王海章，吳文元，陳著學(xué)，吳新濤，石 晶，劉 陽(yáng)，高樂才，王 濤，邵明星

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

捆綁帶與倒置LISS鋼板內(nèi)固定治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折療效分析

王海章，吳文元，陳著學(xué)，吳新濤，石 晶，劉 陽(yáng)，高樂才，王 濤，邵明星

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061001)

目的 分析應(yīng)用捆綁帶與倒置LISS鋼板內(nèi)固定治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的臨床療效。方法16例Vancouver B1型股骨假體周圍骨折患者均采用捆綁帶與倒置LISS鋼板固定,對(duì)于存在骨缺損者予以同種異體骨植骨，觀察臨床效果。結(jié)果 患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～5 a，平均27個(gè)月，末次隨訪Harris評(píng)分平均83.4分?；颊呔_(dá)到骨性愈合，愈合時(shí)間3～6個(gè)月,平均4.5個(gè)月。X線檢查無(wú)假體松動(dòng)，假體周圍無(wú)明顯透亮線，假體無(wú)松動(dòng)下沉及鋼板斷裂等并發(fā)癥。結(jié)論 捆綁帶與倒置LISS鋼板內(nèi)固定方法治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折臨床效果良好，倒置LISS鋼板具有可以微創(chuàng)操作、軟組織損傷小、固定堅(jiān)強(qiáng)可靠的優(yōu)點(diǎn)。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；假體周圍骨折；倒置Liss鋼板系統(tǒng)；骨折類型

隨著人口老齡化和老年人活動(dòng)要求的提高,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐年增多,髖關(guān)節(jié)股骨假體周圍骨折也越來越多[1]，而股骨假體周圍骨折的數(shù)量和復(fù)雜性也隨之增加。因假體的存在,再次手術(shù)固定甚為棘手。我院2006年12月—2012年12月收治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折患者16例，均采用捆綁帶與倒置LISS鋼板內(nèi)固定治療,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 16例Vancouver B1型股骨假體周圍骨折患者均符合文獻(xiàn)[2]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。男12例,女4例;年齡62～88歲；左髖10例,右髖6例。骨折發(fā)生于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個(gè)月～4 a。初次置換術(shù)后13例,翻修術(shù)后3例。假體類型:生物型12例,骨水泥型4例?；颊呔屑袤w松動(dòng)，但無(wú)骨量丟失，均有外傷史。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，取側(cè)臥位，以大粗隆為中心,切開長(zhǎng)約5 cm切口,顯露大粗隆。另以骨折端為中心,行股骨外側(cè)入路，切開闊筋膜，直接劈開股外側(cè)肌，暴露骨折端，檢查假體是否松動(dòng)，持骨器維持復(fù)位。對(duì)于螺旋形骨折或者長(zhǎng)斜形骨折，2～3道捆綁帶固定，借助插入導(dǎo)向手柄將選用合適長(zhǎng)度的對(duì)側(cè)的LISS鋼板倒置經(jīng)股外側(cè)肌和骨膜間隙由股骨的近端向遠(yuǎn)端插入股骨近端股骨外側(cè)面略偏后方,鋼板置于股骨外側(cè),骨折遠(yuǎn)端須雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定,假體部用單側(cè)骨皮質(zhì)鎖定螺釘固定,粗隆處雙側(cè)骨皮質(zhì)鎖定螺釘固定。有骨缺損者，進(jìn)行同種異體骨移植。術(shù)中檢查骨折復(fù)位固定牢靠后，沖洗切口，放置引流后逐層縫合切口，無(wú)菌敷料包。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染3 d。常規(guī)術(shù)后12 h后開始應(yīng)用預(yù)防下肢深靜脈血栓藥物，術(shù)后第2天進(jìn)行患肢功能鍛煉, 指導(dǎo)行患側(cè)肢體功能恢復(fù)鍛煉，定期復(fù)查X線片了解骨折愈合情況。

2 結(jié) 果

切口均Ⅰ期愈合,術(shù)后早期肢體功能鍛煉。4～6周在保護(hù)下部分負(fù)重,3～6個(gè)月骨折愈合后完全負(fù)重。X線片示骨折骨性愈合后逐漸棄拐行走。根據(jù)Harris評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后髖關(guān)節(jié)的功能評(píng)估?；颊呔玫诫S訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～5 a，平均27個(gè)月，末次隨訪Harris評(píng)分平均83．4分。根據(jù)患者的癥狀、體征及X線片特征，均達(dá)到了骨性愈合，愈合時(shí)間3～6個(gè)月,平均4.5個(gè)月。X線檢查無(wú)假體松動(dòng)，假體周圍無(wú)明顯透亮線，假體無(wú)松動(dòng)下沉及鋼板斷裂等并發(fā)癥。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折患者多為老年人,長(zhǎng)期臥床保守治療可能導(dǎo)致褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈栓塞等一系列并發(fā)癥,甚至危及生命;使用皮牽引或長(zhǎng)期臥床等非手術(shù)方法治療會(huì)造成假體松動(dòng)、骨不連或畸形愈合等后果。目前認(rèn)為,在身體情況允許的條件下應(yīng)積極實(shí)施手術(shù)治療[3]。但由于股骨髓腔內(nèi)假體的存在,使通常所用的內(nèi)固定方法難以應(yīng)用,并且老齡患者多伴有骨質(zhì)疏松癥,導(dǎo)致內(nèi)固定的強(qiáng)度下降,同時(shí)也有可能存在假體松動(dòng)、假體周圍骨量丟失、骨溶解和骨缺損。因此,對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的處理相當(dāng)復(fù)雜和困難,也常會(huì)引起其他并發(fā)癥。臨床需要仔細(xì)評(píng)估患者的身體條件、骨折類型、假體的固定方式、有無(wú)松動(dòng)以及骨缺損的情況,選擇正確的治療方案,避免并發(fā)癥的發(fā)生,從而達(dá)到治療股骨假體周圍骨折的目的[4]。

與普通股骨骨折相比，股骨假體周圍骨折擁有一些特點(diǎn)：股骨內(nèi)假體的存在使一些常規(guī)的內(nèi)固定方法如鋼板、髓內(nèi)釘?shù)葻o(wú)法應(yīng)用；骨折處常伴有不同程度骨量丟失與骨缺損；假體周圍骨折常使股骨假體松動(dòng)。如果以上因素得不到及時(shí)正確處理，較易發(fā)生骨不連等諸多并發(fā)癥。因此，在處理股骨假體周圍骨折時(shí)要兼顧骨折、假體以及骨量三個(gè)方面的因素，操作復(fù)雜，費(fèi)用偏高，所以恰當(dāng)?shù)闹委煼桨傅倪x擇是十分必要的。

假體周圍骨折的治療目的是早期獲得骨折的骨性愈合，恢復(fù)股骨的長(zhǎng)度和正常解剖力線，保持或重建假體的穩(wěn)定性，早期能夠進(jìn)行無(wú)痛性功能鍛煉，盡量改善和保持關(guān)節(jié)和下肢的功能，維持骨量，糾正骨缺損，減少并發(fā)癥[5]。

人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后假體周圍骨折的手術(shù)治療復(fù)雜而棘手。由于假體的存在使骨折的處理變得困難，如果同時(shí)伴有假體松動(dòng)或骨缺損，則同時(shí)要解決骨折、假體松動(dòng)和骨缺損，這是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)工程。Vancouver分類系統(tǒng)在具體病例手術(shù)方案設(shè)計(jì)中具有指導(dǎo)意義。Vancouver分型依據(jù)骨折的部位、假體的穩(wěn)定性和骨量情況，將其分為A、B、C 3種類型[2]。A型指骨折發(fā)生在假體近端，即大粗隆(AG)、小粗隆(AL)區(qū)域；B型指骨折發(fā)生在粗隆下至股骨假體柄尖端，其中B型可再分為3個(gè)亞型：B1型指假體無(wú)松動(dòng)，B2指假體發(fā)生松動(dòng)，B3指假體有松動(dòng)且存在骨組織缺損；C型骨折發(fā)生在假體的遠(yuǎn)端。Vancouver分型可獲得患者骨折與假體以及骨組織質(zhì)量完整的信息，在制定手術(shù)方案時(shí)作為主要依據(jù)，同時(shí)結(jié)合患者的全身情況進(jìn)行綜合分析，個(gè)體化設(shè)計(jì)。

A型骨折由于是大粗隆或小粗隆部位骨折，假體的穩(wěn)定性不受影響，給以骨折復(fù)位及鋼板或鋼絲捆扎固定，可以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的目的。Vancouver B1型骨折發(fā)生在假體柄周圍或剛好在其下端，假體無(wú)松動(dòng)，無(wú)明顯骨量丟失。對(duì)于此類骨折，目前主張手術(shù)治療，國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道保守治療假體松動(dòng)翻修率達(dá)19%～100%，骨不愈合率最高可達(dá)42%[6]。手術(shù)治療目前主要有捆綁帶、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS系統(tǒng))、鎖定鋼板(LCP)、記憶合金環(huán)抱器等多種內(nèi)固定方式，哪種內(nèi)固定更好目前尚無(wú)定論。筆者認(rèn)為在人工髖關(guān)節(jié)術(shù)后假體周圍骨折的手術(shù)治療中，骨折的處理是最重要的，應(yīng)放在首位。B2型骨折由于假體松動(dòng)，進(jìn)行關(guān)節(jié)翻修是必要的，由于骨折部位位于股骨上段，長(zhǎng)度為13～15 cm標(biāo)準(zhǔn)型股骨柄假體不能滿足其力學(xué)要求，所以采用加長(zhǎng)股骨柄或遠(yuǎn)端穩(wěn)定性股骨柄更為合適，一般要求超出骨折線5 cm左右。廣泛涂層非骨水泥加長(zhǎng)股骨柄假體骨面間的緊密壓配，能達(dá)到即刻的穩(wěn)定和長(zhǎng)期的骨長(zhǎng)入。加長(zhǎng)股骨柄類似于骨折髓內(nèi)固定，保持穩(wěn)定性良好。該假體術(shù)后生存率、穩(wěn)定性和骨折不愈合率均優(yōu)于近端涂層假體，遠(yuǎn)遠(yuǎn)好于骨水泥假體。B3型骨折的特點(diǎn)除了股骨骨折，還同時(shí)存在假體松動(dòng)和骨量丟失，手術(shù)技術(shù)路線的設(shè)計(jì)更為復(fù)雜。在骨折復(fù)位固定的前提下，關(guān)鍵要保證翻修關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及重建正常骨性結(jié)構(gòu)。自體骨和異體骨移植是必要的。對(duì)于骨缺損較嚴(yán)重的采用非骨水泥加長(zhǎng)股骨柄+髓腔內(nèi)松質(zhì)骨打壓植骨+異體骨板移植；對(duì)于輕度的骨缺損，可以高黏度骨水泥股骨柄翻修及自體骨植骨。C型骨折按常規(guī)股骨遠(yuǎn)端骨折處理。但是移位骨折仍主張手術(shù)治療，要求鋼板要足夠長(zhǎng)度，避免近端只到達(dá)柄尖，產(chǎn)生應(yīng)力集中，導(dǎo)致再骨折。

捆綁帶環(huán)扎是較為簡(jiǎn)單可靠的治療手段,適用于螺旋形骨折或者長(zhǎng)斜形骨折。捆綁帶應(yīng)用專用器械收緊,固定可靠,不會(huì)產(chǎn)生滑動(dòng)，因有較大的骨接觸面積,并可自行收緊,多處多段使用固定更為可靠[7]。股骨上段靠粗隆下的斜形或螺旋形骨折,使用長(zhǎng)柄股骨假體前提下,骨折端單純使用多段捆綁帶環(huán)扎效果確切。為保證鋼板內(nèi)固定成功,須確保假體穩(wěn)定無(wú)松動(dòng),肢體和假體對(duì)線情況良好,鋼板要覆蓋到股骨假體遠(yuǎn)端以上的股骨部位。使用螺釘進(jìn)行固定時(shí),應(yīng)避開股骨柄。股骨假體柄周圍高應(yīng)力區(qū)域,單純使用捆綁帶缺乏足夠把持力,達(dá)不到堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定,盡量使用長(zhǎng)的鋼板固定避免應(yīng)力集中,從而提供足夠的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定。

髖關(guān)節(jié)置換患者年齡多數(shù)較大,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折部位常合并出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)疏松、骨量丟失、骨質(zhì)缺損。倒置對(duì)側(cè)Liss鋼板的釘孔和鎖定螺釘?shù)尼斆鄙暇新菁y,螺釘與接骨板保持固定角度,設(shè)計(jì)上可提供成角穩(wěn)定性。由于Liss鋼板可以單側(cè)皮質(zhì)固定,且近端釘孔較多，可提供較多的鎖釘錨固機(jī)會(huì)，在骨折近端不會(huì)被假體干擾,解決了假體柄周圍螺釘固定難題。鎖定鋼板的鎖定螺釘把骨質(zhì)承載的力量轉(zhuǎn)移到接骨板上,骨折部位負(fù)荷明顯降低,可有效維持遠(yuǎn)近骨折端復(fù)位后的位置。鎖定接骨板的鎖定螺釘提供的角度穩(wěn)定性能夠明顯提高抗拔出力,增加接骨板在疏松骨上的把持力,這一特點(diǎn)可增加疏松性骨質(zhì)的固定穩(wěn)定性。倒置Liss鋼板帶有特有瞄準(zhǔn)系統(tǒng)，操作更加簡(jiǎn)便，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，同時(shí)通過手柄控制，能更好地將鋼板插入股骨遠(yuǎn)端，可以最小化手術(shù)切口，從而減少創(chuàng)傷；鎖定鋼板不需要鋼板與骨質(zhì)貼合緊密,可以不剝離或少剝離骨膜,這樣減少了對(duì)骨膜供血系統(tǒng)的破壞,有利于骨折的愈合。鋼板可以建立初始穩(wěn)定性,卻不能保證長(zhǎng)期穩(wěn)定的固定。對(duì)于存在骨缺損的病例進(jìn)行植骨是非常有必要的。鎖定接骨板具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。鋼板加捆綁帶的聯(lián)合使用效果比較確切。對(duì)于骨水泥型假體遠(yuǎn)端用雙側(cè)皮質(zhì)骨螺釘固定,近端假體周圍用捆綁帶固定,既不對(duì)骨水泥套造成損害,也不要求局部骨質(zhì)量及容納螺釘?shù)目臻g,而且覆蓋假體尖端,避免出現(xiàn)應(yīng)力集中區(qū)。有報(bào)道,采用鋼板捆綁帶固定方法治療效果優(yōu)良,骨折愈合率達(dá)到或接近100%[8]。

選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄊ亲畲蠡鼗謴?fù)髖關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)骨折的穩(wěn)定性、預(yù)防骨折的擴(kuò)大、維持植入物的序列和穩(wěn)定性的關(guān)鍵[9]。正確分析人工髖關(guān)節(jié)置換股骨假體周圍骨折的主要原因，對(duì)于提高治療成功率，減少治療后并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。捆綁帶與倒置對(duì)側(cè)Liss鋼板治療Vancouver B1型股骨假體周圍骨折可對(duì)假體部位實(shí)現(xiàn)有效固定,解決了假體部位無(wú)法打釘?shù)碾y題。從手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)短、軟組織損傷程度方面評(píng)價(jià), 倒置對(duì)側(cè)Liss鋼板可以實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)操作,通過有限暴露或者X線下閉合復(fù)位可達(dá)到復(fù)位要求,符合生物固定的理念,值得推廣。

[1] Leonardsson O,Rogmark C,Kürrholm J,et al. Outcome after primary and secondary replacement for subcapital fracture of the hip in 10264 patients[J]. J Bone Joint Surg (Br),2009,91(5):595-600

[2] Duncan CP,Masri BA. Fractures of the femur after hip re-placement[J]. Instr Course Lect,1995,44(3):293-304

[3] Pike J,Davidson D,Garbuz D,et al. Principles of treatment for periprosthetic femoral shaft fractures around well-fixed total hip arthroplasty[J]. J Am Acad Orthop Surg,2009,17(11):677-688

[4] Franklin J,Malchau H. Risk factors for periprosthetic femoral fracture[J]. Injury,2007,38(6):655-660

[5] Beny DJ. Management of periprosthetic fractures：the hip[J]. J Anhroplasty，2002，17(4 Suppl)：11-13

[6] Lindam H， Malchau H， Herberts P， et al. Periprosthetic femoral fractures classifiction and demographics of 1049 periprosthetic femoral fractures from the Swedish National Hip Arthroplasty Register[J]． J AIthroplasty，2005，20(7)：857-865

[7] 趙建寧,周利武,郭亭,等. 股骨假體周圍骨折的治療[J]. 中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(11):660-663

[8] Della-Valle CJ,Momberger NG,Paprosky WG. Periprosthetic fractures of the acetabulum associated with a total hip arthroplasty[J]. Instr Course Lect，2003，52(8):281-290

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.19.025

R683.42

B

1008-8849(2014)19-2112-03

2013-11-15