畢曉霞，劉 芳，楊春祥，夏一魯，孫 陽(yáng)

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京 100016)

腦出血并發(fā)低鈉血癥的臨床關(guān)系探討

畢曉霞，劉 芳，楊春祥，夏一魯，孫 陽(yáng)

(清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院，北京 100016)

目的 探討腦出血與低鈉血癥的臨床關(guān)系。方法 對(duì)172例腦出血患者中的37例低鈉血癥患者臨床資料進(jìn)行分析,觀(guān)察低鈉血癥與出血部位、意識(shí)水平及預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 出血性腦血管病中低鈉血癥的發(fā)生率為21.51%,其發(fā)生與出血部位及意識(shí)水平相關(guān),低鈉血癥使腦出血病死率增高。結(jié)論 腦出血并發(fā)低鈉血癥的預(yù)后較差，治療要針對(duì)病因。

腦出血;低鈉血癥；出血部位；預(yù)后

自發(fā)性腦出血是常見(jiàn)的臨床急癥,因其高致殘率和高致死率，受到臨床醫(yī)生的高度重視。低鈉血癥是腦出血的重要并發(fā)癥之一,也是腦出血患者病情惡化的常見(jiàn)原因。為了探討其發(fā)病機(jī)制及與腦出血的臨床關(guān)系,現(xiàn)將我院2009—2013年收治的37例腦出血并發(fā)低鈉血癥的患者資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 上述時(shí)期我院收治172例腦出血患者,其中發(fā)生低鈉血癥37例,發(fā)生率21.51%，年齡44～92歲。37例均經(jīng)CT或MRI確診為腦出血，其中腦葉出血2例,基底節(jié)區(qū)出血16例,腦室出血9例，腦干出血8例，小腦出血2例?；颊呔系谒膶萌珖?guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類(lèi)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，在治療過(guò)程中經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉低于135 mmol/L視為伴發(fā)低鈉血癥。低血鈉的診斷分度標(biāo)準(zhǔn)[2]:125 mmol/L≤血鈉≤130 mmol/L為輕度,120 mmol/L≤血鈉≤125 mmol/L為中度,血鈉≤120 mmol/L為重度。37例患者血鈉均<130 mmol/L,輕度21例,中度12例,重度4例。血鉀在2.8～5.2 mmol/L。尿鈉87～130 mmol/L,血滲透壓305～480 mmol/L,尿滲透壓310～470 mmol/L,尿相對(duì)體積質(zhì)量1.001～1.033,24 h尿量平均1 300 mL，血肌酐、尿素氮正常。

1.2 方法 所有腦出血患者入院后均常規(guī)給予脫水降顱壓治療。①脫水劑:20%甘露醇125～250 mL靜點(diǎn),每6 h或8 h 1次,用藥時(shí)間7～10 d。②利尿劑:速尿針劑20～40 mg入壺，間斷使用，病情穩(wěn)定后停用。其他治療措施包括保護(hù)腦功能、止血、降壓、防治感染、吸氧等。入院當(dāng)天即查血鈉,隔天復(fù)查1次。記錄血鈉變化及意識(shí)水平、預(yù)后轉(zhuǎn)歸、腦CT、MRI 結(jié)果等。將其按出血部位、意識(shí)水平及預(yù)后進(jìn)行分組比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同出血部位低鈉血癥發(fā)生率比較 基底節(jié)區(qū)、腦室、腦干出血3組間低鈉血癥的發(fā)生率分別為26%(2/20)，27%(9/33)，22%(8/37)，3組間比較均無(wú)顯著性差異,但與腦葉、小腦出血組(分別為10%(2/20)，10%(2/21)比較均有顯著性差異(P均<0.05)。

2.2 低鈉血癥與意識(shí)水平的關(guān)系 昏迷(格拉斯哥評(píng)分>8分)與非昏迷(格拉斯哥評(píng)分<8分)患者低鈉血癥的發(fā)生率分別為18.2%(19/104)，26.4%(18/68)?；杳曰颊叩外c血癥發(fā)生率顯著升高(P<0.05)。

2.3 低鈉血癥與預(yù)后的關(guān)系 有低鈉血癥者死亡12例(32%)，非低鈉血癥者死亡22例(16%)，低鈉血癥患者病死率顯著升高(P<0.05)。

3 討 論

低鈉血癥是出血性腦血管病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,本組的發(fā)病率為21.51%,與劉明鳳[3]報(bào)道的20%相接近。低鈉血癥的臨床表現(xiàn)主要與血漿鈉濃度下降速度和嚴(yán)重程度有關(guān),血鈉在125 mmol/L以上時(shí)，極少引起癥狀；血鈉在125～130 mmol/L之間時(shí)，也只有胃腸道癥狀。在低鈉血癥的早期，腦細(xì)胞對(duì)細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡有適應(yīng)性調(diào)節(jié)。在1～3 h內(nèi)，腦中的細(xì)胞外液移入腦脊液，而后回到體循環(huán)；如低鈉血癥持續(xù)存在，腦細(xì)胞的適應(yīng)調(diào)節(jié)是將細(xì)胞內(nèi)的有機(jī)滲透溶質(zhì)包括磷酸、肌酸、肌醇和氨基酸丟掉以減輕細(xì)胞水腫。如果腦細(xì)胞這種適應(yīng)調(diào)節(jié)衰竭，腦細(xì)胞水腫則隨之而至。臨床表現(xiàn)有抽搐、木僵、昏迷和顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦疝。如果低鈉血癥在48 h內(nèi)發(fā)生，則有很大危險(xiǎn)，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)受損。慢性低鈉血癥者則有發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險(xiǎn)，特別是在糾正低鈉血癥過(guò)分或過(guò)快時(shí)易于發(fā)生。除腦細(xì)胞水腫和顱高壓臨床表現(xiàn)外，由于血容量縮減，可出現(xiàn)血壓低、脈細(xì)速和循環(huán)衰竭，同時(shí)有失水的體征?？傮w鈉正常的低鈉血癥則無(wú)腦水腫臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、碳酸氫鹽、白蛋白和尿酸在血容量喪失的患者中均升高[4]。如果不及時(shí)處理,患者很快會(huì)因嚴(yán)重腦水腫,出現(xiàn)全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作、呼吸驟停,最后因?yàn)槟X疝而昏迷、死亡。

目前認(rèn)為腦出血并發(fā)低鈉血癥的發(fā)病機(jī)制主要有：①甘露醇、噻嗪類(lèi)利尿劑的應(yīng)用，高熱致大量汗液分泌，嘔吐使鈉丟失增多均可導(dǎo)致血鈉降低。②不能正常進(jìn)食、過(guò)分限制鈉攝入、補(bǔ)鈉不足等因素使鈉攝入減少導(dǎo)致血鈉降低。③抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(SIADH)。抗利尿激素(ADH)是由下丘腦視上核神經(jīng)細(xì)胞合成,輸送到垂體后葉貯存并釋放。正常人體ADH分泌主要受血漿滲透壓與血容量的調(diào)節(jié)。SIADH是急性腦卒中患者的一重要的內(nèi)分泌系統(tǒng)并發(fā)癥。有資料表明[5],有10%～14%的腦卒中患者發(fā)生SIADH。急性腦卒中患者易發(fā)生SIADH是由于各種因素直接或間接刺激下丘腦視上核及神經(jīng)垂體,促使ADH 分泌增多,作用于腎遠(yuǎn)曲小管及集合管，通過(guò)環(huán)磷酸腺苷(cAMP) 等作用,提高了腎小管細(xì)胞膜的通透性,增加水分的重吸收,引起水潴留與稀釋性低鈉血癥。由于血容量擴(kuò)張,腎小球?yàn)V過(guò)率增加,醛固酮分泌可能被抑制,尿鈉排出增加,同時(shí)抑制了近曲小管對(duì)鈉的重吸收,更使尿鈉大量排出[6]。④腦耗鹽綜合征(CSWS)。它是指在顱內(nèi)病變的進(jìn)程中，由于鈉鹽經(jīng)下丘腦-腎臟途徑丟失而以高尿鈉、低鈉血癥、低血容量為臨床表現(xiàn)的綜合征[7]。CSWS尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，下列情況有助于診斷：低血鈉伴多尿；尿鈉升高，尿量增加而尿相對(duì)體積質(zhì)量正常；低血容量，中心靜脈壓下降(常<6 cmH2O，1 cmH2O=0.098 kPa)，脫水征，心率快，體位性低血壓，紅細(xì)胞壓積和血尿素氮增高；補(bǔ)水、補(bǔ)鈉后病情好轉(zhuǎn)；腎臟、甲狀腺、腎上腺功能正常；排除其他原因引起的低鈉血癥，如水腫和利尿治療[8]。

本研究中,低鈉血癥發(fā)生率在病重患者中較高，考慮與病重患者甘露醇、噻嗪類(lèi)利尿劑應(yīng)用劑量大，高熱、嘔吐導(dǎo)致丟失量大，因不能進(jìn)食、嚴(yán)格限鹽等引起攝入不足密切相關(guān)；低鈉血癥與出血的部位有關(guān)，基底節(jié)區(qū)、腦干、腦室出血低鈉血癥發(fā)生率較高,而腦葉及小腦出血發(fā)生率較低,說(shuō)明了靠近丘腦及垂體的部位出血，可引起下丘腦-垂體功能紊亂而導(dǎo)致SIADH 及CSWS，引起低鈉血癥的發(fā)生。伴有低鈉血癥的患者病死率顯著高于無(wú)低鈉血癥者，與低鈉血癥在重癥患者的發(fā)生率高有關(guān),并且嚴(yán)重低鈉血癥可出現(xiàn)腦水腫，加重患者的意識(shí)障礙，處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

治療低鈉血癥首先要明確是SIADH還是CSWS。區(qū)分SIADH和CSWS的重要依據(jù)是血容量狀態(tài),SIADH血容量正?；蜉p微增加,而CSWS則血容量減少[9]。當(dāng)結(jié)合癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和鈉出入量,診斷仍有困難時(shí),可進(jìn)行中心靜脈壓檢測(cè),中心靜脈壓<6 cmH2O和肺毛細(xì)血管嵌壓<8 cmH2O可以診斷CSWS,但必須排除心肺功能異常,反之診斷SIADH[10]。無(wú)癥狀的CSWS患者存在體液不足,可能是抗利尿激素增加的代償性反應(yīng),予以等滲鹽治療,維持血容量,一旦血容量接近正常水平,促進(jìn)水排泄可以逐漸糾正低鈉血癥。有癥狀的CSWS急性低鈉血癥需要補(bǔ)充高滲鹽,通常采用中心靜脈輸注3%NaCl,可以非常有效地糾正血液低滲狀態(tài)和低鈉血癥。補(bǔ)鹽的同時(shí),必須著重體液的補(bǔ)充。但應(yīng)注意補(bǔ)鈉過(guò)快可致橋腦及橋腦外組織發(fā)生滲透性脫髓鞘腦病危險(xiǎn)。滲透性脫髓鞘腦病一般發(fā)生在補(bǔ)液速度>12 mmol/(L·d),少數(shù)則在9～10 mmol/(L·d)即出現(xiàn),正確糾正補(bǔ)液速度應(yīng)該在8～10 mmol/(L·d),血鈉升高速度不宜超過(guò)0.5 mmol/(L·d)[10-11]。對(duì)有嚴(yán)重癥狀的患者,最初幾小時(shí)補(bǔ)液速度可以稍加快,但要按每天患者補(bǔ)液需要量進(jìn)行補(bǔ)充。另外,考的松能直接作用于腎小管,提高鈉的重吸收，給予醋酸氟氫考的松口服,可提高療效[11]。SIADH 為血容量正常或高血容量狀態(tài),只要限制水分?jǐn)z入通?？梢匀〉脻M(mǎn)意的治療效果,一般控制攝水量為每天500～1 000 mL,也可以通過(guò)推注速尿排除細(xì)胞外過(guò)多的水分,通常限水治療后2～3 d血鈉水平回升,若出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀性低鈉血癥則應(yīng)積極補(bǔ)鈉[11]。

總之，腦出血并發(fā)低鈉血癥臨床并不少見(jiàn),在臨床診療過(guò)程中，要及早發(fā)現(xiàn)，并給予恰當(dāng)?shù)奶幚?，盡可能減少低鈉血癥帶來(lái)的損害。

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2013-07-15