王元章　劉曉明　楊　莉　溫少昌

（云南省楚雄州人民醫(yī)院，云南　楚雄　675000）

251例心臟起搏器臨床應(yīng)用分析

王元章劉曉明楊莉溫少昌

（云南省楚雄州人民醫(yī)院，云南楚雄675000）

【摘要】目的探討與分析臨床當(dāng)中應(yīng)用起搏器的治療效果以及并發(fā)癥發(fā)生情況。方法抽取我院于2009年1月到2013年12月收治的緩慢性心律失?；颊?51例，所有患者均通過常規(guī)方式置入心臟起搏器。對(duì)患者的治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行觀察。結(jié)果251例患者均成功置入，其中5例患者出現(xiàn)囊袋積血，4例患者電極脫位，1例左上肢腫，2例局部肌肉刺激，1例腎功能不全，2例排異，1例雙電極斷離，3例出現(xiàn)起搏綜合癥，并發(fā)癥發(fā)生率為7.57%。無死亡病例。結(jié)論在治療緩慢型心律失常當(dāng)中，心臟起搏器有著確切的療效，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】心臟起搏器；緩慢性心律失常；心臟?。慌R床應(yīng)用；療效

心臟起搏器是一種植入人體當(dāng)中的電子治療儀器，其主要通過脈沖發(fā)生器把由電池提供能量的電脈沖發(fā)放出來，在導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)下對(duì)電極所接觸到的心肌進(jìn)行刺激，使心臟激動(dòng)與收縮，以此達(dá)到對(duì)由于某些心律失常所造成的心臟功能障礙進(jìn)行治療的目的[1]。自首臺(tái)心臟起搏器在人體當(dāng)中植入以來（1958年），起搏器的制造技術(shù)日趨提高，功能也越來越完善。其在成功治療緩慢性心律失常的基礎(chǔ)上，也開始在快速性心律失常和非電性疾病中廣泛應(yīng)用?；诖?，為了探討臨床當(dāng)中應(yīng)用起搏器的治療效果和并發(fā)癥發(fā)生情況，本文以2009年1月到2013年12月我院收治的緩慢性心律失?；颊?51例為研究對(duì)象并對(duì)其資料進(jìn)行回顧性分析，分析結(jié)果如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

資料源自2009年1月到2013年12月我院收治的緩慢性心律失?；颊?51例，男性患者150例，女性患者101例，年齡在15到85歲之間，平均年齡為（56.4±7.3）歲。依照心律失常進(jìn)行分類：251例患者當(dāng)中102例為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，98例為三度房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），22例為心房顫動(dòng)伴長間歇，18例為二度II型AVB伴昏厥，11例為雙結(jié)病變。其中120例為合并冠心病（47.8%），70例為高血壓性心臟?。?7.9%），15例為擴(kuò)張型心肌病伴心衰（5.98%），46例為原發(fā)性傳導(dǎo)束退行性病變（18.32%）。在植入的起搏器當(dāng)中，132例為VVI型（52.6%），38例為DDD型（15.1%），81例為DDDR型（32.3%）。

1.2植入方式

251例患者在手術(shù)之前均行常規(guī)心電圖、心臟X線、動(dòng)態(tài)心電圖以及心臟超聲檢查?；颊咴跀?shù)字減影血管造影（DSA）室床上采取仰臥位，穿刺點(diǎn)選擇在鎖骨中下1/3處下2cm的地方，消毒鋪巾之后，通過利多卡因1%對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，穿刺之后利用穿刺針對(duì)指引鋼絲進(jìn)行導(dǎo)入，并通過X線的指導(dǎo)在下腔靜脈當(dāng)中置入，之后把穿刺針拔出，只在靜脈血管當(dāng)中留指引鋼絲，以穿刺點(diǎn)為中心在皮膚處做一切口，切口大小為3.5-4.0cm，然后把皮下組織到深筋膜層進(jìn)行逐層分離，向下進(jìn)行4×4cm的擴(kuò)創(chuàng)后做囊袋，接著把無菌紗布塞進(jìn)囊袋中壓迫10分鐘。在鞘管當(dāng)中通過指引鋼絲送入，經(jīng)X線指導(dǎo)成功送入之后，把指引鋼絲與擴(kuò)展管拔出，把鞘管快速撕破，分別在VVI和DDD、DDDR中送入電極，對(duì)各個(gè)參數(shù)進(jìn)行測量以與要求相符合[2]，經(jīng)過X線圖像檢測正常之后，進(jìn)行2次雙道結(jié)扎并對(duì)電極進(jìn)行固定，把起搏器連接起來，并在囊袋中放入，最后對(duì)筋膜、皮下組織以及皮膚進(jìn)行逐層縫合，把無菌紗布鋪上，手術(shù)完成。

1.3手術(shù)之后的處理方式

術(shù)后把患者送入病房，利用局部砂袋進(jìn)行4-6h的壓迫，讓患者進(jìn)行24h的平臥，對(duì)BP進(jìn)行測量，時(shí)間為3次/2h，對(duì)那些沒有并發(fā)癥的患者進(jìn)行3天的常規(guī)抗感染處理，換藥的次數(shù)為3d/次，出院的時(shí)間為7d之后。進(jìn)行復(fù)檢的時(shí)間為1月左右，進(jìn)行參數(shù)調(diào)試的時(shí)間為2-3個(gè)月，之后進(jìn)行1年一次的隨訪。

2　結(jié)果

251例患者均成功置入心臟起搏器，無一例失敗。其中5例患者出現(xiàn)囊袋積血（1.99%），4例患者右心房電極脫位（1.59%），1例左上肢腫（0.4%），2例局部肌肉刺激（0.8%），1例腎功能不全（0.4%），2例排異（0.8%），1例雙電極斷離（0.4%），3例出現(xiàn)起搏綜合癥（1.2%），并發(fā)癥發(fā)生率為7.57%，經(jīng)過有效處置均延期愈合。無死亡病例。所有患者在治療后均改善了心功能。

3　討論

臨床上在治療緩慢性心律失常當(dāng)中，心臟起搏器起了非常重要的作用，特別是處于后壁、右室以及急性下壁心梗等疾病的急性期患者，通常會(huì)出現(xiàn)高度AVB、SB（竇性心動(dòng)過緩）以及竇性停搏等[3]，若患者屬于側(cè)壁以及前壁心梗，則會(huì)伴有束支阻滯以及完全性房室傳導(dǎo)阻滯等癥狀，這些癥狀的出現(xiàn)多是由供血不足以及冠脈急性閉塞引起的[4]，如果能早期把臨時(shí)心臟起搏器進(jìn)行安置，使心臟起搏保持平穩(wěn)，就能夠確保心臟的泵功能，從而及時(shí)緩解病情，并能讓患者早日脫離危險(xiǎn)期。本研究中，5例患者出現(xiàn)囊袋積血，其原因是沒有把阿司匹林和其他抗凝藥物進(jìn)行停用；手術(shù)當(dāng)中沒有徹底止血。這就要求在做好起搏器囊袋之后要把干紗布放入，以能夠填塞止血，關(guān)閉囊袋之前要外翻囊袋，如沒有顯著的活動(dòng)性出血后方可關(guān)閉[5]；4例患者出現(xiàn)右心房電極脫位，這關(guān)系到右心房的解剖位置，基于此筆者認(rèn)為經(jīng)過X線后前位透視的幫助，要在右心房11-2點(diǎn)的地方放置電極頭，只要牢靠固定，并使其有一定張力，通過左右適度旋轉(zhuǎn)對(duì)電極進(jìn)行上下提拉之后，牢靠固定好就不會(huì)出現(xiàn)右心房電極脫位情況；3例患者出現(xiàn)起搏綜合癥，這多和在逆轉(zhuǎn)室房之后，與房室不同步，升高了心房內(nèi)壓力，從而降低了反射性血壓有關(guān)[6]。大多有此癥狀的患者要把VVI換成DDD。在調(diào)低起搏頻率之后，3例患者癥狀消失；1例出現(xiàn)局部肌肉刺激：在單極起搏系統(tǒng)當(dāng)中，肌肉跳動(dòng)是可能出現(xiàn)的問題。一般不會(huì)影響患者的日產(chǎn)活動(dòng)，把電壓輸出進(jìn)行減少可以使癥狀得到減輕或改成程控雙極起搏。如果引發(fā)局部肌肉刺激的因素為導(dǎo)線斷裂漏電，則要及時(shí)對(duì)起搏導(dǎo)線進(jìn)行更換。

基于此，筆者認(rèn)為在植入心臟起搏器時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：（1）選擇合適型號(hào)的起搏器，盡可能利用DDD（雙腔起搏器）型起搏器，然而多數(shù)患者在實(shí)際臨床實(shí)踐中受限于自身的經(jīng)濟(jì)條件多利用VVI起搏器，VVI起搏器能夠使心房和心室的收縮不同步，從而降低心排量，因此筆者建議對(duì)患者盡量運(yùn)用植入性生理性起搏；（2）相關(guān)研究[7]表明，靜脈穿刺是經(jīng)鎖骨下靜脈植入的關(guān)鍵，要禁止多次或反復(fù)穿刺，這樣會(huì)使局部出現(xiàn)血腫。在對(duì)電極進(jìn)行植入時(shí)，動(dòng)作要輕巧，防止由于過強(qiáng)刺激而引發(fā)惡性心律失常的情況出現(xiàn)，以致產(chǎn)生不良后果；（3）要想避免囊袋內(nèi)出血，局部砂袋壓迫是有效措施。而讓患者采取準(zhǔn)確臥位以及禁止上肢進(jìn)行大幅度運(yùn)動(dòng)，可以預(yù)防電極脫位。（4）要對(duì)患者的適應(yīng)癥進(jìn)行嚴(yán)格掌握，如果患者是急性炎癥引發(fā)的緩慢型心律失常，在選擇起搏器治療時(shí)，首選臨時(shí)心臟起搏器，如果患者經(jīng)過內(nèi)科治療2周后癥狀還沒有得到緩解的，則要植入永久心臟起搏器，這樣不僅能夠使患者的痛苦得到減輕，而且還能夠降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)，手術(shù)當(dāng)中要對(duì)無菌操作的要求進(jìn)行嚴(yán)格執(zhí)行，避免出現(xiàn)污染情況，要盡量避免操作人員的進(jìn)出，要選擇大小適宜的囊袋，手術(shù)之后要防治感染。

總而言之，在治療緩慢型心律失常當(dāng)中，除了電復(fù)轉(zhuǎn)以及藥物治療之外，心臟起搏器為我們開辟了全新的途徑。特別是以上兩種方式治療實(shí)效后，心臟起搏器有獨(dú)特的優(yōu)勢，其療效確切，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

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作者簡介：王元章，1969年生，男，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，主要從事心血管臨床方面的工作，擅長冠心病介入診療。