謝亮喜

【摘要】 目的：探討彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童股骨干的臨床療效和優(yōu)勢。方法：回顧性分析2007年1月-2012年12月行彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定的21例5歲以上兒童股骨干骨折的臨床資料及療效。結(jié)果：本組21例均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均12個月。術(shù)后6周開始逐步進行負重訓練，骨折均愈合，愈合時間8～24周?；贾y、膝關(guān)節(jié)活動度正常，功能恢復良好，無跛行。出現(xiàn)皮膚激惹癥狀5例，無髓內(nèi)釘斷裂、彎曲發(fā)生；無再骨折及骨髓炎發(fā)生。彈性髓內(nèi)釘術(shù)后8周所有骨折達到影像學愈合。平均術(shù)后22周取出彈性釘。結(jié)論：彈性髓內(nèi)釘治療5歲以上兒童股骨干骨折療效明顯，具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、愈后快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點，是一種5歲以上兒童股骨干骨折較為理想的臨床治療方法。

【關(guān)鍵詞】 彈性髓內(nèi)釘； 股骨干骨折； 兒童

兒童股骨干骨折并不罕見，兒童穩(wěn)定的、移位不明顯的股骨干骨折，采用小夾板或石膏固定，以往對不穩(wěn)定、粉碎性的骨折行鋼板內(nèi)固定術(shù)，但由于切開復位固定易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬、骨折端再移位等并發(fā)癥。為了克服上述缺點，現(xiàn)主要采用新型的彈性髓內(nèi)釘技術(shù)（elastic stable intramedullary nailing，ESIN）治療兒童股骨干骨折，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、保護骨骺、骨折愈合快、并發(fā)癥少等優(yōu)點。本院于2007年1月-2012年12月應用彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折21例并取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒21例，男16例，女5例，年齡6～12歲，平均8歲。其中1例為開放性骨折（Gustilo～AndersonI型），其余均為閉合性骨折，其中17例為車禍外傷所致，3例為跌傷；左側(cè)股骨干骨折12例，右側(cè)9例；骨折類型為短斜形骨折6例，螺旋形骨折8例，橫形粉碎性骨折7例；患兒由外傷至入院時間為2 h～12 d；患兒骨折至進行手術(shù)時間1～14 d，平均（5±2）d。

1.2 手術(shù)方法 患兒取仰臥位于whiteman骨科牽引床上，為減少射線對患兒影響，使用鉛板、鉛帽保護患兒頭頸以及生殖器?；純翰捎萌砺樽?，根據(jù)術(shù)前X線攝片，選取鈦制彈性髓內(nèi)釘?shù)闹睆绞菧y量患兒的股骨干最狹窄處髓腔的40%[1]，彈性釘預彎弧度為髓腔直徑的3倍，預彎弧形的頂點位于骨折部位，術(shù)中均使用兩根彈性髓內(nèi)釘，2枚髓內(nèi)釘反向預彎成相似的C型，弧型應與髓內(nèi)釘?shù)尼旑^一致，穿入后2個弧弓在骨折點相對立，以保證手術(shù)中良好的復位與穩(wěn)定性的平衡。本組患兒手術(shù)16例為閉合復位，1例為開放性骨折患兒，4例骨折端有軟組織嵌入，行小切口清除骨折端軟組織后復位成功。所有彈性髓內(nèi)釘均自股骨遠端插入，采用膝上外側(cè)與內(nèi)側(cè)切口，進釘點于股骨遠端骨骺線近側(cè)1～2 cm，在兒童約相當于伸膝時髕骨上緣近側(cè)半至一橫指的位置。髓內(nèi)釘?shù)拇┤脒^程應在C臂x線機協(xié)助下進行，釘插入股骨髓腔內(nèi)，緩慢向股骨近側(cè)推入彈性釘。當2枚髓內(nèi)彈性釘先后進入髓腔，釘?shù)捻敳窟_骨折線的部位時暫不穿過骨折端，此時，進行手法復位骨折，糾正旋轉(zhuǎn)移位、成角畸形后，再將2枚髓內(nèi)釘先后，或同時敲入，穿過骨折線。注意檢查髓內(nèi)釘頂端的位置及骨折復位情況，髓內(nèi)釘頂端不能越過股骨距及近端骨骺。釘尾露在皮質(zhì)外1～2 cm，緊貼骨皮質(zhì)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)抗生素1 d預防感染，粉碎性骨折患兒用支具及T型鞋，術(shù)后根據(jù)患兒恢復情況選取適當時機進行髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，術(shù)后6周開始逐步進行負重訓練。手術(shù)后骨折達到愈合標準后均于麻醉狀態(tài)下拆除髓內(nèi)釘。

2 結(jié)果

手術(shù)時間30～80 min，平均70 min，住院時間7～14 d，平均9 d。本組21例均獲隨訪，隨訪時間6～36個月，平均12個月；骨折均愈合，愈合時間8～24周，平均16周；患側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)活動度正常，功能恢復良好，無跛行。術(shù)后出現(xiàn)下肢不等長5例，雙下肢相差約1～3 cm，平均1.2 cm，1年后下肢不等長<5 mm，未出現(xiàn)跛行；出現(xiàn)皮膚激惹癥狀5例，癥狀均在內(nèi)固定取出后消失；無髓內(nèi)釘斷裂、彎曲發(fā)生；無再骨折及骨髓炎發(fā)生。

3 討論

臨床上年幼的兒童發(fā)生股骨干骨折時多采用懸吊牽引，但對大齡兒童的骨折治療效果欠佳，主要原因是因為大齡兒童股骨周圍肌群肌力強大，懸吊牽引難以將短縮骨折端牽開，達到滿意復位標準。所以以往大齡兒童的股骨干骨折多采用石膏、夾板固定等非手術(shù)方法治療。缺點是臥床制動時間長、患兒心理壓力大、護理困難等缺點，甚至部分患兒出現(xiàn)骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。近年來對于該類患兒采用切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)，缺點是創(chuàng)傷大，須行二期手術(shù)拆除內(nèi)固定，且術(shù)中骨膜血運破壞嚴重，骨折愈合后鋼板取出后有二次骨折的可能，兒童骨質(zhì)生長速度快，鋼板螺釘長期固定易阻礙骨質(zhì)正常生長發(fā)育。因而限制了該治療方式在兒童股骨干骨折中的廣泛應用[2]。

20世紀80年代，臨床設計研究了運用彈性內(nèi)固定釘治療兒童股骨干骨折，該內(nèi)固定在插入股骨干的入釘點遠離骨骺部位，對股骨的骨骺不會產(chǎn)生影響。同時該彈性髓內(nèi)釘提供骨折端足夠的穩(wěn)定性，髓內(nèi)釘可以在髓腔內(nèi)形成三點支撐固定（傳入點、骨折部位、髓內(nèi)釘頂端），產(chǎn)生足夠的彈性穩(wěn)定性，該穩(wěn)定性足以抵抗骨折端的成角、軸向壓縮和旋轉(zhuǎn)外力，以保證可以實現(xiàn)患兒肢體的早期功能鍛煉需要。同時，彈性髓內(nèi)釘可以通過微創(chuàng)技術(shù)進行手術(shù)，具有保護骨折端骨膜，減少骨折端骨膜血供破壞，所以，患兒骨折端愈合快，并發(fā)癥少。同時彈性髓內(nèi)釘技術(shù)允許骨折端在足夠的穩(wěn)定性下存在一定程度的微動，從而促進骨折端骨痂的形成。

彈性髓內(nèi)釘在治療兒童股骨干骨折的過程中，主要注重考慮兒童的生長和骨折的特性，由于兒童的骨膜比成人的更具有生物學活性，骨膜的血液循環(huán)式骨皮質(zhì)血液供應的特點。即使兒童股骨干骨折完全移位，其骨膜血液供應也極少中斷，彈性髓內(nèi)釘固定后提供有利于股骨干骨折愈合及骨痂形成的理想生物學環(huán)境。因為該方法可減少骨膜的損傷，即使需要行切開復位，也是使用小切口，以利于骨折端軟組織清除和復位，彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定在固定的過程中對骨折端的血供進行了最大程度的保護，以利于骨折的愈合。

手術(shù)適應證的選擇：（1）年齡：患兒年齡一般控制在5～14歲，5歲以下患兒因骨骼塑形及愈合能力強，可以通過較短時間的牽引等保守治療即可達到骨折愈合目的，同時由于該時期患兒的骨骼及髓腔狹小不利于手術(shù)操作。而14歲以上患兒需借鑒成人的治療方法，彈性髓內(nèi)釘固定強度不足以達到骨折端愈合的目的。（2）骨折類型：主要針對骨干骨折的橫形、斜形及短螺旋形等類型，部分粉碎骨折亦可使用，但需輔助必要的外固定。（3）骨折部位：鄰近關(guān)節(jié)的骨折不適宜使用該方法進行治療。

生物力學實驗研究顯示，彈性髓內(nèi)釘有很強的對抗骨折斷端旋轉(zhuǎn)移位，彈性髓內(nèi)釘植入股骨干髓腔后釘?shù)膬啥伺c拱形最高點處與髓腔產(chǎn)生多個接觸點，作用于骨的彈力轉(zhuǎn)換成對抗骨折端移位的扭轉(zhuǎn)力，有利于骨折端復位，從而保持軸向、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性。彈性髓內(nèi)釘使骨折端在穩(wěn)定的狀態(tài)下存在微動刺激，該微動刺激有利于骨痂的形成[3-4]。

彈性髓內(nèi)釘使用鈦合金彈性材料，經(jīng)過預彎后插入股骨干內(nèi)。其彈性恢復能力實現(xiàn)骨折進一步復位，并促進骨痂形成。由于股骨干負重較大，相對較小的不良運動即可造成損傷，生長潛力不大，彈性髓內(nèi)釘?shù)墓潭訌娏斯钦壑委煹膹臀唬涫中g(shù)過程中保護骨骺不受損傷，且全過程均在X線C臂機監(jiān)控下操作。股骨干骨折愈合過程不存在鋼板內(nèi)固定的阻擋，拆除內(nèi)固定后再發(fā)骨折可能性極小。由于手術(shù)微創(chuàng)，術(shù)后恢復快，住院時間短，患兒家庭經(jīng)濟支出較少，適宜兒童股骨干骨折。手術(shù)后6周患側(cè)下肢即可完全負重。骨折愈合后取出內(nèi)固定裝置十分簡便，下肢功能恢復快，恢復期不影響關(guān)節(jié)的運動，患兒下肢可以很好的得到鍛煉，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5-6]。

根據(jù)本組病例，筆者總結(jié)出手術(shù)的關(guān)鍵點，在開始手術(shù)時先對患者的患肢進行手法牽引，以糾正骨折端的短縮移位畸形，當2枚髓內(nèi)彈性釘先后進入髓腔，釘?shù)捻敳窟_骨折線的部位時暫不穿過骨折端，此時，進行手法復位骨折，糾正成角畸形后，再將2枚髓內(nèi)釘同時敲入，通過骨折線。根據(jù)本組手術(shù)經(jīng)驗，筆者發(fā)現(xiàn)，如果在骨折成角畸形未糾正良好之前，使用彈性釘先通過了骨折端，那么將會影響術(shù)中骨折復位，這樣剩余1枚彈性釘將很難進入遠端髓腔。

如果骨折端復位困難，特別是存在前后移位，勿反復手法復位，以免損傷骨折端骨膜導致影響骨折端愈合，筆者的經(jīng)驗是使用1枚斯氏釘經(jīng)皮插入骨折端，將向后移位的一端撬起，輔助進行骨折端復位。若仍有復位失敗，則可能是骨折斷端嵌入了軟組織，則于骨折端行一個小切口，清除骨折端間隙的軟組織，使用撬撥復位。本組病例中2例患兒閉合復位失敗后采用了小切口的切開復位。尤其注意在髓內(nèi)釘越過骨折端時，需要糾正旋轉(zhuǎn)移位，否則，殘留的旋轉(zhuǎn)畸形將很難糾正。

筆者認為彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折的優(yōu)點有：（1）閉合性骨折的患兒，術(shù)中無需暴露骨折端，僅于股骨干骺端作兩個小切口，創(chuàng)傷小、術(shù)后愈合快。（2）術(shù)中避開了股骨骺板，不破壞骨骺血液循環(huán)，避免了長骨生長紊亂及股骨頭缺血壞死并發(fā)癥。（3）彈性髓內(nèi)釘屬于中央性髓內(nèi)固定，骨折固定后的力學傳導是應力分布好，對患肢體的生物力學影響小，減少鋼板螺釘固定所致的應力遮擋。（4）彈性髓內(nèi)釘屬于非堅強內(nèi)固定，兩側(cè)骨端存在微動，可加速骨折愈合和塑形。（5）微創(chuàng)閉合或小切口下固定股骨干全長的骨折，骨折愈合后髓內(nèi)釘取出方法簡單，比鋼板切開復位更具有優(yōu)勢。（6）術(shù)后恢復快，避免了長時間外固定的并發(fā)癥如關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等。

彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定由于抗旋轉(zhuǎn)力弱。對于兒童股骨干骨折為長斜型或嚴重粉碎骨折的不建議采用。文獻研究表明彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折的并發(fā)癥有：（1）膝部進釘點疼痛和釘尾激惹現(xiàn)象。此類并發(fā)癥最常見，因為術(shù)中針尾彎曲和保留過長有關(guān)。但若是釘尾保留太短則容易出現(xiàn)骨折愈合后取釘困難，因此，釘尾保留以1～1.5 cm為宜。（2）骨折固定后出現(xiàn)成角或旋轉(zhuǎn)。主要與髓內(nèi)釘預彎的弧度過小或雙側(cè)髓內(nèi)釘預彎弧度不良導致髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)的弧形效應不平衡有關(guān)[7-8]。

文獻研究，彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折早期的術(shù)后皮膚問題，例如腫脹、疼痛、血腫、穿孔及感染，發(fā)生率為6.4%～11.8%。文獻認為90%的皮膚問題源自尖銳的釘尾端；更好的剪斷釘尾及選用正確長度的釘可避免這些問題的發(fā)生[9]。同樣，術(shù)后屈曲和/或伸直受限可能由于釘尾端剪斷不正確。為了避免這些情況，需要充分切開筋膜層并將外側(cè)的彈性釘埋在髂脛束之下。本組患者按照這個方法進行，所以均未發(fā)生該類手術(shù)后并發(fā)癥。

本組對21例股骨干骨折兒童，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、愈合時間短，表明彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童股骨干骨折的效果優(yōu)良。陳博昌等[10]研究表明彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童股骨干骨折，對患兒周圍組織損傷小，康復快，住院時間短，對患者和家屬心理影響小。彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折有較多優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折明顯，只要作到嚴格掌握其手術(shù)指征[11]，盡可能避免術(shù)后并發(fā)癥是有可能的，是治療5歲以上兒童骨干骨折較為理想的選擇。

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（收稿日期：2013-08-15） （本文編輯：蔡元元）