申吉泓，官潤(rùn)云

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，云南昆明 650032）

前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是造成中老年男性排尿障礙原因中最常見的一種良性疾病。經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）是治療BPH 的有效手段。自上個(gè)世紀(jì)二三十年代誕生以來(lái)，TURP隨著手術(shù)設(shè)備的不斷革新，以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)成為治療前列腺增生癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”。近年來(lái)，以鈥激光、綠激光、銩激光等為代表的剜除、汽化、汽化剜除等經(jīng)尿道前列腺手術(shù)發(fā)展迅速，效果良好。但由于設(shè)備昂貴等問題，無(wú)法迅速普及。目前由于手術(shù)技巧和治療觀念的差異，TURP 仍然有很多技術(shù)細(xì)節(jié)需要深入探討。

1 TURP的術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 手術(shù)適應(yīng)證 BPH 的手術(shù)適應(yīng)證包括：①中、重度BPH 的下尿路癥狀已經(jīng)明顯影響患者生活質(zhì)量時(shí)，尤其藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者。②并發(fā)癥的出現(xiàn)：反復(fù)尿潴留（至少拔管1次后不能排尿或2次尿潴留）；反復(fù)血尿，5α還原酶抑制劑治療無(wú)效；反復(fù)泌尿系感染；膀胱結(jié)石；繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）。③BPH 合并膀胱大憩室、腹股溝疝嚴(yán)重痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果以及殘余尿增多以致充盈性尿失禁。

1.2 手術(shù)前的一些注意事項(xiàng) 在我國(guó)基層醫(yī)院都已經(jīng)廣泛開展TURP 手術(shù)的今天，術(shù)前評(píng)估仍非常重要，除了常規(guī)檢查我們還應(yīng)該注意：引起老年男性排尿困難的原因不僅有BPH，還必須注意其他原因引起的排尿困難，例如：前列腺癌、尿道狹窄、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、有盆腔手術(shù)史、糖尿病等。值得注意的是大部分老年患者往往合并多種疾病。術(shù)前的評(píng)估顯得非常重要；主要在兩個(gè)方面：①手術(shù)效果及預(yù)后：根據(jù)詳細(xì)的病史詢問、認(rèn)真的體格檢查以及尿動(dòng)力學(xué)檢查。②手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：高血壓、冠心病、陳舊性心梗、肺心病、下肢靜脈血栓、腦血管意外等，這些合并癥有可能在術(shù)中或術(shù)后誘發(fā)甚至威脅患者生命。在開展TURP的早期，我們?cè)?jīng)有許多因?yàn)榈凸懒诉@些風(fēng)險(xiǎn)的教訓(xùn)。

2 TURP術(shù)中注意事項(xiàng)

首先明確手術(shù)目的是解除下尿路癥狀并盡可能減少并發(fā)癥。

前列腺應(yīng)該切除多少？是“功能性”切除還是“完全性”切除？我們認(rèn)為要具體情況具體分析，對(duì)待不同的患者采取相應(yīng)的方法。比如高危、高齡患者，我們采用“功能性”切除，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間、保證手術(shù)安全、減少并發(fā)癥，使患者能夠通暢排尿即可；對(duì)于較年輕患者，如60多歲的患者，應(yīng)該盡可能完全性切除，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的可能；對(duì)于性功能要求比較高的患者，在保證排尿通暢的情況下，頸口及前列腺尖部?jī)蓚?cè)盡可能少切，以減少術(shù)后的逆向射精及勃起功能障礙。

2.1 手術(shù)方法 TURP 最經(jīng)典的手術(shù)方法是Nesbit法，也就是我們俗稱的“順切法”和近年來(lái)比較流行的“剜除法”，兩種方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)?！绊樓蟹ā睂?duì)于初學(xué)者容易上手，學(xué)習(xí)曲線短。手術(shù)過(guò)程中解剖清楚，在通道“打通”后，如果碰到穿孔、出血明顯可留置尿管立即終止手術(shù)。

“順切法”步驟：從頸口開始切到前列腺尖部，切除中葉及切出標(biāo)志溝；切除兩側(cè)葉；最后切除前列腺尖部，整個(gè)過(guò)程分為粗切階段和精修階段，粗切階段不要求一步到位切到前列腺包膜，達(dá)到初步平整即可，精修階段是把殘余的腺體進(jìn)一步修整切除。

“剜除法”步驟：沿精阜近端半環(huán)形切開尿道黏膜、腺體達(dá)前列腺包膜，用鏡鞘鈍性推剝腺體，可將腺體完整地從包膜上推開，前列腺尖部12點(diǎn)處粘連較緊，可邊推邊切，此處忌暴力推剝，以免損傷括約肌引起尿失禁；將前列腺推剝接近膀胱頸口即可，以免整個(gè)腺體掉入膀胱腔內(nèi)，造成后面切除困難。因前列腺的絕大部分血供已被切斷，此時(shí)可大塊切除腺體，且基本不出血。“剜除法”學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，對(duì)于初學(xué)者術(shù)中解剖不太清楚?！柏喑ā辈贿m用于小前列腺，一般來(lái)說(shuō)，前列腺越大，越容易推剝。“剜除法”必須腺體切除干凈后才能終止手術(shù)。但前列腺尖部不用多次修整，切除腺體組織相對(duì)干凈。

不管采用何種方法，只要解除梗阻、少?gòu)?fù)發(fā)、并發(fā)癥少就是好方法。前兩種方法那種更好，目前還缺乏大宗資料比較，但是從我們的經(jīng)驗(yàn)上看，扎實(shí)的解剖功底、熟練的操作技巧是關(guān)鍵，“剜除法”在控尿上似乎存在一定問題。

2.2 TURP止血 TURP術(shù)中止血是手術(shù)成功以及安全的重要保障。為了減少TURP 術(shù)中及術(shù)后出血，我們的體會(huì)是：①術(shù)者應(yīng)有較為扎實(shí)的膀胱鏡基礎(chǔ)，對(duì)于電切鏡下的尿道、前列腺以及膀胱的解剖認(rèn)識(shí)清楚，并且能夠熟練操作電切鏡，從而準(zhǔn)確地進(jìn)行切割和止血，初學(xué)者應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師作為手術(shù)指導(dǎo)。②術(shù)中應(yīng)該保持沖洗液的連續(xù)以及足夠的壓力。③按一定順序和層面進(jìn)行切割，切割面應(yīng)盡量保持光滑平整，有利于觀察到出血點(diǎn)。對(duì)不易看到隱蔽在腺體后或腺體間的出血點(diǎn)，盲目電凝止血往往效果不好，應(yīng)將隆起腺體組織切除，顯露清楚出血點(diǎn)再止血容易成功。每一個(gè)層面以及視野保持清晰，能使整體的觀察良好。④較大的動(dòng)脈出血或直接噴向物鏡的出血，往往使視野一片紅，此時(shí)術(shù)者需要保持良好的心態(tài)以及應(yīng)變能力，避免盲目操作。可將電切鏡稍退后，避開出血的動(dòng)脈，看清出血點(diǎn)后及時(shí)用電切環(huán)壓住出血點(diǎn)電凝止血。有時(shí)看不清出血點(diǎn)，可用鏡鞘壓住出血區(qū)域，此時(shí)視野會(huì)暫時(shí)變清，慢慢后退鏡鞘，一旦視野變紅，及時(shí)用電切環(huán)反復(fù)電凝該區(qū)域，一般都能奏效。有時(shí)動(dòng)脈出血壓力很大，噴向前列腺窩對(duì)側(cè)壁再反彈回來(lái)，使真正的出血點(diǎn)不易被發(fā)現(xiàn)，需將電切鏡旋轉(zhuǎn)180°，在對(duì)側(cè)尋找出血點(diǎn)。⑤膀胱頸口腹側(cè)緣出血易被忽視，可將電切鏡靠近頸口，仔細(xì)觀察止血。⑥靜脈竇被切開后出血，止血非常困難，應(yīng)避免手術(shù)剛開始時(shí)就切開靜脈竇。如止血失敗，應(yīng)盡快終止手術(shù)，留置三腔尿管球囊牽拉壓迫止血，多能奏效。而大的動(dòng)脈出血，球囊牽拉壓迫止血很難止住出血。

2.3 解剖層面的辨認(rèn) 前列腺周圍靜脈竇被切開和被膜穿孔是造成大量沖洗液被吸收從而帶來(lái)術(shù)后并發(fā)癥的重要原因。對(duì)解剖層面的清楚辨認(rèn)能夠減小穿孔以及靜脈竇壁切開后難于止血的幾率。電切鏡下前列腺組織切面為黃白色或灰白色，呈細(xì)小顆粒狀。增生的腺體組織內(nèi)可見大小不等的結(jié)節(jié)。切開潴留的導(dǎo)管，有時(shí)可見黏稠灰黃色分泌物，如同擠牙膏樣溢出。在近膀胱頸處側(cè)，環(huán)狀纖維的出現(xiàn)往往提示接近被膜；靠近前列腺尖部的被摸，一般呈網(wǎng)狀，且反光性較弱，不易辨認(rèn)。在前列腺尖部，發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)石同樣是被膜臨近的警示。前列腺的被膜往往切面呈白色或粉色，光滑且較為致密，出血的血管斷面一般清晰可見，容易止血。一般情況下，TURP 應(yīng)該盡量切除增生組織深達(dá)被膜，但對(duì)于一些高齡、高危無(wú)法耐受較長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的患者，過(guò)分追求切割深度，反而使得手術(shù)安全性降低。

3 TURP術(shù)結(jié)束標(biāo)準(zhǔn)

腺體切除干凈，前列腺窩各壁光滑，可見外科包膜，前列腺尖部無(wú)腺體殘留，呈圓形或橢圓形開放。精阜、外括約肌完整；前列腺窩無(wú)活動(dòng)性出血。壓住精阜，可以看到膀胱，術(shù)后患者的順利排尿是沒有問題的。

4 并發(fā)癥的預(yù)防

4.1 尿道狹窄 尿道狹窄是TURP 術(shù)后常見的并發(fā)癥，最常見于尿道外口及球膜交界處。尿道外口狹窄多見于外口偏小者。由于鏡鞘進(jìn)入尿道外口時(shí)損傷或手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間壓迫缺血導(dǎo)致局部缺血、壞死、潰爛、疤痕愈合形成狹窄。球膜交界處的狹窄多見于進(jìn)鏡時(shí)尿道黏膜損傷或穿孔，或是術(shù)后牽拉尿管太緊導(dǎo)致“弓弦樣”損傷所致。尿道狹窄的預(yù)防，進(jìn)鏡過(guò)程一定直視、輕柔，避免暴力。困難時(shí)行尿道擴(kuò)張后操作，若是尿道外口狹窄，可先行尿道外口切開。如果實(shí)在困難，只有在內(nèi)鞘下操作或考慮開放手術(shù)。

4.2 尿失禁 TURP 術(shù)后拔出尿管后暫時(shí)性尿失禁時(shí)有發(fā)生，原因可能有：術(shù)后前列腺窩局部炎性水腫，刺激外括約肌導(dǎo)致關(guān)閉不全；術(shù)前患者存在不穩(wěn)定性膀胱或膀胱順應(yīng)性降低；增生的腺體長(zhǎng)期擠壓外括約肌使其過(guò)度伸長(zhǎng)，術(shù)后暫時(shí)性回縮不良；處理前列腺尖部時(shí)，高頻電流對(duì)外括約肌一過(guò)性的損傷；三腔氣囊尿管過(guò)度牽拉或氣囊壓迫前列腺窩過(guò)久等，均可導(dǎo)致暫時(shí)性尿失禁。絕大多數(shù)患者經(jīng)藥物治療輔以括約肌功能鍛煉能夠恢復(fù)。永久性尿失禁是指經(jīng)過(guò)1年的藥物治療和功能鍛煉無(wú)改善者。往往是由于手術(shù)過(guò)程中對(duì)尖部切割過(guò)深或過(guò)度電凝損傷尿道括約肌所致。因此對(duì)于前列腺尖部的處理已經(jīng)是各類文獻(xiàn)中反復(fù)強(qiáng)調(diào)應(yīng)該引起高度重視的，著重強(qiáng)調(diào)的還是對(duì)于精阜等解剖結(jié)構(gòu)以及層面的準(zhǔn)確辨認(rèn)以及手術(shù)過(guò)程中定點(diǎn)切割；“剜除法”過(guò)程中避免暴力推剝，特別在前列腺尖部12點(diǎn)位，該處的前列腺腺體往往不容易剝離下來(lái)，最好是切割加推剝相結(jié)合，以免暴力損傷外括約肌導(dǎo)致永久性尿失禁。從我們的經(jīng)驗(yàn)上看，“剜除法”較“順行法”更容易導(dǎo)致控尿問題。

4.3 膀胱頸攣縮 膀胱頸攣縮多由于膀胱頸部電切過(guò)深，過(guò)分電凝導(dǎo)致術(shù)后膀胱頸疤痕攣縮所致。特別容易發(fā)生在小體積前列腺，并且容易反復(fù)形成。因此，在處理小體積前列腺患者的時(shí)候，特別要注意，在5點(diǎn)、7點(diǎn)可適當(dāng)深切，術(shù)中避免過(guò)度電凝，適當(dāng)保留12點(diǎn)位的部分黏膜可減少膀胱頸攣縮的發(fā)生。

4.4 性功能障礙 性功能障礙表現(xiàn)為逆向射精、不射精或性欲低下。對(duì)于性功能有強(qiáng)烈要求的患者，為了預(yù)防尿道內(nèi)括約肌及膀胱頸口關(guān)閉不嚴(yán)所造成的逆向射精，膀胱頸不宜切除過(guò)多；尖部特別是精阜周圍操作應(yīng)格外小心，避免穿孔或過(guò)度電凝，損傷血管神經(jīng)。

4.5 感染 BPH 患者由于殘余尿或反復(fù)導(dǎo)尿，常常合并泌尿系感染，由于患者年齡均偏大，自身免疫力相對(duì)較弱，一旦發(fā)生重癥感染甚至尿源性膿毒血癥，后果十分嚴(yán)重。因此TURP 控制手術(shù)時(shí)間，避免穿孔或靜脈竇的切開，術(shù)后合理的抗感染治療，密切觀察及時(shí)處理都是應(yīng)該注意的。筆者曾遇到2 例TURP術(shù)后的嚴(yán)重感染：1 例是TURP 術(shù)后第2 天就出現(xiàn)嚴(yán)重的感染性休克，前列腺腺體形成多發(fā)性膿腫，后再次經(jīng)尿道前列腺膿腫切開，多次搶救后痊愈出院。另1例是TURP 術(shù)后盆腔形成巨大膿腫，雖切開引流，患者仍死于多器官衰竭。

4.6 TURP損傷輸尿管口 較為罕見。中葉增生為主的前列腺往往凸向膀胱，由于視野不清或解剖關(guān)系不熟、加上出血盲目電凝等，會(huì)造成輸尿管口的狹窄。術(shù)中往往很難發(fā)現(xiàn)。術(shù)后往往表現(xiàn)為一側(cè)的腎絞痛，B超提示有腎積水。術(shù)中預(yù)防：術(shù)前先觀察輸尿管開口的位置，如無(wú)法看到輸尿管，可先將中葉切除，切除時(shí)，用電切環(huán)鉤起腺體再電切，并隨時(shí)觀察輸尿管開口；術(shù)中保證視野清晰也是避免輸尿管損傷的一個(gè)重要措施。如果發(fā)現(xiàn)可疑輸尿管損傷，應(yīng)適當(dāng)利尿并密切觀察，必要時(shí)經(jīng)尿道置雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺。

5 TURP的術(shù)后問題

5.1 TURP拔尿管后再次尿潴留 再次尿潴留多發(fā)生于手術(shù)切除不完全，因此熟練掌握手術(shù)技巧是第一位的。如果排除了術(shù)中問題，尿潴留多因?yàn)榘纬瞿蚬軙r(shí)間過(guò)早、尿道局部水腫或膀胱急性功能障礙等造成。此類患者可再次留置尿管7d以上，可以輔以α受體阻滯劑，大部分患者能夠正常排尿。對(duì)于長(zhǎng)期慢性尿潴留的患者，由于膀胱收縮功能較差，術(shù)后拔尿管的時(shí)間應(yīng)該適當(dāng)延長(zhǎng)。

5.2 TURP術(shù)后的下尿路癥狀 TURP術(shù)后持續(xù)性下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS）在臨床工作中非常多見，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛或是尿失禁、會(huì)陰疼痛等。多是由于梗阻后膀胱過(guò)度活動(dòng)、泌尿系感染或是合并慢性前列腺炎等造成。對(duì)于此類患者，術(shù)前應(yīng)將可能的情況詳細(xì)與患者及家屬溝通；讓患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)目垢腥局委?、教?dǎo)膀胱功能訓(xùn)練、消除緊張情緒、早期服用M 受體阻滯劑等藥物，大部分的患者能夠緩解。

5.3 TURP術(shù)后的血尿 術(shù)后出血多發(fā)生在1～4周內(nèi)，主要原因可能是創(chuàng)面焦痂脫落、術(shù)后不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)壓迫、大便硬結(jié)、排便用力過(guò)度或感染等。對(duì)于TURP術(shù)后的患者，應(yīng)鼓勵(lì)多飲水、勤排尿，保持大便通暢，忌壓迫前列腺的活動(dòng)等。如果發(fā)生尿色深紅或大量血凝塊，應(yīng)及時(shí)排空血凝塊并持續(xù)膀胱沖洗，必要時(shí)手術(shù)止血，防止膀胱填塞。

5.4 TURP手術(shù)尿道狹窄 早期的尿道狹窄表現(xiàn)為排尿困難、費(fèi)力、尿線變細(xì)等。應(yīng)交代患者，如果出現(xiàn)類似癥狀及時(shí)返院診治。定期尿道擴(kuò)張能夠解決大部分患者的困擾。如果忽視了這個(gè)問題，患者也許最終還需再次進(jìn)行手術(shù)。

5.5 TURP術(shù)后深靜脈血栓形成和肺栓塞 TURP手術(shù)為截石位，小腿后部在支架上長(zhǎng)時(shí)間受壓，加上老年人術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，血液粘稠度高，下肢與盆腔靜脈易發(fā)生深靜脈血栓。術(shù)后栓子脫落引起肺栓塞是造成TURP術(shù)后患者死亡的重要原因之一。預(yù)防措施：術(shù)后多活動(dòng)腿部，使用彈力襪或下肢壓力治療儀，術(shù)后早日下床活動(dòng)，避免常規(guī)使用止血藥物等。

6 小 結(jié)

TURP目前仍是外科治療BPH 的金標(biāo)準(zhǔn)，盡管現(xiàn)在TURP術(shù)非常成熟，但在某些細(xì)節(jié)上仍值得我們重視，比如手術(shù)指征的嚴(yán)格把握、如何辨析解剖關(guān)系、如何養(yǎng)成良好的手術(shù)習(xí)慣等；同時(shí)應(yīng)該明確手術(shù)目的，把握手術(shù)切除時(shí)間和范圍。至于“順切法”和“剜除法”誰(shuí)優(yōu)誰(shuí)劣，尚待于更多的臨床資料驗(yàn)證。