鄭明霞，秦 容，馮明華，楊 洋

（四川大學(xué)華西醫(yī)院心內(nèi)科導(dǎo)管室，四川 成都610041）

射頻消融是通過電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)某一部位釋放高頻電流（為低電壓高頻電能30kHz～1．5MHz）在導(dǎo)管頭端與局部心肌內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能，使特定的局部心肌細(xì)胞脫水、變性、凝固性壞死，消融、阻斷導(dǎo)致心律失常起源點(diǎn)或傳導(dǎo)通路，從而根治心律失常的介入性技術(shù)［1－2］。射頻消融圍手術(shù)期心臟穿孔常見原因：放置冠狀靜脈竇電極致心臟穿孔、右心房?jī)?nèi)用力推送導(dǎo)管進(jìn)入右心耳致右心房穿孔、左房?jī)?nèi)操作導(dǎo)管進(jìn)入左心耳致左房穿孔、主動(dòng)脈根部操作導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈竇進(jìn)入心包致心臟穿孔、射頻消融大頭導(dǎo)管操作不當(dāng)致左室穿孔等，預(yù)激綜合征左后間隔顯性旁道在經(jīng)導(dǎo)管行射頻消融圍手術(shù)期發(fā)生心臟穿孔的病例罕見，但因發(fā)作急而隱匿且后果嚴(yán)重［3，4］，需嚴(yán)密觀察、盡快診斷并行有效處理。預(yù)激綜合征左后間隔顯性旁道經(jīng)導(dǎo)管行射頻消融圍手術(shù)期心臟穿孔的臨床觀察和護(hù)理，文獻(xiàn)報(bào)道極少，本院僅發(fā)生1例，經(jīng)開胸探查證實(shí)?，F(xiàn)將臨床觀察與護(hù)理結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 ①患者為59歲女性，因反復(fù)心悸5＋年，加重1月門診以預(yù)激綜合征收入院，擬行電生理檢查及射頻消融診療。入院查體：體溫：36．5℃，脈搏：98次／分，呼吸20次／分，患者神清合作，一般情況良好，10年前曾行膽囊切除手術(shù)，余未查出陽性體征，有電生理檢查及射頻消融指征，無手術(shù)禁忌癥。②在局麻下行電生理檢查示：左后間隔顯性旁道，按程序放置外鞘，置入消融大頭電極，行旁道消融成功，觀察15分鐘，電刺激無復(fù)發(fā)，手術(shù)順利成功，拔出導(dǎo)管、鞘管，局部壓迫止血，紗布包扎穿刺點(diǎn)，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，未訴特殊不適。③患者手術(shù)后2－小時(shí)患者突然出現(xiàn)胸悶大汗、血壓下降、四肢濕冷，心電監(jiān)護(hù)示：竇性心律，96次／分，血壓68／48mmHg，氧飽和度：96%，呼吸20次／分，立即給予吸氧、快速補(bǔ)液輸血，多巴胺持續(xù)泵入。立即行床旁彩色超聲心動(dòng)圖檢查示：心包填塞，行床旁心包穿刺，抽出紅色不凝血液約550ml，經(jīng)補(bǔ)液、輸血及靜脈使用升壓藥等治療后，心包仍有活動(dòng)性出血，血壓持續(xù)波動(dòng)82～86／38～54mmHg，氧飽和度：70%～85%，請(qǐng)胸外科急會(huì)診擬送手術(shù)室急診開胸手術(shù)止血。④患者送手術(shù)室行急診開胸探查示：心臟穿孔，見右室心間部有一針頭大小的孔，立即給予縫合處理，隨按程序關(guān)閉胸腔，逐層縫合包扎傷口，送回重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步治療。

1．2 圍手術(shù)期心臟穿孔的臨床觀察與護(hù)理方法

1．2．1 心理護(hù)理 圍手術(shù)期護(hù)士主動(dòng)關(guān)心體貼病人，消除緊張、恐懼情緒，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程指導(dǎo)病人配合手術(shù)。

1．2．2 密切觀察病情變化 圍手術(shù)期專人巡回護(hù)理，由于在為病人心臟介入診療時(shí)，醫(yī)生注意力集中在X線直視下的屏幕上，故護(hù)士觀察病人生命體征及病情變化，特別注意心率、血壓、呼吸的變化，及時(shí)通報(bào)醫(yī)生。耐心聽取病人的主訴，注意病情、情緒變；結(jié)合手術(shù)操作進(jìn)度，隨時(shí)分析病人的癥狀，作出初步判斷。如出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，喉部不適，應(yīng)辨明性質(zhì)、部位持續(xù)時(shí)間、放射部位、緩解因素等，及時(shí)通報(bào)醫(yī)生處理，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并配合醫(yī)生積極處理。

1．2．3 呼吸困難的護(hù)理 經(jīng)導(dǎo)管行射頻消融圍手術(shù)期心臟穿孔時(shí)，呼吸困難最為突出。應(yīng)保持呼吸通道通暢，立即給予氧氣吸入，氧濃度要求達(dá)到40%～45%，氧流量5～6升／分。如吸氧后呼吸困難未緩解，且呼吸淺快者，可按醫(yī)囑靜脈推注呼吸興奮劑，必要時(shí)協(xié)助氣管插管、氣管切開術(shù)或機(jī)械通氣，以緩解呼吸困難，當(dāng)然，同時(shí)也增加了感染的危險(xiǎn)性，應(yīng)作好相應(yīng)的護(hù)理工作。

1．2．4 心包穿刺 判定為心臟穿孔后應(yīng)爭(zhēng)分奇秒進(jìn)行心包穿刺抽血，以減輕心包填塞引起的壓迫癥狀，它是搶救成交最關(guān)鍵的措施［5］。一旦確診應(yīng)立即配合醫(yī)生消毒皮膚，范圍以心尖為圓心，直徑30厘米的圓形區(qū)，隨即將18～16號(hào)27厘米長(zhǎng)穿刺針，20～50 ml注射器遞與手術(shù)者。一般采用留置針，穿刺點(diǎn)在心尖部，即在左前胸第5肋間隙，心濁音界左緣內(nèi)側(cè)1－2厘米處向上，向脊柱方向進(jìn)針，見有回血后證實(shí)針已在心包后退入針心，將留置針外套留在心包內(nèi)接上三通管，盡可能將積液抽盡［4］。在做心包穿刺時(shí)應(yīng)注意防止空氣進(jìn)入心包腔。

1．2．5 保持血壓穩(wěn)定 心臟穿孔時(shí)，心包內(nèi)壓力急驟上升，妨礙了心室的舒張和充盈，使心搏量降低，動(dòng)脈收縮壓下降；心包內(nèi)壓力增高也影響血液回流到右心，使靜脈壓升高，從而導(dǎo)致脈壓減?。?］。此時(shí)應(yīng)快速補(bǔ)液，以5%葡萄糖氯化鈉為宜，必要時(shí)輸?shù)头肿佑倚歉?、代血漿或鮮血。當(dāng)血壓仍低，出血量大時(shí)，輸液應(yīng)多通道進(jìn)行一組輸升壓藥，另一組通道輸血、輸液，總輸入量可達(dá)1600ml／小時(shí)，使血壓穩(wěn)定在80／50mmhg（10．66／6．0KPa）。

1．2．6 心包穿刺置管行心包引流的護(hù)理 該例患者經(jīng)心包穿刺反復(fù)抽血后，壓迫癥狀疼痛減輕，血壓低，呼吸困難，病情反復(fù)，證明患者仍有活動(dòng)性出血，在床旁進(jìn)行了經(jīng)心包穿刺置管行心包引流術(shù)，除密切觀察病情、引流液的色、量外，還需注意心內(nèi)科、胸外科、超聲科各方面的配合協(xié)調(diào)工作。

1．2．7 建立有效的靜脈通道：經(jīng)導(dǎo)管行射頻消融圍手術(shù)期常規(guī)在左手或左足建立靜脈通道，最好用18～20號(hào)留置針，搶救時(shí)利于用藥、輸血、快速補(bǔ)液。心臟穿孔時(shí)，應(yīng)立即建立第二通道，用5%葡萄糖氯化鈉維持，保證靜脈用藥及時(shí)、補(bǔ)充血容量迅速。需輸入多種藥物時(shí)，必須注意藥物間的配伍禁忌。

1．2．8 各種管道的護(hù)理 術(shù)后確保各種引流管通暢，密切觀察引流量、色變化，防止引流管滑脫、移位和感染。

2 結(jié)果

患者經(jīng)導(dǎo)管行射頻消融圍手術(shù)期并發(fā)心臟穿孔后，經(jīng)臨床及時(shí)治療和認(rèn)真護(hù)理，患者康復(fù)出院。

3 討論

心臟穿孔是經(jīng)導(dǎo)管行射頻消融圍手術(shù)期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一［6～10］。本院也僅發(fā)生1例，病情急、變化快，要求護(hù)士掌握熟練的?？谱o(hù)理技術(shù)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后對(duì)病人嚴(yán)密的觀察以及細(xì)致周到的護(hù)理是保證該項(xiàng)手術(shù)成功、患者盡早康復(fù)的重要環(huán)節(jié)［6］。該例患者進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管行射頻消融診療，圍手術(shù)期發(fā)生心臟穿孔，術(shù)后通過對(duì)該例患者嚴(yán)格認(rèn)真的臨床觀察及護(hù)理，最終搶救成功，康復(fù)出院。

3．1 主要臨床表現(xiàn)特征

3．1．1 心前區(qū)疼痛 是心臟穿孔出現(xiàn)最早的臨床癥狀。其疼痛程度和性質(zhì)不一，心包內(nèi)積血少者，僅有輕微胸悶，隨出血量增加，可呈壓榨性疼痛，疼痛部位在心前區(qū)或胸骨后，可放射至頸部（多見）、左肩、左臂等，在吸氣和咳嗽時(shí)疼痛加重。該例患者術(shù)中無特殊不適，術(shù)后2－小時(shí)訴左胸鎖關(guān)節(jié)后疼痛，繼之訴左乳頭外側(cè)旁開0．5厘米處疼痛，放射至左肩胛處。

3．1．2 呼吸困難 是心臟穿孔最突出的癥狀。呼吸淺快可達(dá)40次／分，隨心包積血量增多，呼吸困難加重，出現(xiàn)唇發(fā)紺。該例病人述胸悶氣緊、呼吸困難，氧飽和度下降至70%～85%。

3．1．3 心率和心律改變 心臟穿孔時(shí)最初心包積血量少，出現(xiàn)心率加快，較術(shù)前心率提高20%～50%，節(jié)律正常。若心包出血量大，心臟受壓嚴(yán)重者心率先快后慢，可突然慢至40次／分或以下，節(jié)律可齊，也可不齊，并有奇脈。該例患者心率加快后突然下降至40次／分，心律不齊。

3．1．4 低血壓和休克 圍手術(shù)期心臟穿孔的患者血壓有不同程度降低，當(dāng)出血量多伴疼痛明顯時(shí)，收縮壓低于10．67KPa（80mmHg），并出現(xiàn)煩燥不安，面色蒼白、尿量減少、神智遲鈍等休克的表現(xiàn)。休克發(fā)生時(shí)間由失血量及速度、疼痛輕重決定。該例患者出現(xiàn)休克，經(jīng)抗休克處理后，血壓持續(xù)波動(dòng)在82～86／38～54mmHg，經(jīng)開胸縫合心臟穿孔后血壓回升，穩(wěn)定在80～100／60～70mmHg。

3．1．5 ECG變化 該患者心率增加時(shí)，R－R間期縮短，有QRS低電壓，可見電交替，ST段及T波無明顯改變。

3．2 護(hù)理措施 圍手術(shù)期向患者提供相關(guān)知識(shí)及有效心理護(hù)理，消除其緊張恐懼心理，教育病人絕對(duì)制動(dòng)，以免穿刺針誤傷以及其它部位。術(shù)中、術(shù)后密切觀察病情、生命體征及心電圖變化，出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)辨明性質(zhì)，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理，一旦發(fā)生心臟穿孔立即配合醫(yī)生心包穿刺，做好心包引流的護(hù)理，建立有效的靜脈通道，及時(shí)用藥、補(bǔ)液、輸血等。做好各種管道的護(hù)理，保證通暢，預(yù)防感染。

4 結(jié)論

經(jīng)導(dǎo)管行射頻消融圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察病情變化，如血壓、脈搏、呼吸頻率、ECG改變，認(rèn)真聽取病人主訴，做好心理與綜合護(hù)理，保持靜脈通暢，一旦發(fā)生意外及時(shí)配合采取有效搶救和護(hù)理措施，可有效避免不良事件的發(fā)生、改善患者預(yù)后，挽救患者生命。

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