郝小丹，文麗麗，何 躍

環(huán)狀軟骨、舌骨、會(huì)厭固定術(shù)治療聲門癌的圍手術(shù)期護(hù)理

郝小丹，文麗麗，何 躍

固定術(shù)；聲門癌；術(shù)后護(hù)理

環(huán)狀軟骨、舌骨、會(huì)厭固定術(shù)(cricohyoidoepiglottopexy,CHEP)治療聲門癌，既可切除喉部較大范圍腫瘤，又可利于喉功能重建，較好地解決切除腫瘤與喉功能重建之間的矛盾。本手術(shù)方式保留了喉的吞咽、呼吸功能，而不需戴氣管套管，從而收到良好效果。我科采用本手術(shù)方式治療24例聲門癌患者，術(shù)后護(hù)理措施得當(dāng)，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，并最大限度恢復(fù)患者喉功能，提高生活質(zhì)量，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2008年12月～2013年6月本科采用該手術(shù)方式治療且完成5年隨訪的聲門癌24例，男性21例，女性3例，年齡41～78歲，平均年齡59歲。分期分型結(jié)果：T1b10例，T211例(單側(cè)聲帶活動(dòng)受限)，T32例(單側(cè)聲帶固定)，T41例(甲狀軟骨板浸潤(rùn))。術(shù)前詳細(xì)查看患者病歷及檢查結(jié)果，經(jīng)評(píng)估均符合手術(shù)指征而無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 方法 采用橫切口低位氣管切開(kāi)插管全麻，均實(shí)施腫瘤主體側(cè)選擇性頸清掃術(shù)(清掃范圍Ⅱ、Ⅲ區(qū)淋巴結(jié))，術(shù)中對(duì)腫瘤周圍黏膜切緣和深部切緣行快速冰凍病理檢驗(yàn)，均為陰性，1例T4手術(shù)后進(jìn)行放療，其余均為單純手術(shù)。

1.3 結(jié)果 24例手術(shù)全部成功，治療后完成隨訪并超過(guò)5年的23例，1例于23個(gè)月后死于心血管疾病。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者因腫瘤和手術(shù)創(chuàng)傷嚴(yán)重，擔(dān)心影響日后正常生活，會(huì)產(chǎn)生恐懼、憂郁、悲觀等不良情緒。護(hù)士應(yīng)和藹、耐心地與患者及家屬交流，并解答患者一些術(shù)中和術(shù)后的常見(jiàn)癥狀，介紹手術(shù)的目的、過(guò)程、術(shù)后注意事項(xiàng)及預(yù)后，打消患者心中的擔(dān)憂和顧慮；教會(huì)患者術(shù)后正確咳痰、咳嗽方法及胃管固定術(shù)等，使其術(shù)后能積極配合各種治療。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)術(shù)前1 d備皮，備皮時(shí)防止損傷皮膚。(2)常規(guī)備血，協(xié)助完成各種檢查。(3)術(shù)前半小時(shí)給予抗生素，預(yù)防感染。(4)術(shù)前常規(guī)禁食、水。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位 全麻患者術(shù)后常規(guī)選擇去枕平臥位，而本手術(shù)患者術(shù)后重點(diǎn)選擇保護(hù)性頭前傾體位，因該手術(shù)在切除病變后僅用可吸收尼龍線吻合環(huán)狀軟骨、會(huì)厭及舌骨，吻合口張力很大,采用保護(hù)性頭前傾位可防止吻合口裂開(kāi)以致手術(shù)失敗。術(shù)后患者給予保護(hù)性頭前傾位10～14 d，在此期間，不斷提醒患者及家屬；在給患者拍背翻身時(shí)，另一名護(hù)士要協(xié)助支撐其頸部和肩部，因?yàn)榉冗^(guò)大、過(guò)于后仰或扭轉(zhuǎn)頭部，均有可能使拉攏的縫線脫落，導(dǎo)致組織出血、分離，影響手術(shù)效果。

2.2.2 常規(guī)護(hù)理 密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)巡查病房，做好記錄，及時(shí)向管床醫(yī)生反映情況。查房時(shí)，注意傷口有無(wú)滲血、滲液，密切注意血壓變化，若出現(xiàn)血壓過(guò)低或傷口出血過(guò)多，要立即通知醫(yī)生。

2.2.3 各種管道護(hù)理 (1)氣管套管護(hù)理，所有患者術(shù)后均氣管切開(kāi)，套管護(hù)理中應(yīng)注意防止：①分泌物堵塞套管；②氣管套管位置偏移、脫出；③局部血腫壓迫套管。及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理，保持氣管通暢，確保氧飽和度不低于90%。如有痰液不能咳出或不能及時(shí)吸出，應(yīng)立即拔掉內(nèi)套管，以確保呼吸道通暢。套管取出后，要囑患者由口腔咯出喉部積存的血塊，以利創(chuàng)口愈合。(2)引流管護(hù)理：特別應(yīng)注意一次性負(fù)壓引流裝置通暢情況，良好引流創(chuàng)面滲血滲液，防止頸部血腫形成，甚至繼發(fā)形成頸部膿腫。觀察傷口滲血滲液情況及引流液的顏色、味道、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄出入量。傾倒引流液時(shí)，防止引流液反流，避免牽拉，防止引流裝置脫落。

2.2.4 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 (1)咽瘺：本組有1例患者因早期開(kāi)展手術(shù)時(shí)經(jīng)驗(yàn)不足，出現(xiàn)咽瘺未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致咽瘺蔓延腐蝕頸內(nèi)靜脈，造成嚴(yán)重后果。后經(jīng)過(guò)艱苦搶救，方挽回患者生命。咽瘺早期征象有切口周圍皮膚紅腫，有波動(dòng)感，滲出物增多有臭味。咽瘺發(fā)生后盡早引流，清除壞死組織，注意引流液及量等，加強(qiáng)氣道護(hù)理，用3%的雙氧水、生理鹽水清洗傷口，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用敏感抗生素紗條填塞傷口加壓包扎。對(duì)黏膜腫脹用激素、抗炎、對(duì)癥支持等措施，對(duì)換藥不能愈合的改為手術(shù)治療。(2)肺炎：術(shù)后患者氣管內(nèi)痰液增加，加之術(shù)后臥床較久，導(dǎo)致墜積性肺炎可能性增大；后期進(jìn)食訓(xùn)練過(guò)程中因存在嗆咳，可能造成誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎。故要求患者早期下床活動(dòng)，加強(qiáng)鍛煉。

2.2.5 術(shù)后功能鍛煉 (1)堵管:術(shù)后第7～10 d更換帶氣囊氣管套管為無(wú)氣囊套管，并試行堵管，以盡快拔出氣管套管。堵管后注意患者體溫、呼吸、咳痰等情況，觀察48～72 h后，經(jīng)檢查無(wú)異常可拔管，24例患者平均拔管時(shí)間29 d。(2)訓(xùn)練進(jìn)食:術(shù)后第14 d開(kāi)始試行進(jìn)食訓(xùn)練，訓(xùn)練流程為：開(kāi)始為塊狀固體食物，進(jìn)食時(shí)身體前傾，使喉口位于前下，便于舌根后墜遮擋后入口，防止嗆咳；當(dāng)能夠順利進(jìn)食塊狀固體食物后，開(kāi)始逐漸進(jìn)食半流質(zhì)食物。因CHEP手術(shù)喉保護(hù)功能受到較大影響，多數(shù)患者開(kāi)始均有明顯嗆咳，但經(jīng)過(guò)反復(fù)訓(xùn)練后，基本能夠克服并順利進(jìn)食半流質(zhì)食物而不嗆咳。但多數(shù)患者只能恢復(fù)大部分喉保護(hù)功能，即飲水時(shí)存在長(zhǎng)期誤吸的現(xiàn)象。當(dāng)患者能順利進(jìn)食半流質(zhì)食物而不嗆咳時(shí)拔出胃管。(3)術(shù)后4 w加強(qiáng)發(fā)音各項(xiàng)功能的鍛煉。

2.2.6 接受放療的護(hù)理 (1)放療后局部充血水腫，每次應(yīng)注意患者放療后的反應(yīng)，如有呼吸困難，立即給予吸氧，并及時(shí)報(bào)告或提醒醫(yī)生。(2)多次照射后皮膚會(huì)受到影響，嚴(yán)禁涂擦如紅汞、碘酒、酒精等刺激物，可涂抹一些滑石粉，避免局部刺激。衣服穿柔軟不易摩擦的，以免衣領(lǐng)磨壞皮膚，并嚴(yán)格地按照癌癥放療護(hù)理。

3 體會(huì)

聲門癌發(fā)病率每年上升[1]，擬行環(huán)狀軟骨、舌骨、會(huì)厭固定術(shù)治療聲門癌的患者心理十分復(fù)雜和敏感。因此，要求護(hù)理人員術(shù)前耐心開(kāi)導(dǎo)與解釋，取得患者與家屬的信任，保持房間的溫度與濕度適宜，做好呼吸道和飲食的護(hù)理；術(shù)后仔細(xì)、精心地護(hù)理，密切關(guān)注患者的生命體征及并發(fā)癥，從而減少患者的病苦[2-3]。出院前認(rèn)真做好患者和家屬的思想工作，讓患者回歸社會(huì)，盡快從生理及心理上得到康復(fù)。

[1] 李平,何躍.環(huán)狀軟骨舌骨會(huì)厭固定術(shù)治療聲門癌[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2012,19(7):391,396.

[2] 周麗紅，史秀寧，李萍.T3級(jí)聲門型喉癌功能保全手術(shù)的術(shù)后護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,11(22)：1988-1989.

[3] 陳亦兵，劉文香，臧宇家.環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2008,8(3)：1754.

610083 成都，成都軍區(qū)總醫(yī)院耳鼻喉科

何 躍，電話：13658077598

R 473.6

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1004-0188(2014)06-0657-02

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.06.033

2014-03-11)