汪 玲,許 鷹,陳 立

(1.610075 成都,成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院08級七年制研究生；2.杏林春堂國醫(yī)館；3.成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院疼痛科)

病例男,67歲,因“咳嗽氣緊20+年,加重3 d”入院。入院癥見:神志清楚,咳嗽、咳痰,難咳出；氣喘氣緊,噯氣,無發(fā)熱畏寒,無惡心、嘔吐,無雙下肢水腫；飲食可,大便未解,小便尚可。查體:神志清楚,對答清楚,心臟未見異常,雙肺呼吸音粗,雙肺可聞及大量痰鳴音、干啰音。肝膽胰脾未見異常。左側(cè)腹部可觸及包塊。血常規(guī)、生化全套、大小便未見異常。中醫(yī)診斷:肺脹,痰熱內(nèi)阻。西醫(yī)診斷:慢性阻塞性肺疾病。予以吸氧、氨溴索(霧化吸入)、左氧氟沙星抗炎等對癥治療。

入院3 d后,患者出現(xiàn)精神異常,狂躁、昏不識人、打人毀物。予以苯巴比妥注射液100 mg肌注后,患者昏睡,暫?？寡字委?。修正診斷:中醫(yī)診斷:狂證,痰熱內(nèi)阻；西醫(yī)診斷:(1)急性應(yīng)激障礙[2]；(2)慢性阻塞性肺疾病。追問病史,患者失眠半月,口干,大便未解15 d,當(dāng)日晨起予以開塞露后解少量干結(jié)大便1次。請中醫(yī)科會診中醫(yī)查體:脈弦滑有力見結(jié)代,舌質(zhì)淡紅、胖大,苔黃厚燥。分析患者出現(xiàn)精神狂躁、失眠、大便未解病機(jī),為痰蒙清竅,熱結(jié)腸腑；治法:豁痰潤下,解郁安神。自擬方:天竺黃10 g,石斛30 g,冬瓜子30 g,麥門冬15 g,玄參20 g,白芍30 g,生地20 g,石菖蒲15 g,郁金15 g,柏子仁20 g,炒枳殼15 g,焦梔子15 g,厚樸15 g,玄明粉10 g。1劑,水煎服。生曬參10 g,棗皮30 g備用(如患者元?dú)馓撁?即時煎服)。夜間醒后患者口干難忍,上方少量頻服?；颊叻幒罂诟擅黠@減輕,吐大量膠凍狀稠痰,解硬大便兩次,量少,患者神志逐漸清楚。經(jīng)詢問半月前有精神刺激史。繼服上方加減:麥門冬15 g,玄參20 g,白芍30 g,生地20 g,石菖蒲15 g,郁金15 g,天竺黃10 g,石斛30 g,冬瓜子30 g,柏子仁20 g,炒枳殼15 g,焦梔子15 g,厚樸15 g,柴胡15 g。1劑,水煎服。夜間解大量深黑色大便,潮熱、汗出心累,口干減輕,噯氣頻繁,小便焦黃灼熱。脈弦硬,偶見結(jié)代,舌質(zhì)暗紅胖嫩,苔黃厚稍膩。繼續(xù)上方加減:麥門冬15 g,玄參20 g,白芍30 g,生地20 g,石菖蒲15 g,郁金15 g,天竺黃10 g,石斛20 g,冬瓜子3 g,柏子仁20 g,炒枳殼15 g,桔梗15 g,生曬參6 g,北五味子6 g,沉香5 g。1劑,水煎服。服藥后患者神志尚清,未見狂躁,自覺好轉(zhuǎn),對答正確,心煩、口干減輕,睡眠尚好,大便色黃質(zhì)溏,小便清亮。服用生脈散加減調(diào)整,益氣生津,疏肝化痰。1劑后,患者病愈出院。

討論中醫(yī)疾病中,狂證以精神亢奮、喧擾不寧、毀物打罵為特征[1]。本例為老年男性患者,素體弱,有肺氣腫病史,既往辨證為陰陽兩虛夾痰,長期服用小青龍湯去麻黃,加附子有效。此次發(fā)病,主要癥狀為咳嗽、咳痰,可聞及喉間大量痰鳴音。失眠半月,曾受精神刺激后生氣,突然狂亂無知,不避親疏,傷人毀物；大便半月未解,小便焦黃灼熱。舌質(zhì)紅,脈象弦滑數(shù)。病因分析:主要從痰、燥、氣郁受驚3個方面進(jìn)行討論。其中病因主要為痰。(1)患者素體為陽虛體質(zhì)夾痰,長期服用溫?zé)崴幬镉行?此次發(fā)病體質(zhì)不同于前,發(fā)生變化,但仍因痰致病。(2)因失眠伴精神刺激后生氣,傷陰化燥,進(jìn)一步加重陰虛。證候分析:(1)中陽不足,痰蒙清竅:故患者咳嗽、咳痰,蒙閉清竅,則狂亂無知,不避親疏,傷人毀物。(2)陰傷痰郁,繼而化燥,致陽明腑實(shí):失眠半月以致傷陰；大便半月未解,熱結(jié)腸腑。(3)受驚伴氣郁,肝氣不疏,郁而傷陰化燥:患者受驚后生氣,肝氣不疏,脈弦數(shù),郁而化燥,進(jìn)一步灼傷陰液。治法:豁痰潤下,解郁安神。組方分析:天竺黃、石斛、冬瓜子主要豁痰開竅,此三味藥物的配伍,為四川名中醫(yī)家傳清熱祛痰配伍,長期臨床運(yùn)用治療黃痰、黏痰效果甚佳,且天竺黃兼有化痰定驚的妙用；麥門冬、玄參、生地合為增液湯,主治大便秘結(jié),熱邪傷津,無水舟停病癥?！稖夭l辯》卷2[2]:“陽明溫病,無上焦證,數(shù)日不大便,當(dāng)下之,若人陰素虛,不可行承氣湯者,增液湯主之。”患者大便未解,但平素體弱,陽氣虛,臨床上雖有相關(guān)報道,大承氣湯可治療癲狂證[3-4],根據(jù)患者體虛及此次發(fā)病應(yīng)采用增液湯,從臟腑經(jīng)絡(luò)辨證。因考慮患者因燥痰治病,傷陰后熱結(jié)腸腑,因肺與大腸相表里,使用增液湯潤下通便滋陰。石菖蒲、郁金主要作用開竅醒神；白芍養(yǎng)血平肝；柏子仁通便兼可安神?；颊呱裰旧郧逍押?詢問曾有精神刺激,予以柴胡疏肝理氣。

從本例再次認(rèn)識到,治病應(yīng)結(jié)合患者體質(zhì)、病史,探求病因,從臟腑經(jīng)絡(luò)辨證中分析治病方向,早期診斷,辨別虛實(shí)及兼夾病因,及時治療,并考慮急則治其標(biāo),緩則治其本；避免精神刺激。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 孟繁東.大承氣湯治愈癲狂病驗案1則[J].北京中醫(yī)藥,2008,27(9):735.

[2] 龔婕寧.溫病條辨白話解讀[M].長沙:湖南科技出版社,2010:172.

[3] 傅磊鑫.通腑泄熱、清心開竅法治療中風(fēng)并發(fā)狂證17例[J].河南中醫(yī),2003,23(7):27.

[4] 王瑞文.狂證辨治體會[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2002,18(10):50.