李 鈺,劉小明,王利英,盧 敏

隨著社會(huì)老齡化的進(jìn)程,高齡患者日漸增多。高齡患者由于器官老化、血管脆性大、靜脈穿刺困難、需要長(zhǎng)期或間歇的靜脈輸液治療。經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)因其留置時(shí)間長(zhǎng),能減少藥物、血液制品、營(yíng)養(yǎng)液等對(duì)血管及周?chē)M織的刺激,提高護(hù)理人員的工作效率,已成為老年患者靜脈治療的常用方法。我科2012年2月～2014年9月在78例高齡患者中使用PICC,本研究分析了PICC術(shù)后非計(jì)劃拔管原因,以指導(dǎo)臨床充分發(fā)揮PICC置管的優(yōu)勢(shì),有效解決高齡患者的靜脈輸液難題,從而提高護(hù)理工作效率,規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1病例資料 我院2012年2月～2014年9月進(jìn)行PICC置管的高齡患者共78例,均為男性,年齡81～100歲,平均96.3歲；PICC導(dǎo)管留置時(shí)間最短17 d,最長(zhǎng)為1年9個(gè)月,平均留置時(shí)間4個(gè)月；留置部位貴要靜脈70例,肘正中靜脈8例；使用單腔導(dǎo)管75例,雙腔導(dǎo)管3例。

1.2方法 均采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式的PICC導(dǎo)管(型號(hào)：4Fr)及一次性肝素帽,同時(shí)使用3M透明敷料和思樂(lè)扣固定,經(jīng)家屬簽署知情同意書(shū)后,由靜脈治療專(zhuān)科護(hù)士行PICC術(shù)。

2 PICC術(shù)后拔管分類(lèi)

本組78例置入PICC術(shù)后,21例(26.92%)完成輸液計(jì)劃后拔管,6例(7.69%)因死亡拔管,13例(16.66%)出現(xiàn)非計(jì)劃拔管,其中2例(2.56%)因并發(fā)感染拔管,5例(6.41%)因?qū)Ч芏氯喂?6例(7.69%)患者自行拔管。其余38例仍在正常使用PICC持續(xù)或間歇性輸液治療,最長(zhǎng)使用時(shí)間已達(dá)1.5年,未發(fā)生非計(jì)劃拔管。

3 PICC術(shù)后非計(jì)劃拔管時(shí)間及原因分析

3.1并發(fā)感染 2例并發(fā)感染拔管時(shí)間分別為留置PICC術(shù)后62 d和73 d,根據(jù)《導(dǎo)管相關(guān)性感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)估與判斷,穿刺部位出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、疼痛、發(fā)熱或出現(xiàn)膿性分泌物,分泌物經(jīng)培養(yǎng)鑒定均為銅綠假單胞菌。這2例并發(fā)感染導(dǎo)管留置時(shí)間均>60 d,分析認(rèn)為留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是導(dǎo)致PICC相關(guān)性感染重要因素之一。對(duì)PICC相關(guān)性感染的前瞻性研究發(fā)現(xiàn),導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)是引起PICC相關(guān)性感染的主要危險(xiǎn)因素之一[1]。

3.2導(dǎo)管堵塞 5例因?qū)Ч芏氯喂?導(dǎo)管堵塞時(shí)間為留置PICC術(shù)后83～136 d,其中2例<90 d,6例>90 d。導(dǎo)管堵塞是因?yàn)殪o脈輸入血液制品、脂肪乳、長(zhǎng)鏈氨基酸等高滲液體,在PICC導(dǎo)管內(nèi)附壁沉淀。置管時(shí)間長(zhǎng)、尤其3個(gè)月以上患者發(fā)生率高,高齡患者、危重患者、腫瘤患者本身血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài),也是易發(fā)生堵管的因素[2]。這5例導(dǎo)管堵塞均未使用尿激酶行再通,直接予以拔管處理。

3.3自行拔管 6例自行拔管時(shí)間為留置PICC術(shù)后10～103 d,其中夜間5例,白天1例。事后詢(xún)問(wèn)1例因感覺(jué)不適、發(fā)癢自行拔管,5例系睡夢(mèng)中或意識(shí)迷糊狀態(tài)下自行拔管。分析原因,除高齡患者皮膚松弛、彈性差,易導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫外[3],高齡患者易出現(xiàn)譫妄等意識(shí)障礙,導(dǎo)致患者不自主抓撓,是導(dǎo)管滑脫的重要因素。

4 護(hù)理管理對(duì)策

4.1高齡輸液患者應(yīng)用PICC的必要性 高齡患者大多身患多種疾病和老年綜合征,機(jī)體功能低下,多有吞咽障礙、營(yíng)養(yǎng)不良,需要間歇或長(zhǎng)期靜脈輸液治療；高齡患者血管情況差、脆性大、穿刺困難,且易發(fā)生液體滲漏、靜脈炎等一系列問(wèn)題,難以完成持續(xù)或間歇性靜脈給藥,也給護(hù)理工作帶來(lái)極大的安全隱患。PICC不僅可以減輕患者輸液時(shí)反復(fù)穿刺帶來(lái)的痛苦,而且可以提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率,且具有創(chuàng)傷小,留置時(shí)間長(zhǎng)、使用方便、能用于輸注刺激性藥物和高滲性液體等優(yōu)點(diǎn),有效解決高齡患者的輸液難題。本組高齡患者年齡81～100歲,平均年齡96.3歲,PICC平均留置時(shí)間4個(gè)月,保證了高齡患者的救治工作,也減少了常規(guī)反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦,有效減少了護(hù)理工作量。

4.2預(yù)防PICC術(shù)后非計(jì)劃拔管的重要性 本組非計(jì)劃拔管13例(16.66%),其中患者自行拔管6例,發(fā)生率為7.69%,為非計(jì)劃拔管中比例最高的。分析原因,高齡患者易出現(xiàn)譫妄等意識(shí)障礙,導(dǎo)致患者不自主抓撓,是導(dǎo)管滑脫的重要因素。譫妄的發(fā)病率在老年人非常高,住院老年人約20%出現(xiàn)過(guò)譫妄,在監(jiān)護(hù)病房則高達(dá)80%以上。譫妄是常見(jiàn)的老年問(wèn)題,由于認(rèn)識(shí)不足,診斷率較低,約70%的譫妄患者未被診斷[4]。老年人皮膚變薄,抵抗力下降,易受機(jī)械、物理、化學(xué)等刺激而過(guò)敏,敷貼周?chē)つw發(fā)癢及過(guò)敏導(dǎo)致患者抓撓也是導(dǎo)管拔除的原因。因此,做好導(dǎo)管固定及適當(dāng)約束是防止自行拔管的必要措施。每周更換敷貼兩次,防止卷曲、松動(dòng),并使用3M綢子膠帶妥善固定；更換敷貼時(shí)自下而上去除,觀察記錄導(dǎo)管的刻度。

4.3高齡患者PICC術(shù)后維護(hù)是關(guān)鍵 本組病例使用PICC平均留置時(shí)間5個(gè)月,最長(zhǎng)1例為1年9個(gè)月,解決了高齡患者的輸液難題。PICC導(dǎo)管堵塞與置管時(shí)間長(zhǎng)相關(guān),加強(qiáng)導(dǎo)管規(guī)范化、制度化維護(hù)是確保PICC導(dǎo)管安全有效應(yīng)用的關(guān)鍵。導(dǎo)管部分脫出可采取局部加固,不得將脫出的導(dǎo)管再送入血管,在維護(hù)記錄上重點(diǎn)交班,預(yù)防導(dǎo)管繼續(xù)滑脫。意識(shí)障礙患者經(jīng)家屬同意并簽署知情同意書(shū)后,適當(dāng)使用約束帶或無(wú)指手套,并確保約束帶的有效功用,尤其夜間應(yīng)作為護(hù)士的重點(diǎn)巡視內(nèi)容。

4.4高齡患者PICC術(shù)后細(xì)節(jié)管理不容忽視 對(duì)皮膚瘙癢明顯患者使用無(wú)菌紗布覆蓋,隔日更換,或使用愛(ài)可欣銀離子敷料。本組5例(6.41%)發(fā)生導(dǎo)管堵塞拔管,導(dǎo)管堵塞時(shí)間為留置時(shí)間83～136 d。PICC置管術(shù)后應(yīng)采取正確的沖封管技術(shù),5～7 d定期使用100 U/ml肝素液15～18 ml脈沖式?jīng)_管1次,邊推邊退針,最后正壓推注,使封管液充滿(mǎn)整個(gè)導(dǎo)管腔,且處于正壓狀態(tài)；腫瘤患者在正確的沖封管后,使用正壓接頭。對(duì)于導(dǎo)管堵管者,不得強(qiáng)行推注,避免導(dǎo)管破裂或?qū)Ч軆?nèi)栓塞物進(jìn)入血管內(nèi),需及時(shí)拔管處理。在正確執(zhí)行醫(yī)囑的前提下,調(diào)整輸液順序,先輸入血液制品、脂肪乳、長(zhǎng)鏈氨基酸等高滲液體,輸注完畢用生理鹽水脈沖式?jīng)_管后,輸入非高滲液體。在輸入酸堿藥物之間,也應(yīng)用生理鹽水沖管。并發(fā)感染拔管2例，占非計(jì)劃拔管的2.56%,低于文獻(xiàn)報(bào)道的8.26%[5]，與我科采用靜配中心配制液體,病房安裝超薄高效空氣凈化屏每日潔凈空氣有關(guān)。分析2例PICC導(dǎo)管感染原因,與護(hù)士操作時(shí)無(wú)菌觀念不夠、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、患者自行抓撓污染導(dǎo)管有關(guān)。因此,應(yīng)嚴(yán)格管控高齡患者PICC術(shù)后的每一個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)。

4.5嚴(yán)格的護(hù)理措施可減少PICC相關(guān)性感染 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,建立統(tǒng)一的PICC操作流程及維護(hù)制度,規(guī)范護(hù)士PICC置管、導(dǎo)管維護(hù)的全部過(guò)程,注意手衛(wèi)生。肝素帽每3～5 d更換1次,輸注血液制品、脂肪乳后立即更換肝素帽；肝素封管液冰箱保存,每日更換；除腫瘤患者外,均使用預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器,減少?zèng)_封管過(guò)程被污染的幾率。適當(dāng)使用約束帶或無(wú)指手套,避免患者抓撓。根據(jù)患者病情,在不需要長(zhǎng)期輸液治療情況下,及時(shí)拔除PICC導(dǎo)管,有效地規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

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