周玉軍，劉法敬，胡成棟，陳懷志，張恩錄，李東風

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院，河北邯鄲056001)

型頸椎病在臨床上較為常見，屬于嚴重影響患者正常生活和工作的骨科疾病之一，多發(fā)于中老年人群。脊髓型頸椎病(CSM)作為其中的一種類型，發(fā)病率占頸椎病的5% ～10%［1］。對于有神經(jīng)受損癥狀的患者，早期脊髓減壓是治療的關(guān)鍵，而對骨化組織較大、椎管明顯狹窄、頸髓重度受壓的脊髓型頸椎病患者，手術(shù)入路的選擇目前仍存在分歧［2］。2009年3月—2013年1月我院通過采取頸前路椎體次全切除減壓+鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定術(shù)治療CSM取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取我院上述時期接受頸前路椎體次全切除+鈦網(wǎng)置入內(nèi)固定術(shù)治療的26例重度CSM患者，男14例，女12例;年齡40～68歲，平均53．6歲;病程12～45個月，平均19．2個月;重度頸椎間盤突出者18例，節(jié)段型頸椎后縱韌帶骨化者8例;2節(jié)段受累15例，3節(jié)段受累11例?；颊呔现囟菴SM相關(guān)診斷標準［3］，根據(jù)頸脊髓受壓部位及受壓程度不同，臨床主要表現(xiàn)為不同程度的神經(jīng)受損癥狀，上肢麻木無力，手指精細動作能力減弱，胸部束帶感，下肢肌張力增高，站立及行走不穩(wěn)等。X線片示頸椎呈退行性改變，頸椎后縱韌帶骨化者椎體后緣可見條狀或結(jié)節(jié)狀骨化影;CT掃描雖然對頸椎間盤突出顯像較差，但可以清楚顯示骨化物的大小、形態(tài)以及根據(jù)骨化物的密度判斷其成熟程度。頸椎MRI可見脊髓前方重度受壓，T2加權(quán)像上可觀察脊髓內(nèi)是否存在高信號。

1.2 方法 患者均取仰臥位，全麻下由頸前右側(cè)橫行或縱行切口入路，逐層顯露至見到內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙，鈍性分離法分離內(nèi)臟鞘與血管神經(jīng)鞘間隙至椎前筋膜，使用拭子分離椎前筋膜充分顯露椎體前緣。C型臂X線機輔助下定位病變部位，以兩側(cè)頸長肌內(nèi)側(cè)緣為標志，使用薄刃高速磨鉆對椎體逐層去薄，將后緣打磨至紙樣厚度，用帶鉤神經(jīng)剝離子從椎體后壁薄弱處插入韌帶下，然后輕輕旋轉(zhuǎn)分離，并將后縱韌帶提起、分離，以尖刀或超薄椎板鉗切斷后逐步咬除，清除殘余椎間盤并刮除椎體后緣增生的骨贅。根據(jù)減壓骨槽大小選取大小合適的鈦網(wǎng)填塞自體骨粒置入減壓槽內(nèi)，最后行前路鈦板固定。24 h內(nèi)使用抗生素預防感染，同時靜點脫水及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，拔除引流管后戴圍領(lǐng)下床活動。

1.3 觀察指標 記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量術(shù)及并發(fā)癥的發(fā)生情況，術(shù)前、術(shù)后3個月及末次隨訪時采用JOA脊髓損害評分表(17分法)進行評估;末次隨訪時的神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后JOA評分－術(shù)前JOA評分)/(17－術(shù)前JOA評分)×100%［4］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件包進行分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)各時間點比較采用重復測量的方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

本組26例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間56～115(83.6±25．8)min;術(shù)中出血80 ～510(230．3±35．2)mL?；颊逬OA評分術(shù)前為(6．4±2．1)分，術(shù)后 3個月為(12．7±5.0)分，末次隨訪為(13．5±5．3)分，術(shù)前 JOA評分與術(shù)后比較均有顯著性差異(P均＜0．05)。至末次隨訪時，神經(jīng)功能恢復率為(66．9±27．0)%。術(shù)中有4例患者因硬膜撕裂發(fā)生腦脊液漏，均行人工硬膜覆蓋，其中2例經(jīng)臥床休息、局部加壓治療后愈合;1例患者皮下形成腦脊液囊腫，經(jīng)反復穿刺抽吸并加壓治療1個月后腦脊液漏停止;另1例患者腦脊液滲漏較多，經(jīng)腰椎蛛網(wǎng)膜下腔置管引流2周后頸部腦脊液滲漏消失?；颊唠S訪15～40個月，平均25．6個月，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)螺釘或鈦板松動、斷裂、移位或鈦網(wǎng)塌陷等情況，術(shù)后5～8個月均達到骨性愈合，復查頸椎CT或MRI示脊髓減壓充分，椎管通暢。

3 討 論

3.1 手術(shù)入路的選擇 治療重度CSM的手術(shù)方式主要包括前路、后路、前后路聯(lián)合 3 種術(shù)式［2，5－6］，而究竟哪種術(shù)式為最佳目前仍存在較大分歧。張陸等［7］通過臨床實驗發(fā)現(xiàn)，頸椎前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)可從前方直接解除脊髓壓迫，是治療CSM最有效、可靠的方法，其減壓效果確切，術(shù)中出血少，鈦網(wǎng)的置入可恢復頸椎的穩(wěn)定性;而李智明等［6］則認為，后路開門+側(cè)塊螺釘固定是治療CSM尤其是多節(jié)段CSM的優(yōu)選術(shù)式，此術(shù)式與前路減壓術(shù)比較具有操作相對安全，療效可靠，臨床效果滿意等特點，可通過一定角度的椎板掀開使脊髓獲得間接減壓，使患者獲得滿意的神經(jīng)功能恢復;同時，側(cè)塊螺釘?shù)闹萌胧诡i椎獲得即可的穩(wěn)定，可預防遠期頸椎后凸畸形及頸椎不穩(wěn)的發(fā)生。李陽等［5］則認為，對于重度脊髓型頸椎病伴頸椎后縱韌帶骨化癥患者，直接前路手術(shù)會極大增加手術(shù)的風險;因此可先行后路椎板切除減壓，使脊髓充分向后漂移，二期再行前路手術(shù)，從而達到徹底減壓目的。筆者認為，選擇何種手術(shù)方式來治療CSM，關(guān)鍵看頸椎間盤突出的嚴重程度、后縱韌帶骨化類型及范圍以及術(shù)者是否具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗及操作技巧。本研究所納入的26例均屬于重度CSM，采用頸前路椎體次全切除減壓加植骨或鈦網(wǎng)植骨內(nèi)固定術(shù)治療后均獲得滿意臨床效果，術(shù)中未出現(xiàn)脊髓損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。除術(shù)中認真仔細操作外，對患者的選擇亦有嚴格的標準:①術(shù)前常規(guī)行頸椎CT掃描，除外頸椎間盤骨化者;②對伴有頸椎后縱韌帶骨化者，骨化塊長度一般不超過2個椎體;③觀察椎體后緣是否存在“線樣征”，此現(xiàn)象出現(xiàn)多代表硬脊膜骨化，術(shù)中硬膜多與后縱韌帶粘連，手術(shù)難度較大［8］。

3.2 頸前路椎體次全切除鈦網(wǎng)植入內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點 頸椎前路手術(shù)治療CSM的基本原則是直接切除突出的椎間盤、骨贅、骨化的后縱韌帶，使脊髓獲得充分減壓。本研究中所采用的頸前路椎體次全切除鈦網(wǎng)置入內(nèi)固定術(shù)較單純椎間盤切除減壓更徹底，同時，使所切除的病變范圍更加廣泛，如節(jié)段型頸椎后縱韌帶骨化。開槽寬度一般為兩側(cè)頸長肌內(nèi)側(cè)緣或鉤突內(nèi)側(cè)緣作為安全界限，超薄磨鉆打磨至紙樣厚度時，從受壓較輕的部位進行分離，將硬膜與周圍組織分離可降低硬脊膜撕裂及脊髓損傷的風險;由輕至重，以超薄椎板鉗將后縱韌帶及骨化物徹底咬除。本研究中，所有患者術(shù)后神經(jīng)功能均獲得明顯改善，至末次隨訪時，神經(jīng)功能恢復率達到66．9%，與其他文獻報道的基本相同［2，7］。該術(shù)式有以下優(yōu)點:①單椎體或兩椎體次全切除可提供寬闊的視野和操作空間，便于脊髓減壓;②可提供即刻穩(wěn)定性，同時有效保持頸椎的生理曲度，降低了假關(guān)節(jié)發(fā)生［7］;③與后路比較具有創(chuàng)傷小，出血少，并發(fā)癥相對低等特點［2］;④術(shù)后具有較低的軸性癥狀發(fā)生率［2］;⑤可顯著促進神經(jīng)功能恢復。

3.3 并發(fā)癥的防治 頸椎前路手術(shù)常見的并發(fā)癥包括椎動脈損傷、喉返神經(jīng)損傷、食管損傷、皮下血腫等，但術(shù)中最易發(fā)生的并發(fā)癥是腦脊液漏［5］。椎動脈損傷主要是由于椎動脈解剖結(jié)構(gòu)異?；驕p壓時操作不當發(fā)生偏離等造成意外損傷，患者椎動脈損傷后應立即采取有效止血措施并使用游離肌片進行填塞;喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等損傷，主要是由于過度牽拉造成;食管損傷主要是由于手術(shù)時間較長而導致拉鉤壓迫或刺破食管，術(shù)前可進行食道和氣管的推移訓練減少損傷。在本研究中，術(shù)中有4例患者腦脊液漏，均由于粘連所致，硬脊膜破損處行人工硬膜覆蓋，經(jīng)臥床休息、局部加壓治療后多可愈合;對有頑固性腦脊液漏者，經(jīng)腰大池置管引流可有效降低顱內(nèi)壓，減少腦脊液從破裂口出流出，從而促進硬脊膜的愈合［9］。

總之，頸前路椎體次全切除鈦網(wǎng)植入內(nèi)固定術(shù)治療CSM安全性高、并發(fā)癥相對較少、術(shù)后即刻穩(wěn)定性好，臥床時間短，臨床療效顯著，但術(shù)中需認真操作，同時嚴格把握手術(shù)適應證，從而降低并發(fā)癥發(fā)生。

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