傅維德

(四川省巴中市中心醫(yī)院，四川 巴中 636000)

不同固定方式治療不穩(wěn)定成人橈骨遠(yuǎn)端骨折療效比較

傅維德

(四川省巴中市中心醫(yī)院，四川 巴中 636000)

目的 探討T型接骨板內(nèi)固定與外固定支架治療成人橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的臨床效果。方法 將橈骨遠(yuǎn)端骨折患者49例分為2組，單臂外固定組21例接受外固定支架治療，鋼板內(nèi)固定組28例接受T型接骨板螺釘內(nèi)固定治療，比較2組的功能評(píng)分情況。結(jié)果 鋼板內(nèi)固定組優(yōu)良率分別為A型83%、B型80%、C型33%;單臂外固定組的優(yōu)良率分別為A型100%、B型80%、C型62%。2組A、B型優(yōu)良率比較無(wú)顯著性差異(2=0.953，P>0.05)，而C型優(yōu)良率比較有顯著性差異(2=7.329,P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于A型與B型橈骨遠(yuǎn)端骨折，2類固定方式的應(yīng)用效果相當(dāng),但外固定支架治療對(duì)C型骨折患者效果明顯優(yōu)于鋼板內(nèi)固定方法。

T型接骨板螺釘內(nèi)固定;外固定支架;成人；橈骨遠(yuǎn)端骨折

橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于骨科常見(jiàn)疾病，多發(fā)生于中老年人群，一般將其分成關(guān)節(jié)內(nèi)與關(guān)節(jié)外2類，其治療方法較多[1]。為比較T型接骨板內(nèi)固定與外固定支架2種治療方法療效的差異，我院對(duì)2008年10月—2012年10月收治的49例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者分別采用單臂外固定支架與T型接骨板螺釘內(nèi)固定方法治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究49例患者中男23例，女26例；年齡30～73歲;右側(cè)24例，左側(cè)25例;新鮮骨折44例，陳舊骨折5例;摔傷33例，工傷4例，交通傷12例;AO/ASIF分型：A2型7例，A3型8例，B2型7例，B3型8例，C1型7例，C2型7例，C3型5例；伴開(kāi)放傷6例，伴神經(jīng)受損5例，伴左右尺骨莖突骨折31例，伴腕關(guān)節(jié)脫位5例;術(shù)前X線片顯示掌傾角度為-39～22°，尺偏角0～21°，橈骨軸向短縮5～11 mm。將患者分為單臂外固定組21例，鋼板內(nèi)固定組28例，2組一般資料具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 鋼板內(nèi)固定組 接受T型接骨板螺釘內(nèi)固定方法治療。手術(shù)方式分為2種，一種為掌側(cè)入路，另一種為背側(cè)入路。實(shí)施掌側(cè)入路者，先經(jīng)由前臂掌橈側(cè)縱向切開(kāi)5 cm，將深筋膜予以切開(kāi)后，將肱橈肌與橈動(dòng)脈血管牽拉到橈側(cè)，而將橈側(cè)腕屈肌與指屈肌牽拉到尺側(cè)，切開(kāi)旋前方的肌橈側(cè)纖維以后，暴露橈骨遠(yuǎn)端骨折處，顯露出關(guān)節(jié)，將游離的軟骨碎片予以取出。再將主要的骨折塊進(jìn)行復(fù)位，同時(shí)將舟骨、月骨、尺骨的關(guān)節(jié)面作為參照模板，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的尺偏角度、掌傾角度、橈骨莖突高度以及橈骨長(zhǎng)度。將碎骨塊進(jìn)行固定，對(duì)存在骨缺損的患者可采取自體或異體植骨方法，在復(fù)位完成后，將斜T型鋼板固定于骨折近端以確保橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面處于平整的狀態(tài),再用螺釘將遠(yuǎn)端固定。實(shí)施背側(cè)入路者，在橈骨遠(yuǎn)端偏橈背側(cè)做弧狀切口，再將伸肌支持帶切開(kāi)，分離后朝兩側(cè)拉開(kāi)，暴露骨折端及關(guān)節(jié)面,后續(xù)同上。

1.2.2 單臂外固定組 接受外固定支架治療。患者均給予臂叢麻醉，外固定支架療法治療原則主要是逆受傷機(jī)制進(jìn)行復(fù)位，前臂處于旋前位，將肘下墊置高枕，遠(yuǎn)端牽引復(fù)位，在橈骨遠(yuǎn)端及掌骨橈側(cè)進(jìn)針，在橈骨上應(yīng)用3.5 mm的半針2枚，注意避開(kāi)橈神經(jīng)淺支，在第二掌骨橈側(cè)應(yīng)用2.5 mm的半針2枚，連接固定選用連桿、鋼針固定夾及萬(wàn)向接頭，再行X線復(fù)查，如未獲得理想的復(fù)位，可先將外固定架予以拆除，背側(cè)緣型于背側(cè)、掌側(cè)緣型于掌側(cè)進(jìn)行有限切開(kāi)，對(duì)骨折塊采用小螺釘或克氏針進(jìn)行固定，實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位后，再行調(diào)整并將固定器旋緊。注意連桿不可傷及皮膚。

1.2.3 術(shù)后治療 2組均于術(shù)后7 d內(nèi)給予消腫及抗感染治療。術(shù)后第1天應(yīng)適度進(jìn)行指關(guān)節(jié)活動(dòng)，檢查腕關(guān)節(jié)正側(cè)位情況。鋼板內(nèi)固定組進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)。單臂外固定組用乙醇對(duì)釘眼進(jìn)行消毒，1次/d，術(shù)后第1天患者自行活動(dòng)能夠活動(dòng)的關(guān)節(jié)，術(shù)后15d內(nèi)打開(kāi)或放松外固定架，在患者上肢擺放于功能位的情況下，調(diào)整外固定架的松緊度，并固定；30 d后將外固定架完全松開(kāi)，患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)最大限度的自主活動(dòng)。按照臨床骨折愈合時(shí)間及患者自身情況，在患者術(shù)后6～8周，將外固定架予以拆除，并開(kāi)展腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。2組患者均每隔30 d進(jìn)行1次X線檢查。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]根據(jù)Werley和Gartland評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有患者腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)定項(xiàng)目主要包括：腕關(guān)節(jié)橈側(cè)偏歪、腕關(guān)節(jié)背側(cè)傾斜角度殘存和畸形程度以及尺骨莖突突起保留程度等；進(jìn)行主觀活動(dòng)、疼痛、功能等自我主觀意識(shí)的患肢評(píng)價(jià)；對(duì)腕關(guān)節(jié)掌側(cè)和背側(cè)屈伸、橈側(cè)及尺側(cè)偏斜角度、前臂旋前、旋后功能以及握力等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。腕關(guān)節(jié)正常功能最小值：掌屈為30°，背屈為45°，尺偏為15°，橈偏為15°、旋前及旋后分別為30°與50°，分值總和在0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為中，21分以上為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析，對(duì)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較進(jìn)行2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 2組愈合情況比較 術(shù)后掌傾角9～18(12.3±3.3)°；尺偏角15～25(21.3±4.2)°；下尺橈關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)間隙恢復(fù)正常，短縮的橈骨骨折處被矯正。術(shù)后隨訪6～27個(gè)月，平均1.5 a；患者骨折處均已達(dá)到臨床愈合，2組愈合情況比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。其中鋼板內(nèi)固定組愈合時(shí)間為6～12(9.1±3.5)周，單臂外固定組愈合時(shí)間為4～10(7.8±3.1)周，2組比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

表1 2組愈合情況比較 例

2.2 2組不同分型優(yōu)良率比較 鋼板內(nèi)固定組優(yōu)良率分別為A型83%(10/12)、B型80%(8/10)、C型33%(2/6);單臂外固定組優(yōu)良率分別為A型100%(3/3)、B型80%(4/5)、C型62%(8/13)。2組A型與B型優(yōu)良率比較無(wú)顯著性差異(2=0.959，P>0.05),C型優(yōu)良率比較有顯著性差異(2=7.329,P<0.05)。

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況 本研究中有2例發(fā)生切口滲出，經(jīng)換藥后正常愈合，其余47例均甲級(jí)愈合，2例發(fā)生釘?shù)罎B出，未見(jiàn)神經(jīng)損傷、肌腱斷裂及前臂骨筋膜室綜合征等發(fā)生。

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折屬于骨科臨床上的常見(jiàn)多發(fā)骨折，若選擇治療措施不當(dāng)，極易造成腕關(guān)節(jié)出現(xiàn)慢性疼痛或關(guān)節(jié)僵硬，對(duì)手的各項(xiàng)功能產(chǎn)生不良影響。近些年來(lái)，骨科臨床上治療橈骨遠(yuǎn)端骨折多采用手法復(fù)位聯(lián)合石膏外固定的方式，該外固定方法能夠解決臨床上一大部分橈骨外骨折，并在臨床上取得了較好的治療效果。然而，對(duì)于不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折特別是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者而言，此方法在關(guān)節(jié)面對(duì)位及固定方面則存在較大的困難[3]。橈骨遠(yuǎn)端不同類型的骨折能夠借助手術(shù)切開(kāi)復(fù)位方法進(jìn)行治療，將克氏針置入復(fù)位后的橈骨遠(yuǎn)端骨塊，并要保障骨質(zhì)的完整，通過(guò)T型板釘做好固定，能夠在穩(wěn)定的內(nèi)固定前提下，開(kāi)展早期功能訓(xùn)練[4]。臨床上，手術(shù)切口多采用掌側(cè)和背側(cè)兩大類。較多的情況下，橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨結(jié)構(gòu)較為平整，有利于外固定裝置的擺放，且鎖定加壓接骨板與橈骨遠(yuǎn)端的自然掌傾角度相符，旋前方肌位于接骨板上，達(dá)到肌腱隔離的目的，同時(shí)避免了因肌腱滑動(dòng)造成的損傷。雖然從背側(cè)入路具有顯露容易的優(yōu)點(diǎn)，但因橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨面解剖學(xué)上存在突起，若背側(cè)骨皮質(zhì)受到外力，將遭到破壞，增加鋼板塑形的難度。通常情況下,在放置鋼板時(shí)需要切除Lister結(jié)節(jié)，容易使拇長(zhǎng)伸肌腱的管道遭到破壞，使其肌腱發(fā)生粘連，產(chǎn)生肌腱損傷，甚至發(fā)生肌腱斷裂[5]。筆者總結(jié)出，在背側(cè)移位或存在大量的骨碎塊時(shí)，背側(cè)的接骨板可以將骨碎塊壓住，即便骨碎塊不足2倍螺釘直徑而不能采用螺釘進(jìn)行固定，此類情況在C 型骨折中較為普遍，此時(shí)，不需將螺釘全部擰入遠(yuǎn)側(cè)橫排鋼板孔，或完全不需螺釘，另選克氏針進(jìn)行內(nèi)固定，這能夠有效避免手術(shù)后發(fā)生骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象。在手術(shù)時(shí)，可根據(jù)具體情況去掉橈骨遠(yuǎn)端的Lister結(jié)節(jié)，以使放置的鋼板更為平坦[6]。

在骨折愈合的過(guò)程中充分地鎖定骨折片，術(shù)中在關(guān)節(jié)面復(fù)位后，骨缺損腔隙普遍存在，是否有植骨的必要，要看關(guān)節(jié)面是否平整、骨缺損的程度及患者的骨質(zhì)疏松程度等。若對(duì)骨缺損腔隙不進(jìn)行植骨填充，則骨折塊無(wú)牢靠的支撐，可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)面坍塌、骨折久久不能愈合現(xiàn)象，對(duì)患者腕關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)極為不利。從某種意義上來(lái)說(shuō)，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定方法具備一定的優(yōu)勢(shì)，能夠有效地開(kāi)展關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，使尺偏角度及掌傾角度均得以恢復(fù)，盡早開(kāi)展功能訓(xùn)練，防止發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，但骨折患者需進(jìn)行二次手術(shù)，這無(wú)形中加重了患者的痛苦?？傊瑢?duì)于A型與B型骨折而言，2類固定方式的應(yīng)用效果相比未見(jiàn)顯著性差異。但對(duì)C型骨折患者，采用外固定支架治療效果更顯著。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.19.026

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1008-8849(2014)19-2114-02

2013-03-20