蘇 丹,王海強(qiáng),汪 玲,陳 立

枕大神經(jīng)痛是指由于勞損、炎性刺激等原因?qū)е戮植寇浗M織滲出、粘連和痙攣,刺激、卡壓或牽拉枕大神經(jīng),引起枕大神經(jīng)分布范圍內(nèi)(枕頂部)放射痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病。枕大神經(jīng)痛發(fā)病率高,多見于中年女性,影響患者的日常生活質(zhì)量。該病的治療方法多樣,包括口服藥物、針灸、小針刀、推拿、痛點(diǎn)注射、綜合治療、手術(shù)等。本文就近年來國內(nèi)相關(guān)臨床報道進(jìn)行綜述。

1 非手術(shù)治療

1.1口服藥物 非甾體類抗炎藥、抗癲癇藥、肌肉松弛藥、GABA受體激動劑、部分鈣拮抗劑、維生素等均對枕大神經(jīng)痛有一定的臨床療效。楊嘉君[1]采用巴氯芬聯(lián)合都梁軟膠囊治療枕大神經(jīng)痛33例,總有效率為90.90%,優(yōu)于單獨(dú)服用巴氯芬組的78.12%。劉信東等[2]采用普瑞巴林治療該病,治療組與對照組均采用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥、活血化瘀藥及B族維生素等常規(guī)治療,治療組加用普瑞巴林,結(jié)果顯示,治療組有效率為92.5%,對照組有效率為52.5%。

1.2針灸 張春燕等[3]采用電針治療,治療組依據(jù)解剖定位取穴為上項(xiàng)線、枕外隆突與乳突連線中內(nèi)1/3交界處等壓痛點(diǎn)處,對照組依據(jù)傳統(tǒng)定位選穴為天柱、后頂、風(fēng)池等,兩組均采用電針治療,1次/d,1 w 1個療程。治療1個療程后,治療組、對照組顯愈率分別為90.16%和76.88%,6個月后隨訪顯愈率分別為86.89%和67.80%。徐繼信等[4]采用溫針齊刺治療,治療組采用風(fēng)池、天柱溫針齊刺法,對照組采用常規(guī)針刺,治療組、對照組有效率分別為95.6%、77.8%,筆者認(rèn)為溫針齊刺法可疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血,松解粘連,增加針刺刺激量,增強(qiáng)針灸的疏通作用。洪永波等[5]采用火針傍針刺治療33例患者,治療組阿是穴采用賀氏中粗火針傍刺法,對照組取穴同治療組,采用普通毫針針刺法,不施火針傍針刺法,治療組有效率為90.9%,明顯優(yōu)于對照組的75%。張慶掣[6]采用天應(yīng)穴(即后枕部枕大神經(jīng)的壓痛點(diǎn))滯針法治療40例患者,治療組采用天應(yīng)穴滯針法,對照組采用天應(yīng)穴普通針刺法。兩組治療后VAS評分顯著下降,治療組、對照組有效率分別為97.5%、90.0%。張靜[7]采用天柱穴刺血療法治療枕大神經(jīng)痛35例,總有效率為94.3%。

1.3小針刀 小針刀可分離松解壓迫神經(jīng)的纖維束帶及周圍組織,可解除神經(jīng)卡壓,改善局部微循環(huán),減輕神經(jīng)水腫,消除炎癥,從而達(dá)到緩解疼痛的目的。李軍等[8]采用針刀療法治療枕大神經(jīng)痛76例,松解枕大神經(jīng)壓痛點(diǎn),總有效率達(dá)100%。鄭巧平等[9]采用小針刀治療原發(fā)性枕大神經(jīng)痛40例,取穴為風(fēng)池穴,總有效率達(dá)95.0%。謝奕彬等[10]采用針刀松解風(fēng)池穴治療該病53例,總有效率達(dá)88.7%。韋存生[11]采用針刀治療20例枕大神經(jīng)痛患者,治療組體表定點(diǎn)為枕項(xiàng)部神經(jīng)出口處,腱膜、筋膜硬結(jié)、壓痛、緊張?zhí)?采用針刀分離松解術(shù)治療；對照組取點(diǎn)為第二頸椎棘突與乳突尖連線中點(diǎn),采用局部麻醉封閉治療,治療組有效率為100%,明顯優(yōu)于對照組的90%。

1.4痛點(diǎn)注射 痛點(diǎn)注射是指將藥物直接注射于病變部位處,阻斷疼痛刺激傳導(dǎo),從而達(dá)到消除肌肉緊張,減輕局部無菌性炎癥反應(yīng),改善局部微循環(huán)的目的。吳素芳等[12]采用醋酸潑尼松龍封閉風(fēng)池穴治療枕大神經(jīng)痛42例,取穴:風(fēng)池穴,醋酸潑尼松龍注射液2 ml加2%利多卡因3 ml共5 ml,封閉治療,總有效率為95.2%。王廣義等[13]采用甲磺酸羅哌卡因3 ml、醋酸曲安奈德40 mg/ml,0.9%氯化鈉1 ml,3～5 ml/次,封閉風(fēng)池穴治療36例患者,總有效率達(dá)94.44%。張波[14]采用局部注射治療該病90例,治療組采用利多卡因2 ml、維腦路通2 ml局部痛點(diǎn)注射；對照組采用卡馬西平口服,治療組在復(fù)發(fā)率、疼痛緩解時間及不良反應(yīng)方面均優(yōu)于對照組；治療組有效率為100%,明顯優(yōu)于對照組的88.9%。馬小平[15]將治療組50例于風(fēng)池穴注射野木瓜注射液2 ml,對照組50例于風(fēng)池穴注射維生素B120.5 mg,生理鹽水1 ml的混懸液共2 ml,治療組、對照組有效率分別為98%、74%,復(fù)發(fā)率分別為8%、74%。

1.5推拿 推拿可糾正紊亂的頸椎關(guān)節(jié),改善頸肌局部應(yīng)力失衡,放松頸部緊張、痙攣的肌肉、筋膜,解除神經(jīng)卡壓,改善局部血液循環(huán),促進(jìn)炎癥吸收而消除疼痛。黃炎洪等[16]采用手法治療該病43例,治療組采用端提扳揉法,對照組采用口服雙氯芬酸鈉片。結(jié)果顯示治療組有效率為90.7%,明顯高于對照組的37.2%。筆者認(rèn)為端提法可牽引拉伸頸部痙攣組織,扳法可改變寰樞椎之間的張力性失衡,與揉法的結(jié)合可改善局部微循環(huán),促進(jìn)局部組織的修復(fù)。柳小林等[17]將112例頸源性枕大神經(jīng)痛患者根據(jù)發(fā)作次數(shù)分為首次發(fā)作組、反復(fù)發(fā)作組,兩組均采用頸2定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療。兩組治愈率依次為94.7%、72.7%。尹繼勇等[18]采用推拿治療枕大神經(jīng)痛317例,先松解枕項(xiàng)部軟組織,其次徒手拔伸牽引改善局部血液循環(huán),后點(diǎn)穴疏通經(jīng)絡(luò),掃散法施于患者頭顳部,掌擊法、拍打法施于患者肩背部。結(jié)果臨床總有效率達(dá)100%。

1.6綜合治療 宋成憲等[19]采用龍氏正骨手法聯(lián)合針刺治療枕大神經(jīng)痛34例,治療組采用龍氏正骨手法結(jié)合針刺治療,龍氏正骨手法分為四步:放松手法、正骨手法、強(qiáng)壯手法、結(jié)束手法,手法結(jié)束后實(shí)行針刺,取穴依照《針灸治療學(xué)》[20]頭痛的取穴原則。對照組有兩組,分別采用單純的龍氏正骨手法、單純的針刺。3組有效率依次為100%、85%、82%,治療組在疼痛評分及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率方面均明顯優(yōu)于兩組對照組。任鴻等[21]采用鈹針結(jié)合手法治療該病36例,治療組采用正骨手法、理筋調(diào)曲手法后配合鈹針(一次性刃針)治療,對照組采用痛點(diǎn)封閉治療,兩組有效率分別為94.44%、73.33%。潘長青等[22]將104例枕大神經(jīng)痛患者隨機(jī)等分為兩組,治療組采用針刺結(jié)合小針刀治療,對照組采用口服卡馬西平治療。治療結(jié)束后,兩組有效率依次為94.2%、73.2%。郭韌[23]采用針刀配合寰樞椎小角度旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療枕大神經(jīng)痛75例,治療結(jié)束后愈顯率達(dá)98.7%。簡穎敏等[24]將65例枕大神經(jīng)痛患者隨機(jī)分為兩組,治療組(33例)采用排刺法配合穴位注射治療,排刺取穴為督脈百會-風(fēng)府排刺,患側(cè)頭竅陰-腦戶排刺,完骨-天柱排刺,頸椎排刺。對照組(32例)采用常規(guī)取穴、常規(guī)針刺配合穴位注射治療。療程結(jié)束后,治療組VAS評分下降程度較對照組明顯,兩組有效率依次為97%、75%。

2 手術(shù)療法

如枕大神經(jīng)痛患者長期經(jīng)藥物、針灸、推拿等保守治療后,反復(fù)發(fā)作,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,可考慮手術(shù)治療。田云虎等[25]治療26例該病患者,采用全麻下頭下斜肌切斷術(shù)緩解對枕大神經(jīng)的壓迫,從生物力學(xué)上松解枕大神經(jīng),患者疼痛均有減輕或緩解。李付勇等[26]采用局部麻醉顯微神經(jīng)游離減壓術(shù)治療枕大神經(jīng)痛,總有效率達(dá)96%。劉清軍等[27]采用局麻下周圍神經(jīng)減壓術(shù)治療枕大神經(jīng)痛62例,總有效率達(dá)95.2%。

3 結(jié)語

綜合近年來枕大神經(jīng)痛的臨床治療報道,其治療手段多,主要包括藥物、針灸、小針刀、推拿、痛點(diǎn)注射等,各種方法均有較好的療效。但筆者認(rèn)為存在一些問題:(1)有關(guān)該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏客觀化的指標(biāo)；(2)對疼痛指標(biāo)的描述過于粗略,缺少精確的數(shù)據(jù),容易導(dǎo)致治療前后療效評定的誤差；(3)治療方法缺規(guī)范,具體參數(shù)交代不夠細(xì)致；(4)缺少嚴(yán)格的大樣本對照研究；(5)缺少對該病遠(yuǎn)期療效的觀察研究。

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