李 偉，張 波，段 宏

（1.南充市中心醫(yī)院骨科·川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041）

對于髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、成人髖臼發(fā)育不良、股骨頭缺血壞死等疾病，現(xiàn)在對于原發(fā)病因方面的治療還存在一定的困難，在晚期全髖關(guān)節(jié)置換不失為一種較好的治療方式。但全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也存在一些問題，為最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長假體的使用壽命，規(guī)范手術(shù)技術(shù)嚴(yán)格手術(shù)指征顯得尤其重要。

1 術(shù)前計劃

術(shù)者盡可能地收集整理患者的資料以制定詳細(xì)的手術(shù)計劃，手術(shù)計劃應(yīng)簡單細(xì)致以確保手術(shù)結(jié)果按計劃進(jìn)行。手術(shù)計劃使術(shù)者對手術(shù)結(jié)果和可能出現(xiàn)的問題有一個盡可能準(zhǔn)確詳細(xì)的認(rèn)識，包括對下肢詳細(xì)的臨床檢查，標(biāo)準(zhǔn)的患髖正側(cè)位骨盆正位X線片，綜合評定選用水泥型還是非水泥型假體；以淚點閉孔線作為參照，確定股骨頭中心以恢復(fù)關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，對于髖臼近側(cè)磨損嚴(yán)重的，相對于原中心的位置向近側(cè)移位，需要確定重建髖臼，也就是保證髖臼旋轉(zhuǎn)中心的恢復(fù)。然后是使用模板，使用模板的前提是X光片的放大率和模板一致，否則無法測量。初步確定髖臼、股骨柄及股骨頭的型號，髖臼的位置，股骨距截骨的距離，髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)中心的位置與骨性標(biāo)志的關(guān)系。同時，對有關(guān)并發(fā)癥的預(yù)先防范，全髖關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥，尤其早期并發(fā)癥對手術(shù)結(jié)果的好壞產(chǎn)生長期的影響。因此術(shù)前模板測量截骨的長度，以確保雙下肢等長；術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物，以減少深靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率；長柄假體、髖臼加強(qiáng)環(huán)等器械的出現(xiàn)也正是預(yù)先防范的結(jié)果。

2 假體的選擇

以往主要根據(jù)患者的年齡和骨質(zhì)質(zhì)量兩個方面考慮，大于70歲一般采用混合型假體；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者首選骨水泥假體。隨著假體設(shè)計和生產(chǎn)工藝改進(jìn)，年齡和骨質(zhì)質(zhì)量這兩個因素在假體選擇上越來越顯得不那么重要，絕大多數(shù)術(shù)者選擇非骨水泥型假體［1，2］，這在兩種假體的固定原理方面也得到了證實。

3 標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)步驟

為規(guī)范手術(shù)操作及標(biāo)準(zhǔn)的一致性，標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)步驟就顯得尤其重要。充分的手術(shù)野暴露是骨床準(zhǔn)備和假體安裝的必要條件。充分的顯露需要注意兩個部位，一是髖臼上方略偏前方的股直肌松解，另一處是臀大肌股骨附著處部分松解。一般建議后側(cè)入路，當(dāng)然有不少術(shù)者根據(jù)自己的學(xué)習(xí)曲線和習(xí)慣選擇外側(cè)入路。

3.1 髖臼置換 正常股骨頭的骨性輪廓距Kohler放射學(xué)淚點約5～8mm，壓力由髖部股骨頭中心經(jīng)一束強(qiáng)壯的、呈漏斗狀的骨小梁朝向骶髂關(guān)節(jié)方向。為保持髖臼外側(cè)抗壓能力，術(shù)中盡可能地保留外側(cè)部分的軟骨下硬化帶。由于髖臼常常被磨損呈橢圓形，髖臼的前后徑無明顯改變，上下徑增大。部分病例如嚴(yán)重的髖臼發(fā)育不良可能出現(xiàn)骨缺損，顆粒植骨、自體骨塊結(jié)構(gòu)植骨并通過髖臼加強(qiáng)環(huán)的保護(hù)，提供了重建堅強(qiáng)骨床的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。術(shù)中的骨床要與理想的術(shù)前計劃測量相匹配，大一號的（不超過2mm）假體嵌入［3］。

髖臼假體安放的技術(shù)指標(biāo)：① 髖臼的原始中心人工髖臼應(yīng)安裝在髖關(guān)節(jié)真臼的位置上，位置過高或過低或放置在假髖臼上常常造成髖臼的不穩(wěn)定。②髖臼外展角：髖臼假體的底面應(yīng)與身體水平面相交成45°～55°［4］。③ 髖臼前傾角：髖臼假體沿身體縱軸向前旋轉(zhuǎn)應(yīng)為15°～20°。④髖臼的包容：安裝的人工髖臼應(yīng)被髖臼窩所包容，包容過淺，髖臼假體外露，易致假體松動。

3.2 股骨柄置換 股骨近端的內(nèi)部結(jié)構(gòu)有很大的不同，主要受到個體間的體重、步態(tài)、生活習(xí)慣等多因素影響。通常干骺端具有向前扭轉(zhuǎn)和向后彎曲的形態(tài)特點。股骨干內(nèi)部的錐柱狀結(jié)構(gòu)呈不同的形態(tài)并具有向前彎曲的特點。股骨頭下方220～240mm股骨髓腔最狹窄的部位。股骨距位于股骨頸干交界的內(nèi)后側(cè)，由多層骨板構(gòu)成，是承擔(dān)應(yīng)力傳導(dǎo)的重要結(jié)構(gòu)。

干骺端的匹配是實現(xiàn)假體匹配的關(guān)鍵部位，這些解剖上的特點也是我們在股骨距前植入假體柄，獲得堅強(qiáng)的后壁支持；對不同的患者選擇錐形或圓柱假體柄的根據(jù)，以適應(yīng)不同的內(nèi)部形態(tài)。由于現(xiàn)成的假體很難與內(nèi)部結(jié)構(gòu)完全匹配，骨水泥假體通過骨水泥的填充解決這一問題，而非骨水泥假體系統(tǒng)則通過假體柄的大型錐形設(shè)計解決這一難題。

股骨假體安放的技術(shù)指標(biāo)：① 股骨距高度：股骨距應(yīng)在小粗隆上方保留1～1.5cm。② 股骨頸截骨面應(yīng)于水平面保持30°～40°角。③ 股骨頭假體安裝后的股骨頭假體高度，應(yīng)與下肢中立位時，過大粗隆頂點的平行線通過股骨頭中心。④股骨柄的位置：假體股骨柄的軸線應(yīng)與股骨干解剖軸線重合或者平行，誤差不超過5°。⑤股骨假體應(yīng)保持5°～10°前傾。

3.3 骨水泥技術(shù) 髖臼骨床顯露松質(zhì)骨打數(shù)個錨固孔，顯露松質(zhì)骨床，脈沖沖洗；骨水泥股骨假體顯露松質(zhì)骨床，置遠(yuǎn)端塞，假體遠(yuǎn)端中置器。建議使用兩袋骨水泥，在骨水泥處于面團(tuán)期時置入股骨假體，股骨假體置入后定位準(zhǔn)確，不要晃動。每個研究的骨水泥和非骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功率各不相同，但隨著假體設(shè)計和生產(chǎn)工藝改進(jìn)，非骨水泥型假體為越來越多手術(shù)醫(yī)師的首選［2］。

4 對相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)先防范

全髖關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥尤其是早期并發(fā)癥常常對手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生長期的影響。因此，術(shù)前模板測量截骨的長度，以確保雙下肢等長；術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物，以減少深靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率；長柄假體、髖臼加強(qiáng)環(huán)等器械的出現(xiàn)也正是預(yù)先防范的結(jié)果。

5 小結(jié)

全款關(guān)節(jié)置換術(shù)對于緩解該類患者的疼痛、恢復(fù)其功能是很有效的。規(guī)范熟練的手術(shù)技術(shù)能夠最大限度地降低手術(shù)的負(fù)面影響，延長假體的使用壽命。由于不同的疾病類型、各自的病變程度、并存疾病狀況以及生活方式活動量等的不同，在術(shù)前準(zhǔn)備時應(yīng)按照個體化方案選擇手術(shù)方式和假體類型，以最大限度地提高療效和降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

［1］Callaghan JJ，Salvati EA，Pellicci PM，et al.Results of revision for mechanical failure after cemented total hip replacement：Analysis of recent cases with two to five years follow－up ［J］.Bone Joint Surg，1985，67（7）：1074－1085.

［2］Harris WH.Results of uncemented cups，a critical appraisal at 15years［J］.Clin Orthop，2003，417：121－125.

［3］Dorr L D，Wan，Z，Cohen J.Hemispheric Titanium Porous Coated Acetabular Component without Screw Fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1998，351：158－168.

［4］D′Lima DD，Urquhart AG，Buehler KO，et al.The effect of the orientation of the acetabular and femoral components on the range of motion of the hip at different head－neck ratios［J］.Bone Jiont Surg（Am），2000，82（3）：315－321.