Murphy征陰性,脾左下緣達恥骨聯(lián)合,右緣達正中線+10 cm；神經(jīng)系統(tǒng)檢查呈陰性。輔助檢查:眼底檢查:視網(wǎng)膜中心可見櫻桃紅斑點；實驗室檢查:血常規(guī)、肝腎功、尿便常規(guī)均未見異常；骨髓象:有核細胞增生活躍,紅細胞系統(tǒng)增生明顯,以中晚幼紅細胞為主,淋巴細胞、單核細胞及漿細胞系統(tǒng)未見明顯異常；超聲:腹盆腔囊實性包塊；全消化道鋇劑造影:腹部巨大腫塊使胃、小腸、結腸受壓向右側推移；胸部X線:雙肺野可見彌漫分布粟粒狀結節(jié)影,以雙肺野中內帶明顯；腹部CT:腹腔左側巨大囊實性占位性病變,結合既往病史考慮脾臟栓塞治療后囊性變。

經(jīng)多方會診并結合實驗室、影像學檢查,臨床初步擬診為尼曼-匹克病(Niemann-Pick disease,NPD),在全麻下行脾切除術及肝活檢術。術中見脾臟內囊性腫物,直徑21.0 cm×10.0 cm×8.0 cm,壁厚0.8 cm,剖開囊內為灰白灰黃色絮狀壞死物,腫物表面見多個結節(jié),直徑1.0～2.0 cm,切面灰紅色,實性,質嫩；另見少量帶線肝組織,大小5.0 cm×4.0 cm×0.5 cm,切面灰黃色,實性,質中。病理診斷:(切除脾臟組織)尼曼-匹克病。術后1個月愈合良好出院。

討論尼曼-匹克病(Niemann-Pick disease,NPD)又稱神經(jīng)鞘磷脂沉積癥(Sphingomyelin Lipidosis),是由Niemann(尼曼)于1914年最先報道,1922年由Pick詳細描述了病理變化,1927 年Pick 將其列為一種獨立疾病[1]。該病是先天性糖脂代謝性疾病,屬常染色體隱性遺傳,臨床較為少見,1/3有明顯家族史,兄弟同患本病常有報道[2-3]。本病最多見于猶太人,以年幼兒童多發(fā),文獻報道在新生兒中的發(fā)病率大約為0.5～1/10萬,在人群中的實際發(fā)病率高于此值。NPD于組織中溶酶體鞘磷脂水解酶先天性缺乏,致單核-吞噬細胞系統(tǒng)和其他組織中的細胞鞘磷脂、膽固醇積聚,廣泛沉積于腦、肺、肝、脾、骨髓和淋巴結等組織器官,出現(xiàn)肝脾腫大,中樞神經(jīng)系統(tǒng)退變等病理性改變。

根據(jù)臨床表現(xiàn)、神經(jīng)鞘磷脂酶含量及脂質貯積量,NPD一般分為A、B、C、D、E五型[4]:A型(急性神經(jīng)型或嬰兒型),B型(慢性非神經(jīng)型或內臟型),C型(慢性神經(jīng)型或幼年型),D型(Nova-Scotia型),E型(成人非神經(jīng)型或成年型),其中A型和B型是由于神經(jīng)鞘磷脂酶缺乏所致,C型是由膽固醇轉運障礙引起。本病最常見為A型。骨髓穿刺活檢、肝脾或淋巴結活檢可找到泡沫細胞(為診斷其病最主要的方法),病理改變?yōu)?骨髓及脾臟內大量尼曼-匹克細胞浸潤,胞體大,直徑20～90 μm,胞核常為一個,染色質較疏松,胞質豐富,瑞氏染色呈空泡狀或泡沫狀,含神經(jīng)鞘磷脂,似桑椹狀脂肪滴,故又稱泡沫細胞。有條件可作神經(jīng)鞘磷脂酶活性測定；鞘磷脂酶的檢查對診斷、臨床分析及判斷預后有重要的特征性意義[5]。

NPD的影像學表現(xiàn)無明顯特征,主要結合臨床癥狀來判斷,其主要表現(xiàn)有:(1)肝脾改變:早期超聲檢查可較好地顯示肝脾腫大,腹部CT或MRI平掃可顯示巨脾伴脾梗死,有時脾內可見多個因神經(jīng)鞘磷脂-脂質沉積引起的低密度或高信號病灶。(2)腦部改變:MRI表現(xiàn)為非特異性腦白質病變、腦萎縮伴腦室系統(tǒng)擴大、小腦營養(yǎng)不足和胼胝體發(fā)育不全。(3)肺部改變:胸片典型的為雙側肺野可見粟粒樣斑點狀、網(wǎng)狀陰影；高分辨CT可顯示葉間質增厚和葉間隔增厚以及彌漫性乳白色陰影,有時可見因膈高位致肺萎縮。(4)骨骼改變:因大量尼曼-匹克細胞沉積在骨髓內,致骨小梁吸收、皮質變薄、髓腔擴大,以手掌指骨為著。

本例屬于B型尼曼-匹克病,其主要臨床表現(xiàn)為病程長,發(fā)育遲緩,中度營養(yǎng)不良,脾臟重度腫大,神經(jīng)系統(tǒng)檢查呈陰性等。輔助檢查具有視網(wǎng)膜中心櫻桃紅斑點,骨髓象有核細胞增生活躍,胸部X線、CT示雙肺野可見彌漫分布粟粒狀結節(jié)影等特點。該病十分罕見,屬于兒科先天性疾病,臨床及影像學檢查鑒別有一定的困難,易漏診及誤診,鑒別診斷主要依靠病理學檢查,主要應與高雪病、肝豆狀核變性、粘多糖病鑒別。臨床上目前尚無特效療法,只能對癥支持處理。

【參考文獻】

[1] 袁明明,蔡德巍,謝慧君,等.B型尼曼-匹克病致巨脾1例[J].臨床與實驗病理學雜志,2013,29(1):113-114.

[2] Stanbury JB,Wyngaarden JB,Fredricckson DS,et al.Matabolic basis of inherited disease[M].4th ed.New York:Mcgraw Hill,1987:718-730.

[3] 陸海英,陸謹,毛志紅.尼曼-匹克病臨床12例分析[J].南京鐵道醫(yī)學院學報,1999,18(1):44-46.

[4] Fredrickson DS,Sloan HR.Sphingomyel in lipidoses:Niemann-Pick disease[M]//Stanbury Jb eds.The metabolic basic of inherited disease.3rd ed.New York:Mc Graw Hill Comp,1972:783.

[5] Brady RO.The Sphingolipidosis[M]//Bondy PK,Rosenberg LE eds.Metabolic control and disease.Philadelphia:Saunders,1980:523.