王樹(shù)青，吳錢(qián)紅

(1. 廣西桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002；2. 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林 541002)

厄貝沙坦氫氯噻嗪片對(duì)高血壓患者血壓及頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度的影響

王樹(shù)青1，吳錢(qián)紅2

(1. 廣西桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002；2. 廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院，廣西 桂林 541002)

目的 觀察厄貝沙坦氫氯噻嗪片對(duì)原發(fā)性高血壓患者血壓及頸動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(IMT)的影響。方法 3級(jí)以下原發(fā)性高血壓患者80例隨機(jī)分為2組，每組40例。治療組給予厄貝沙坦氫氯噻嗪片150 mg 1次/d口服，對(duì)照組給予硝苯地平控釋片30 mg 1次/d口服。服藥1周后血壓未達(dá)標(biāo)者(≥140/90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)予以調(diào)整藥物劑量，所有患者血壓穩(wěn)定后每3個(gè)月隨訪1次，共隨訪1 a，觀察患者血壓、頸動(dòng)脈IMT及藥物不良反應(yīng)情況。結(jié)果 治療組治療前后血壓水平及頸動(dòng)脈IMT比較均有顯著性差異(P均<0.05)，且治療后治療組血壓及頸動(dòng)脈IMT改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論 厄貝沙坦氫氯噻嗪片具有穩(wěn)定的降壓效果，并可有效逆轉(zhuǎn)高血壓患者頸動(dòng)脈IMT，并且無(wú)明顯不良反應(yīng)。

厄貝沙坦氫氯噻嗪片；高血壓；頸動(dòng)脈；內(nèi)膜-中膜厚度；硝苯地平控釋片

動(dòng)脈粥樣硬化是血管損害最基本的病理學(xué)基礎(chǔ)，對(duì)于動(dòng)脈硬化的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)對(duì)于預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生具有重要的臨床意義。動(dòng)脈內(nèi)膜-中膜厚度(IMT)是公認(rèn)的反映動(dòng)脈硬化的敏感特異指標(biāo)，頸動(dòng)脈IMT不但可以用來(lái)預(yù)測(cè)心腦血管病事件的發(fā)生，還可用于評(píng)價(jià)口服藥物對(duì)粥樣硬化動(dòng)脈的作用[1]。厄貝沙坦能有效逆轉(zhuǎn)高血壓患者頸動(dòng)脈的血管重塑[2]，并可延緩動(dòng)脈硬化的過(guò)程。本研究旨在了解厄貝沙坦氫氯噻嗪片對(duì)高血壓患者血壓及頸動(dòng)脈IMT的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2009年6月—2012年11月在桂林市中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科住院部或門(mén)診就診的原發(fā)性1～2級(jí)高血壓患者80例，均符合中國(guó)高血壓防治指南(2005)制訂的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。并排除繼發(fā)性、惡性、3級(jí)以上高血壓，孕婦、精神疾病患者以及其他不能配合者，合并重要臟器嚴(yán)重功能障礙者，合并主動(dòng)脈瘺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈關(guān)閉不全、重度貧血、甲亢者，受文化程度、聽(tīng)力或者智力等影響導(dǎo)致患者無(wú)法與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有效溝通者，并其他可能影響實(shí)驗(yàn)研究和實(shí)驗(yàn)結(jié)果的因素。所有入組的患者需要經(jīng)過(guò)2名副高以上職稱(chēng)的心血管內(nèi)科醫(yī)師診斷為原發(fā)性高血壓(1～2級(jí))，并自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)。80例患者隨機(jī)分為2組：治療組40例，男22例，女18例；年齡(60±9.3)歲；收縮壓(21.1±1.13)kPa，舒張壓(12.5±0.83)kPa。對(duì)照組40例，男19例，女21例；年齡(58±9.1)歲；收縮壓(21.2±1.26)kPa，舒張壓(12.4±0.69)kPa。2組患者間的年齡、性別、血壓水平等一般資料具有可比性。

1.2 治療方法 治療組患者于每天早餐前服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片(商品名：依倫平，每片含150 mg厄貝沙坦、12.5 mg氫氯噻嗪，南京正大天晴制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20057227)150 mg，服藥1周后若血壓不能達(dá)標(biāo)者(≥140/90 mmHg)，將上述藥物劑量調(diào)整為300 mg 1次/d。對(duì)照組患者口服硝苯地平控釋片(商品名：拜新同/Adalat，規(guī)格為30 mg/片，拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn),生產(chǎn)批號(hào)：X20010169)30 mg 1次/d，服藥1周后血壓不能達(dá)標(biāo)者(≥140/90 mmHg)，將上述藥物劑量調(diào)整為30 mg 2次/d。上述2組經(jīng)調(diào)整劑量治療1周后血壓仍不達(dá)標(biāo)者予以剔除。所有患者血壓穩(wěn)定后每3個(gè)月隨訪1次，共隨訪1 a。所有患者需要明確自己所服藥物，服藥率在95%以上。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血壓 采用最基本的水銀柱血壓計(jì)測(cè)量法，實(shí)驗(yàn)所需血壓儀均需經(jīng)校準(zhǔn)合格后方可使用。所有患者在治療前及用藥后由固定醫(yī)生用水銀柱血壓計(jì)測(cè)量血壓，測(cè)量時(shí)間為晨8:00—10:00，測(cè)量部位為右上臂肱動(dòng)脈，患者于安靜狀態(tài)下取平臥位，上臂與心臟處在同一水平，隔2 min后進(jìn)行重復(fù)測(cè)量，取2次所測(cè)量血壓的平均值作為參考血壓。如果2次測(cè)量值相差5 mmHg或者以上，則間隔5 min再進(jìn)行第3次血壓測(cè)量，取3次平均值作為參考血壓。

1.3.2 頸動(dòng)脈IMT 2組分別于治療前和治療1 a后使用彩色多普勒超聲儀(型號(hào)為:PHILIPS IE33)測(cè)量2組患者頸動(dòng)脈IMT。由同一名熟練的B超醫(yī)生(從事頸動(dòng)脈B超操作5 a以上)進(jìn)行操作，測(cè)量部位為頸總動(dòng)脈全程、頸內(nèi)外動(dòng)脈的橫切面和縱切面，并在頸動(dòng)脈分叉近端下方1 cm處于舒張末期測(cè)量血管長(zhǎng)軸切面最厚處的頸動(dòng)脈IMT[2]。測(cè)量結(jié)果按照如下標(biāo)準(zhǔn)分類(lèi)：ITM<0.9 mm為正常，0.9 mm1.5 mm為粥樣硬化斑塊形成[4]。

1.3.3 不良反應(yīng) 治療前、治療后1月及治療結(jié)束時(shí)抽血行血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)等的檢查，并于上述時(shí)間記錄患者心電圖，如有不良反應(yīng)發(fā)生，則需要準(zhǔn)確記錄不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間、癥狀以及消失的時(shí)間，如果所發(fā)生之不良反應(yīng)與所服用藥物具有相關(guān)性，則需要停服所服用之藥物，并將該患者及時(shí)剔除。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：舒張壓降至正常，或下降幅度在20 mmHg以上。有效：舒張壓降至正?；蛳陆?0～19 mmHg；如為收縮期高血壓，收縮壓下降≥20 mmHg。無(wú)效：血壓未下降或者下降幅度未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析和t檢驗(yàn)，療效比較采用Ridit分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組降壓療效比較 例

注：①與對(duì)照組比較，P<0.01。

2.2 2組治療前后血壓及頸動(dòng)脈IMT比較 見(jiàn)表2。

2.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組患者治療后患者心率

表2 2組治療前后血壓及頸動(dòng)脈IMT比較

注：①與本組治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

均無(wú)明顯變化，均無(wú)明顯血糖變化。對(duì)照組發(fā)生與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)共6例，其中踝關(guān)節(jié)水腫2例，頭暈1例，頭痛1例，肝功能異常1例，腎功能異常1例；治療組發(fā)生頭暈1例，低鉀血癥1例。上述不良反應(yīng)未經(jīng)治療癥狀自行消失，2組患者均無(wú)因不良反應(yīng)結(jié)束治療者。

3 討 論

高血壓病是中老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，也是動(dòng)脈粥樣硬化最為危險(xiǎn)的因素之一。由于頸動(dòng)脈生理特點(diǎn)的特殊性，使其成為最易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化并形成硬化斑塊的血管之一。動(dòng)脈血壓的不斷增高，常伴隨著血流剪應(yīng)力和環(huán)形張力的增高，再加上患者的血壓長(zhǎng)期處于較高的水平，激發(fā)了血管緊張素Ⅱ的活性，這樣就容易破壞血管內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)膜發(fā)生病變，從而發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。高血壓病患者大多伴有血脂水平的增高，這也加速了動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程。頸動(dòng)脈粥樣硬化程度的具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為頸動(dòng)脈IMT的增加，臨床上常常把動(dòng)脈IMT增加的程度用來(lái)反映動(dòng)脈粥樣硬化的程度[5-6]。中國(guó)高血壓防治指南中明確指出:頸動(dòng)脈IMT≥0.9 mm可以作為心、腦、腎等重要靶器官受損的證據(jù)之一。而頸部血管的內(nèi)膜受損繼之而來(lái)的是動(dòng)脈粥樣斑塊形成，導(dǎo)致血管狹窄，在血流動(dòng)力學(xué)改變的情況下容易導(dǎo)致斑塊脫落發(fā)生缺血性卒中。因此，頸動(dòng)脈IMT增加是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

合理的血壓控制，不僅僅要求數(shù)值達(dá)標(biāo)，減少血壓波動(dòng)，還要求能夠最大限度上減少對(duì)靶器官的損害。大量研究證實(shí)，只有長(zhǎng)期、有效、合理的控制高血壓，才能減少高血壓對(duì)于靶器官的損害，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。單藥治療對(duì)高血壓患者的有效控制率有限，特別是對(duì)于合并有心腦血管疾病的患者，單藥治療并不能使血壓達(dá)標(biāo)，更不能起到保護(hù)靶器官的作用，因此，根據(jù)患者的血壓水平和并發(fā)癥情況，合理選擇2種及2種以上藥物的聯(lián)合應(yīng)用成為首選。因此，目前降壓治療的新主張是小劑量、聯(lián)合用藥，協(xié)同降壓不僅減少了因單藥長(zhǎng)期服用可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，也大大增加了患者的順應(yīng)性及依從性。因此，采用固定復(fù)方制劑治療，成為提高患者服藥依存性和血壓達(dá)標(biāo)率的首選方法。

厄貝沙坦氫氯噻嗪片是由血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和噻嗪類(lèi)利尿藥所組成的固定劑量的復(fù)方制劑。其中，厄貝沙坦是血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，可以通過(guò)特異性的阻斷腎素-血管緊張素-醛同酮系統(tǒng)中的某一個(gè)環(huán)節(jié)而起到有效的降壓效果，同時(shí)還具有心、腦、腎等重要靶器官的保護(hù)作用[7]。氫氯噻嗪是臨床常用的噻嗪類(lèi)利尿劑之一，亦是老年人常用的降壓藥物之一，其最重要的降壓原理在于通過(guò)排鈉利尿來(lái)減少血容量。但是，由于其利尿作用往往導(dǎo)致其在降壓的同時(shí)容易產(chǎn)生低鉀血癥。此外，由于該藥物抑制了遠(yuǎn)端輸尿管對(duì)尿酸的排泄，從而使患者容易產(chǎn)生高尿酸血癥。厄貝沙坦恰恰可以通過(guò)阻斷RAS系統(tǒng)，從而阻斷醛固酮的排鉀作用，同時(shí)，也可以促進(jìn)遠(yuǎn)端輸尿管對(duì)尿酸的排泄，從而糾正了氫氯噻嗪對(duì)血鉀和尿酸的影響，防止了高鉀血癥和高尿酸血癥的發(fā)生。因此，厄貝沙坦與氫氯噻嗪的合用，不僅對(duì)于降壓及保護(hù)靶器官有重要的意義，對(duì)于減少不良反應(yīng)也意義深遠(yuǎn)。此外，厄貝沙坦與氫氯噻嗪所組成的復(fù)方制劑所產(chǎn)生的協(xié)同降壓作用可以使得劑量依賴(lài)性降壓藥物的不良反應(yīng)最小化[8]。厄貝沙坦氫氯噻嗪既從抑制RAS系統(tǒng)的角度來(lái)控制血壓，又從減少血容量的角度來(lái)降低血壓，從而達(dá)到了協(xié)同降壓的作用[9]。此外，厄貝沙坦氫氯噻嗪片除了降壓作用外，還具有改善內(nèi)皮功能作用[10]，長(zhǎng)期口服該藥一方面可以促進(jìn)已經(jīng)損害的血管內(nèi)皮修復(fù)，防止粥樣硬化進(jìn)一步發(fā)展，另一方面可以在血管內(nèi)形成一層新的屏障，成為血管內(nèi)皮保護(hù)的重要因子之一。

本研究表明，厄貝沙坦氫氯噻嗪片同硝苯地平控釋片的降壓效果相似，通過(guò)不斷的調(diào)整并達(dá)到藥物的最佳劑量，都可以使得大部分患者血壓達(dá)標(biāo)，但是，厄貝沙坦氫氯噻嗪片能夠明顯抑制頸動(dòng)脈IMT，延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，其機(jī)制可能與該藥所具有的降壓、改善內(nèi)皮功能、抑制平滑肌細(xì)胞的增殖等因素有關(guān)[8]。本研究結(jié)果提示，厄貝沙坦氫氯噻嗪片(依倫平)治療輕、中度原發(fā)性高血壓療效優(yōu)于單藥治療，且該藥不良反應(yīng)少，降壓療效滿(mǎn)意，患者耐受性好，而且可以抑制頸動(dòng)脈內(nèi)膜的增厚，有利于長(zhǎng)期治療。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.13.017

R544.1

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1008-8849(2014)13-1410-03

2013-09-05