柴 儀，李 倩，田偉明，溫志剛

(1．河北省中醫(yī)院，河北石家莊050011;2．河北省友愛醫(yī)院，河北石家莊050031)

頸椎病是骨科臨床的一種常見病，自上世紀50年代以來，經前路椎間盤切除減壓椎間植骨融合術治療頸椎病的療效已獲得肯定，并成為手術治療的“金標準”［1－2］，但部分患者在術后康復過程中出現(xiàn)或長期存在頸項背部僵硬疼痛、活動受限等軸性癥狀(AS)［3］。2005年3月—2008年4月筆者觀察了中藥熏蒸配合奇正消痛貼治療頸椎病術后軸性癥狀的臨床療效，現(xiàn)將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇上述時期在河北省中醫(yī)院行頸椎前路椎間融合術出現(xiàn)AS的患者60例，隨機分為2組:治療組30例，女14例，男16例;年齡33～68(42±2．7)歲;軸性癥狀分級:Ⅰ級4例，Ⅱ級10例，Ⅲ級16例。對照組30例，女13例，男17例;年齡32～68(43±1．6)歲;軸性癥狀分級:Ⅰ級5例，Ⅱ級8例，Ⅲ級17例。2組患者一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 治療組在傷口愈合拆線后2周給予中藥熏蒸1次/d，每次30 min，配合外用奇正消痛貼膏，1次/d，每次貼8 h。對照組僅在傷口愈合拆線后2周給予中藥熏蒸。中藥組成:制川烏30 g、制草烏30 g、川椒15 g、伸筋草30 g、透骨草30 g、土元 15 g、紅花 15 g、川芎 15 g、乳香 15 g，1 次/d，每次 30 min。在治療第1周、第2周、第3周末觀察2組AS改善情況。

1.3 療效評定標準 痊愈:癥狀全部消失;顯效:癥狀大部分消失;有效:癥狀減輕;無效:治療前后臨床癥狀無改善。痊愈+顯效計為優(yōu)良。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數據采用SAS統(tǒng)計軟件，采用秩和檢驗進行處理。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2組治療第1周末、第2周末療效比較無顯著性差異，治療第3周末治療組療效優(yōu)于對照組(P＜0．01)。見表1。

3 討 論

3.1 頸部AS的臨床表現(xiàn) 頸部AS表現(xiàn)為頸項、肩背部的疼痛、酸脹、無力、僵硬及活動受限等，檢查有明顯壓痛點和肌肉痙攣。對于多數患者，AS在勞累或受涼后出現(xiàn)，休息后緩解，反復發(fā)作，而嚴重者癥狀明顯，發(fā)作頻繁，對工作和生活有較大影響。不同于術后傷口疼痛和根性牽拉癥狀，嚴重的AS經理療和藥物治療均很難取得滿意療效，癥狀持續(xù)時間可長達10余年，而且其發(fā)生與否與患者神經癥狀的改善情況無關，但可影響術后的綜合療效。

表1 2組患者臨床療效比較 例

3.2 頸椎前路椎間融合術后AS的成因 曾巖等［4］觀察發(fā)現(xiàn)頸前路術后融合節(jié)段的后凸變化是較普遍現(xiàn)象;AS的發(fā)生與融合節(jié)段的后凸程度有一定相關性，融合節(jié)段后凸明顯者出現(xiàn)AS的比率增加。在正常的頸椎生理前凸變小、后凸形成時，頸部肌肉、項韌帶結構以及關節(jié)囊組織受到牽拉，在頸部活動時易產生勞損，從而出現(xiàn)AS。椎體間融合后，融合節(jié)段的后凸會使相鄰節(jié)段代償性前凸，后柱應力增加，小關節(jié)退變攣縮，在對椎間關節(jié)神經結構造成影響的同時，還會使局部肌肉、韌帶等軟組織的運動和受力發(fā)生變化，使部分患者出現(xiàn)術后頸部疼痛、酸脹、僵硬和無力等不適癥狀。另外，融合節(jié)段的曲度不良還會造成相鄰節(jié)段的應力變化，繼發(fā)相鄰節(jié)段的退變和不穩(wěn)，加重了AS。頸前路減壓植骨融合術后相鄰節(jié)段易產生退變和不穩(wěn)，出現(xiàn)關節(jié)活動度(ROM)顯著增加，造成原有癥狀復發(fā)或加重;而且由于融合節(jié)段失去運動功能，頸椎ROM明顯減小，而相鄰節(jié)段ROM顯著增大，導致相鄰節(jié)段椎間不穩(wěn)定，使患者出現(xiàn)頸椎活動受限、頸部疼痛、酸脹、僵硬和無力等AS癥狀［5］。另外，術后為了促進植骨融合而長期頸部圍領制動，限制了患者頸椎的活動，進一步加重了AS。前路融合后患者頸椎曲度不良及ROM受限、相鄰節(jié)段ROM增大等使頸后肌群處于生物力學不利狀態(tài)，最終發(fā)生疲勞、疼痛等AS。

3.3 前路椎間植骨塊高度及撐開高度 椎間植骨融合后常發(fā)生植骨塊塌陷、椎間高度丟失，是術后頸椎生理曲度改變的主要原因。未融合的植骨塊受到頸部軸向應力作用而向上、下椎體松質骨內塌陷，并且兩者接觸面骨質吸收，高度丟失容易發(fā)生后凸變化，導致頸椎曲度丟失。術中采用頸椎撐開器有效恢復椎間隙的高度是提高手術療效、恢復并保持頸椎生理曲度的重要途徑，且避免了由于椎間高度丟失或椎間塌陷造成的繼發(fā)性神經功能損害，降低再次手術率。椎間隙的適度撐開，既擴大了椎間隙和椎間孔的大小，又恢復了周圍軟組織的張應力，使其更適合正常、無退變時的狀態(tài)［6］，但究竟應該恢復多少高度，目前尚無統(tǒng)一觀點。王良意等［5］通過對60例脊髓型頸椎病患者進行術后隨訪，認為高度恢復應為2～6 mm。從力學測試結果分析，以撐開4～6 mm為合適高度。也有文獻報道指出，以撐開3 mm為分界線進行分析，結果表明術中椎間撐開＜3 mm是安全的，且能較好地維持頸椎生理前曲，減少頸部AS的發(fā)生。術中確定撐開的精確高度有一定的困難，完全依賴于術者的臨床經驗、操作手感和目測。趙定麟［6］認為，術中使用頸椎撐開器撐開3～4扣，并感到壓力明顯加大較為合適。而過度撐開將造成關節(jié)囊、韌帶拉傷，還可增加上下小關節(jié)面之間的距離，甚至使其處于脫位或半脫位狀態(tài)，產生AS;更嚴重的是可能使神經根、脊髓過度被牽拉，造成術后神經根麻痹、損傷或不利于脊髓功能恢復，甚至損傷脊髓。因此，在頸前路手術中，恢復椎間高度固然重要，但切不可盲目撐開。王良意等［5］報道如果椎間高度恢復＞6 mm，會降低脊髓型頸椎病患者術后神經功能的改善率。本研究結果表明，頸前路手術時不能為了防止椎間塌陷、融合節(jié)段后凸、減少術后頸部AS的發(fā)生而增加植骨塊高度，對減壓區(qū)過度撐開，將不利于頸椎整體生理曲度的維持，且會增加術后頸部AS的發(fā)生幾率;另外，術中將椎間隙過度撐開還會增加神經根的損傷幾率。因此，術中選用高度合適的植骨塊在頸前路手術中非常關鍵。

3.4 頸椎周圍軟組織情況 傳統(tǒng)的單開門術(小關節(jié)囊懸吊法)在懸吊過程中針線可能對小關節(jié)囊周圍組織中存在的頸神經后支造成刺激或損傷，甚至將神經與其他組織縫扎在一起，導致肌肉痙攣和疼痛。另外，頸椎活動時懸吊部位的小關節(jié)囊受到創(chuàng)傷而激發(fā)炎性反應。正常頸椎活動時，小關節(jié)囊纖維隨著關節(jié)面的滑動而伸縮。由于位于關節(jié)囊纖維中的懸吊線限制了部分關節(jié)囊纖維的伸縮而出現(xiàn)不協(xié)調，因而導致創(chuàng)傷性炎癥。同時縫合懸吊線還可能刺激其周圍組織并進一步加重炎性反應，導致疼痛和肌肉痙攣。Maeda等［8］研究認為，后路手術后頸椎正常序列的維持主要依賴于肌肉、韌帶等動力系統(tǒng)的作用，而非骨性融合或其他剛性結構。

3.5 臨床分析 傷筋洗劑熏蒸方中川烏、草烏、川椒祛風散寒，溫經通絡;透骨草、伸筋草舒筋活絡;土元、紅花、川芎、乳香活血通絡止痛。全方共奏溫經散寒、活血通絡止痛作用。中藥熏蒸方法將藥物借助藥力和熱力通過皮膚直接作用于患部，肌肉血脈受熱，可擴張血脈，加速血液循環(huán)，使患處經絡通暢，關節(jié)周圍組織軟化，達到疏通腠理、流暢氣血、消腫止痛、祛風除濕、軟化瘢痕等效果?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明，中藥液中的藥物離子通過皮膚黏膜的吸收、擴散等途徑進入體內，避免肝臟的首過效應，又無對胃腸道刺激的弊病，且增加了病灶局部有效藥物的刺激，引起局部的血管擴張，使硬化的血管彈性重新恢復，痙攣閉鎖的微動脈開放，使組織營養(yǎng)和全身功能得以改善，改善血液循環(huán)，調節(jié)人體免疫狀態(tài)，抑制毛細血管通透性，并減少生物活性物質如組胺、前列腺素釋放，從而減輕疼痛、水腫等癥狀，使疾病痊愈［9］。奇正消痛貼膏是由獨一味等藥物組成的有著鮮明民族特色的藏藥制劑，具有活血化瘀、消腫止痛的功效，臨床上除了廣泛用于急慢性扭挫傷、跌打瘀痛、骨質增生等外，還可用于頸椎病的治療［10］。本研究顯示，奇正消痛貼膏結合中藥熏蒸治療頸椎前路椎間融合術后AS的療效優(yōu)于單用中藥熏蒸治療，且未發(fā)現(xiàn)不良反應，這與文獻［11］報道的結果相近。說明中藥熏蒸配合奇正消痛貼膏治療頸部AS療效顯著，通過體外治療無任何毒副作用，值得臨床推廣應用。

［1］ 袁文．融合還是置換:對頸椎植骨融合術的再認識［J］．中華醫(yī)學雜志，2005，85(1):11 －14

［2］ 劉輝，尹慶水．頸椎人工椎間盤置換的研究進展［J］．中國脊柱脊髓雜志，2005，15(2):117 －119

［4］ 曾巖，黨耕町，馬慶軍．頸椎前路術后頸椎運動功能的評價［J］．中華外科雜志，2004，42(24):1481 －1484

［5］ 王良意，陳德玉，郭永飛，等．頸椎病前路減壓融合術后頸前柱高度變化對功能改善率的影響［J］．中國臨床康復，2004，8(2):201－203

［6］ 趙定麟．現(xiàn)代頸椎病學［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:328－329

［7］ 曾巖，黨耕町，馬慶軍．頸椎前路術后融和節(jié)段曲度變化與軸性癥狀和神經功能的相關研究［J］．中國脊柱脊髓雜志，2004，14(9):520－523

［8］ Maeda T，Arizono T，Saito T，et al．Cervical aligment，range of motion and instability after laminoplasty［J］．Clin Orthop RelatRes，2002，8(401):132 －138

［9］ 李華南，江濤．藥浴療法的方法學思考［J］．中醫(yī)外治雜志，1999，8(1):6 －7

［10］董?；郏嬲促N膏治療頸椎病的臨床療效觀察［J］．繼續(xù)醫(yī)學教育，2005，19(7):72 －76

［11］楊邦祥，解蓉，羅艷霞，等．奇正消痛貼對頸椎病治療作用的臨床觀察［J］．四川醫(yī)學，2007，28(2):174－175