李保華

(河北省河間市人民醫(yī)院，河北 河間 062450)

口服百草枯中毒患者的救治

李保華

(河北省河間市人民醫(yī)院，河北 河間 062450)

目的 探討總結(jié)口服百草枯中毒患者的救治體會(huì)，提高其臨床搶救成功率。方法 救治的37例口服百草枯中毒患者的資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 患者住院時(shí)間1～23 d，經(jīng)治療后死亡21例，生存16例，病死率為58%。結(jié)論 百草枯中毒患者病死率高，在百草枯中毒早期采取血液灌流聯(lián)合血液透析治療是一種較好的選擇，能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有效改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。

百草枯中毒；血液透析；血液灌流

百草枯中毒一般發(fā)病急、進(jìn)展快，患者病死率高，搶救治療稍有不慎，病情可在短期內(nèi)急劇變化，甚至危及患者的生命安全。由于百草枯具備多系統(tǒng)毒性,主要損害上皮組織,肺為主要靶器官，其口服中毒已成為急診科常見(jiàn)的急癥，其危害已經(jīng)超過(guò)了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。近年來(lái)其中毒事件時(shí)有發(fā)生，病死率可達(dá)85%以上甚至達(dá)到95%。由于口服百草枯中毒的特殊性，醫(yī)院的救治必須堅(jiān)持快速、簡(jiǎn)便和有效的搶救方針。我院2011年3月—2012年10月收治口服百草枯中毒患者37例，現(xiàn)將救治體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者均為服毒自殺者，其中老年人占6例(16%)，男2例，女4例，年齡47～69(52.3±3.5)歲；其余為青壯年(84%)，其中男13例，女18 例，年齡27～45(33.6±3.8)歲?？诜幬锖笾寥朐簳r(shí)間在3～48 h，其中6 h以內(nèi)27例。

1.2 臨床表現(xiàn) 以口腔黏膜損害發(fā)病率為最高，共23例，即刻出現(xiàn)此情況的患者僅有11例，其余患者均在隨后4 d內(nèi)陸續(xù)出現(xiàn)該癥狀；有惡心、嘔吐癥狀的患者共12例；有嘔血、黑便癥狀的患者2例；咳嗽、咳黃痰患者9例；憋喘癥狀的患者8例。也有部分患者出現(xiàn)其他癥狀，如發(fā)熱5例，血壓降低6例，煩躁3例，昏迷2例。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 12例白細(xì)胞處于正常范圍，25例白細(xì)胞升高。早期肝功能受損者7例，腎功能異常者6例，氧飽和度下降者5例。

1.4 急救措施 用清水電動(dòng)機(jī)洗胃，保留胃管，隨即注入20%甘露醇(國(guó)藥準(zhǔn)字：H20052312，江蘇正大豐海制藥有限公司)100～250 mL導(dǎo)瀉，再注入15%白陶土(又稱漂白土)溶液300 mL以促進(jìn)腸道中的百草枯失活，3 h后若未瀉出，再給予50%硫酸鎂(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051792，遼寧倍奇藥業(yè)有限公司)50 mL導(dǎo)瀉，6 h后可再重復(fù)1次，直至腸道中的百草枯徹底導(dǎo)瀉出為止?？谇火つさ某鲅?、水腫、糜爛、潰瘍以及腹部疼痛、惡心、嘔吐等用8%去甲腎上腺素(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H14020819，山西振東泰盛制藥有限公司)鹽水洗胃，每天4次，泮托拉唑(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20066347，上海中西三維藥業(yè)有限公司)45～80 mg 靜滴 2次/d，立止血(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051840，蓬萊諾康藥業(yè)有限公司)1～2 kIU靜滴2次/d。予流質(zhì)飲食，口服云南白藥(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z53020798，云南白藥集團(tuán)股份有限公司)，給予補(bǔ)液至少3 000 mL/d，應(yīng)用甲基潑尼松龍(批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123319，天津金耀藥業(yè)有限公司)80 mg，3次/d，3～7 d后逐漸減量。早期做血液灌流，1次/d，嚴(yán)重者2次/d，結(jié)合血液透析1次/d。進(jìn)急診監(jiān)護(hù)室給予多功能心電血壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)監(jiān)測(cè)肝腎功能、心肌酶和電解質(zhì)、凝血機(jī)制、血小板、血紅蛋白的變化，復(fù)查胸片，當(dāng)患者發(fā)生ARDS，氧飽和度低于70%時(shí)，給予呼氣末正壓呼吸機(jī)給氧[1]，可延緩患者死亡的時(shí)間。在恢復(fù)期加用改善微循環(huán)的藥物如川芎嗪、復(fù)方丹參注射液等[2]。給予營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥處理、控制感染等治療。

2 結(jié) 果

患者住院時(shí)間1～23(8.5±3.6)d，經(jīng)治療后死亡21例，生存16例，病死率為58%，救治成功率為42%。

3 討 論

百草枯對(duì)人毒性極大，且無(wú)特效藥，目前已被20多個(gè)國(guó)家禁止或者嚴(yán)格限制使用。百草枯對(duì)皮膚黏膜有很強(qiáng)的刺激和腐蝕性作用，若全身中毒可引起身體多個(gè)組織器官功能受損，其中以肺部損傷最為嚴(yán)重，可引起肺出血、充血、透明膜形成和變形、水腫等，除此之外，還可導(dǎo)致肝臟、腎臟、心臟功能受損，并導(dǎo)致血液循環(huán)、胃腸道、膀胱系統(tǒng)甚至神經(jīng)系統(tǒng)受損。制毒機(jī)制目前學(xué)界尚無(wú)明確結(jié)論，大多數(shù)學(xué)者贊同百草枯是一種電子受體[2-3]，可被肺Ⅰ型和Ⅱ型細(xì)胞主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)而攝取吸收到細(xì)胞內(nèi)，作用于細(xì)胞的氧化還原反應(yīng)，在細(xì)胞內(nèi)活化為氧自由基是其毒性作用的基礎(chǔ)，而所形成的過(guò)量的超氧化陰離子自由基和過(guò)氧化氫等可引起肺部、肝臟和其他許多器官細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，從而造成多系統(tǒng)組織器官的損害。

百草枯在進(jìn)入人體后會(huì)存在長(zhǎng)久性危害。因其經(jīng)過(guò)口腔攝入體內(nèi)并進(jìn)入腸道后吸收速度較快，毒素主要蓄積在肺部和肌肉組織中，并且排泄過(guò)程十分漫長(zhǎng)，因此它的毒性作用可長(zhǎng)期持續(xù)存在，且不易根除。一旦發(fā)生病變也主要集中在肺部組織，稱為百草枯肺。人在攝入百草枯約24 h后，會(huì)出現(xiàn)本病所特有的肺臟充血、水腫、出血、重量增加，胸膜面、隔面均有肉眼可見(jiàn)的暗紅色淤斑等癥狀。在組織學(xué)方面的變化為彌漫性毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞受到損害, 以中性白細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肺泡壁水腫，形成廣泛的肺泡炎病變；肺泡上皮出現(xiàn)變性脫落甚至壞死；肺泡腔內(nèi)出血，繼而纖維素滲出，同時(shí)肺泡透明膜生成。百草枯攝入約6 d后，肺泡腔內(nèi)滲出液開(kāi)始出現(xiàn)機(jī)化，纖維細(xì)胞肥大，分泌纖細(xì)的膠原纖維形成較稀疏的纖維組織。肝臟內(nèi)出現(xiàn)淤血，呈檳榔肝，肝細(xì)胞濁腫，有空泡變性和灶性壞死的癥狀。腎近曲小管濁腫，有灶性壞死和再生。百草枯中毒后，患者的病死率目前仍然很高，大多數(shù)患者在中毒后會(huì)出現(xiàn)肺水腫和循環(huán)衰竭，甚至有患者發(fā)生急性血管內(nèi)溶血，最終死于急性呼吸衰竭，幸存者也常伴有嚴(yán)重的肺纖維化后遺癥。

百草枯口服后中毒病死率高，一般認(rèn)為口服純液的致死量為3～6 g?？诜?0 mL以上急性爆發(fā)性百草枯中毒病死率高達(dá)100%，可于中毒后數(shù)小時(shí)內(nèi)死于循環(huán)衰竭；口服20～40 mL病死率稍低，但可導(dǎo)致肺纖維化、急性腎衰竭等，大多數(shù)患者會(huì)在中毒后3周左右死亡[4]。口服百草枯的腸道吸收率其實(shí)并不高，大多數(shù)為10%左右。由于其吸收率與胃內(nèi)溶液濃度有關(guān)，且在酸性和中性溶液中相對(duì)穩(wěn)定，因此盡早洗胃并應(yīng)用吸附劑、導(dǎo)瀉劑等，可盡量減少毒物的吸收。

目前血液凈化治療是清除毒物唯一有效的方法。進(jìn)入血液的百草枯，可以血液灌流的方法將其從血漿中清除，能延長(zhǎng)存活時(shí)間。但是血液灌流對(duì)減輕肺纖維化的療效并不顯著，可能是聯(lián)吡啶化合物進(jìn)入組織后，血液灌流只能清除血液中的毒物，對(duì)于進(jìn)入組織間隙的毒素卻幾乎沒(méi)有清除效果，所以，血液灌流要及早進(jìn)行，6 h以后血液灌流的效果就會(huì)降低，同時(shí)血液灌流可引起血壓下降、血小板減少、血尿等不良反應(yīng)。在腎功能出現(xiàn)衰竭時(shí)則必須進(jìn)行血液透析[5]。血液灌流能夠有效吸附百草枯，但是其主要不足是不能有效糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡，而且由于體外循環(huán)的血液溫度容易波動(dòng)，易造成灌流器中血液凝固。相反，血液透析可以很好地調(diào)節(jié)血流量，控制體外血液的溫度，通過(guò)檢測(cè)并輸液可調(diào)整患者水、電解質(zhì)和酸堿平衡，安全性大大提高。所以，采用血液灌流聯(lián)合血液透析的方法容易使機(jī)體達(dá)到穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正肺水腫，達(dá)到綜合治療的目的[6]。本研究表明，在百草枯中毒早期，采取血液灌流聯(lián)合血液透析治療能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有效改善患者長(zhǎng)期預(yù)后。

對(duì)于口服百草枯中毒患者的急救處理，其搶救步驟可概括為：①清洗排毒，現(xiàn)場(chǎng)處理(服用肥皂水)、清洗皮膚(減少毒物吸收)、迅速建立靜脈通道(給予靜脈補(bǔ)液等治療)、呼吸系統(tǒng)的護(hù)理(給予呼吸機(jī)輔助呼吸)、消化道的護(hù)理(留置胃管，行胃腸減壓)、深靜脈置管的護(hù)理(定時(shí)給予穿刺點(diǎn)消毒換藥)、血液灌流的護(hù)理(祛除血液中的毒物成分)、肝腎功的監(jiān)測(cè)(定期監(jiān)測(cè)肝腎功)、清除口腔內(nèi)毒物(生理鹽水漱口)[7]。②藥物治療，由于目前尚無(wú)特效藥治療，臨床治療藥物有競(jìng)爭(zhēng)性藥劑(如普萘洛爾可與結(jié)合于肺的毒物競(jìng)爭(zhēng)，使其釋放出來(lái)，然后被清除)、大劑量環(huán)磷酰胺及地塞米松(可防止肺纖維化)、去鐵餓和N-乙酰半胱氨酸療法(可抑制百草枯于肺內(nèi)形成氧自由基)。③其他治療，如抗過(guò)氧化及自由基清除劑(維生素C、過(guò)氧化物歧化酶(SOD)等)、皮質(zhì)激素的應(yīng)用(早期于肺損害發(fā)生前使用并聯(lián)合抗生素防治繼發(fā)感染)、補(bǔ)液利尿(促進(jìn)毒物排泄)、對(duì)癥和支持治療(注意處理ARDS、肝壞死和急性腎衰竭)、合適的氧療(禁用高濃度)、肺移植治療(國(guó)外有成功治療的報(bào)道)等。

我國(guó)是農(nóng)業(yè)大國(guó)，農(nóng)業(yè)人口也占絕大多數(shù)，每年因百草枯口服中毒死亡病例較多[7]。這就需要國(guó)家機(jī)關(guān)加強(qiáng)管理，限制百草枯的使用量，或者對(duì)百草枯的出廠規(guī)格嚴(yán)格控制，如在百草枯溶液出廠時(shí)應(yīng)嚴(yán)格經(jīng)過(guò)質(zhì)檢，其中必須添加足夠量的催吐劑。此外，人們?cè)谑褂冒俨菘輹r(shí)也應(yīng)嚴(yán)格按照操作步驟，防止不慎中毒。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.15.028

R595.4

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1008-8849(2014)15-1661-03

2013-07-02