高麗艷，王景成，劉文英

(河北省灤縣人民醫(yī)院，河北 灤縣 063700)

護理研究

護理干預預防老年股骨頸骨折患者下肢深靜脈血栓效果觀察

高麗艷，王景成，劉文英

(河北省灤縣人民醫(yī)院，河北 灤縣 063700)

目的 探討護理干預對預防老年股骨頸骨折下肢深靜脈血栓的效果。方法 145例老年股骨頸骨折患者隨機分成2組，觀察組75例給予綜合護理,并早期進行功能練習，使用靜脈血栓泵，穿彈力襪，口服、皮下注射預防深靜脈血栓的抗凝藥物及中藥制劑；對照組70例給予常規(guī)護理，未采用預防深靜脈血栓的措施。結(jié)果 觀察組發(fā)生深靜脈血栓6例，發(fā)生率8%；對照組發(fā)生深靜脈血栓12例，發(fā)生率17%，2組發(fā)生率比較有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論 早期采取預防及護理措施可以預防老年股骨頸骨折患者下肢深靜脈血栓的發(fā)生，降低老年股骨頸骨折的病死率，值得推廣應用。

股骨頸骨折；預防；下肢深靜脈血栓；護理干預

深靜脈血栓是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢，稱之為下肢深靜脈血栓(DVT)，血栓脫落可引起肺栓塞(PE)，嚴重者顯著影響生活質(zhì)量，甚至死亡[1]。老年股骨頸骨折患者極易發(fā)生下肢深靜脈血栓。有文獻報道，沒有接受預防措施的髖部骨折患者中深靜脈血栓的發(fā)生率可高達11%[2]。為減少老年股骨頸骨折的下肢深靜脈血栓發(fā)生，降低病死率，筆者將145例老年股骨頸骨折患者隨機分成2組，探討預防老年股骨頸骨折下肢深靜脈血栓的方法，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月—2013年6月收治的股骨頸骨折145例患者，其中男78例，女67例；年齡58～81歲，平均69.5歲;伴有腦血管疾患29例，糖尿病57例，心血管疾患17例，其他慢性病如慢性支氣管病、支氣管哮喘3人;手術(shù)治療包括內(nèi)固定及人工髖關(guān)節(jié)置換139例(89例行內(nèi)固定治療，50例行人工關(guān)節(jié)置換術(shù))，非手術(shù)治療6例。隨機分成2組:觀察組75例,對照組70例，2組一般情況比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理 對照組入院后給予常規(guī)護理，未采用預防深靜脈血栓的措施。觀察組入院即由專人護理,制定護理方案，使用靜脈血栓泵，穿彈力襪，口服、皮下注射預防深靜脈血栓的抗凝藥物及中藥制劑，具體措施如下。

1.2.1 預防措施

1.2.1.1 入院后監(jiān)測D-二聚體 D-二聚體是纖維蛋白單體因子交聯(lián)后，再經(jīng)纖酶水解后產(chǎn)生的一種復合物之一，隨著纖維蛋白的形成增加，正常D-二聚體血漿濃度<0.3 mg/L,當≥0.3 mg/L時為病理狀態(tài)，這時機體的抗凝及纖維系統(tǒng)功能活躍度增強，導致血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生深靜脈血栓。亞洲國家患者骨科大手術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率較高，有研究表明統(tǒng)計亞洲7個國家19個骨科中心的407例全髖、全膝關(guān)節(jié)置換及髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)，AIDA完成靜脈造影的278例患者發(fā)生DVT 120例，占43.2%[3]，因此下肢骨折者應常規(guī)監(jiān)測D-二聚體，如有異常升高，可應用纖溶酶等藥物治療，以便降低患者的下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

1.2.1.2 藥物預防 皮下注射低分子肝素40 mg,1次/d?？诜c溶阿司匹林；口服華法林10 mg/d;纖溶酶100 IU加0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜滴，1次/d;口服活血化瘀、通脈中藥制劑。

1.2.1.3 機械預防 預防措施包括逐級加壓彈力襪和抗血栓泵，這些裝置增加了靜脈回流，減少腿部血管淤滯，還可通過刺激血管壁釋放纖溶酶原激活劑而增強血漿纖溶活性[4]。鼓勵患者穿彈力加壓襪，以利于下肢靜脈的回流，減少血液在下肢深靜脈淤積，達到預防深靜脈血栓形成的目的。這些彈力加壓襪是否有效取決于患者穿著是否合適，只有合適長度、型號和加壓范圍的彈力加壓襪，才能有效地預防下肢深靜脈血栓?？寡ū檬且环N間歇充氣加壓裝置，它利用機械泵的擠壓原理，使下肢靜脈血液快速回流至心臟，減少下肢靜脈血液回流障礙的因素，也可達到預防深靜脈血栓形成的作用?？寡ū冒ㄗ愕妆?、足-小腿泵、小腿泵和小腿-大腿泵，這些裝置在預定的時間內(nèi)可提供壓力(充氣和放氣),能有效減少髖部創(chuàng)傷后患者發(fā)血栓栓塞，有效預防DVT。

1.2.2 護理方案

1.2.2.1 術(shù)前護理 禁煙，進食清淡、富含維生素及低脂的飲食，高齡、肥胖、吸煙也是下肢深靜脈血栓(DVT)的高發(fā)因素。通過術(shù)前宣教，減少患者對術(shù)后疼痛的恐懼心理，指導患者正確行股四頭肌靜力練習，及術(shù)后如何進行髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動的方法。 指導患者如何正確穿彈力襪。

1.2.2.2 術(shù)后護理 術(shù)后患者回病房，為患者按摩雙下肢，以利于靜脈血液回流，患者清醒后下肢感覺回復即指導患者行股四頭肌靜力練習，做踝關(guān)節(jié)的跖曲及背伸活動，健肢的直腿抬高及屈伸髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)的跖曲背伸以及足趾的主動活動，以利于下肢靜脈回流，促進下肢腫脹的消退，預防深靜脈血栓形成。術(shù)后2周后，患肢傷口軟組織已愈合，但此時患肢活動仍有痛感，此時可通過CPM幫助患者練習屈髖、屈膝活動。術(shù)后4周行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，可逐漸練習下地負重行走。內(nèi)固定患者4個月內(nèi)勿下地負重行走，以床上練習雙下肢直腿抬高，屈髖屈膝及足部的跖曲背伸活動，依據(jù)復查X線結(jié)果，決定下地負重行走的時間。使用抗血栓泵的患者要經(jīng)常檢查間歇充氣加壓裝置是否有按時充氣和放氣，詢問患者是否有不適感，檢查足底和骨突起處是否有壓瘡。口服藥物預防下肢深靜脈血栓治療的老年股骨頸骨折患者要定期靜脈采血查驗凝血四項和INR。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組發(fā)生深靜脈血栓6例占8%,死亡2例;對照組發(fā)生深靜脈血栓12例占17%,死亡3例。2組下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率比較有顯著性差異(P<0.05)。

3 討 論

深靜脈血栓形成主要原因是靜脈壁損傷，血流緩慢，血液的高凝狀態(tài)，多見于長期臥床、肢體制動，大手術(shù)或創(chuàng)傷后，晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。老年人血管變性，血流緩慢，特別是老年股骨頸骨折患者屬創(chuàng)傷患者，肢體術(shù)前、術(shù)后需要一定的制動時間，有些患者由于外傷患肢靜脈壁損傷極易發(fā)生下肢深靜脈血栓，有文獻報道，沒有接受預防措施的髖部骨折患者中深靜脈的發(fā)生率可高達11%，致使肺栓塞(PE)的發(fā)生率為1%～7.5%[2]，這些人病死率為14%。增高髖部骨折發(fā)生VTE的危險因素，包括老年和延期手術(shù)，因此對老年股骨頸骨折患者無手術(shù)禁忌，應盡早行手術(shù)治療。術(shù)后早期功能練習，減輕患肢水腫，以利靜脈回流?？诜形魉幬锬芙档脱旱母吣隣顟B(tài)，其中肝素來源于動物組織的粘多糖分子異構(gòu)混合物構(gòu)成，能增強抗凝血酶的作用，從而抑制Xa因子和Iia因子活性，它可預防深靜脈血栓和肺靜脈栓塞，其優(yōu)點在于起效快并在必要時可用魚精蛋白迅速拮抗。文獻報道應用術(shù)后皮下注射低分子肝素下肢深靜脈血栓的發(fā)生率明顯降低且血腫發(fā)病率并沒有增加[5]。阿司匹林是一種抗血小板藥物，它通過抑制環(huán)氧化酶而減少前列腺素A2的合成，有助于防止形成血凝塊。阿司匹林還可以促進血管擴張并抑制血小板聚集。每天口服160mg可減少深靜脈血栓和肺靜脈栓塞的發(fā)生，美國胸科醫(yī)師學會循證醫(yī)學指南不推薦單獨使用阿司匹林預防深靜脈血栓[6]，并且認為阿司匹林效果不如華法林、肝素和磺達肝素。然而，美國骨科醫(yī)師學會針對全髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者預防癥狀性PE的臨床指南認為，對于既有PE又有大出血風險的患者，阿司匹林可以作為其他藥物預防之外的一種可行性選擇[7]。ACCP指南分析14個隨機對照實驗的匯總結(jié)果確定：應用阿司匹林與維生素K拮抗劑、低分子肝素和普通肝素相比，VTE 發(fā)生率無明顯差異；而手術(shù)部位的出血風險阿司匹林是最低的[8]。維生素K拮抗劑華法林的優(yōu)點是藥效易于拮抗，如有必要，可以用維生素K拮抗，并且病態(tài)肥胖和腎功能損害患者不限制使用。缺點是需監(jiān)測國際標準比率(INR)，應維持在2.0～3.0。每天口服10mg華法林可降低深靜脈血栓和肺靜脈栓塞的發(fā)生。纖溶酶具有直接抗凝作用。中藥不良反應小，藥物價錢便宜，患者容易接受。通過機械預防、穿彈力加壓襪，應用抗血栓泵，促進下肢靜脈的回流，從而達到預防下肢深靜脈血栓的目的。機械方式的預防措施可用于高危出血風險的患者，它可以作為藥物治療的輔助手段。髖部骨折患者術(shù)后立即給予雙側(cè)小腿加壓裝置治療，并同時給予藥物治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)加壓裝置能降低下肢深靜脈血栓的總體發(fā)病率。機械式預防措施加上某些藥物治療，可能是預防髖部手術(shù)后患者發(fā)生DVT的一種安全有效的方法[9]。

術(shù)后下肢功能練習不能忽視對健肢的功能練習，臨床曾見數(shù)例健肢發(fā)生深靜脈血栓的病例，因此老年人血流緩慢、制動、創(chuàng)傷后的血液高凝狀態(tài)也是深靜脈血栓的易發(fā)因素。本研究結(jié)果顯示,觀察組深靜脈血栓發(fā)生率低于對照組。提示老年股骨頸骨折患者入院后應引起重視,進行科學的預防及護理，就能降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生，降低嚴重并發(fā)癥及病死率，值得推廣應用。

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