李瑞山?劉永明?何風(fēng)春

【摘要】 目的 探討股骨近端骨折并發(fā)股骨干骨折的內(nèi)固定方式。方法 57例股骨近端骨折并發(fā)股骨干骨折患者， 其中30例采用一種內(nèi)固定方法治療作為單一內(nèi)固定組， 27例采用組合方式內(nèi)固定作為組合內(nèi)固定組， 觀察兩組患者的臨床療效。結(jié)果 單一內(nèi)固定組術(shù)中出血量（143.7±36.5）ml， 手術(shù)時(shí)間（78.2±10.3）min少于組合內(nèi)固定組術(shù)的（278.4±74.8）ml和（105.1±21.9）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。追蹤觀察（20.5±3.3）個(gè)月， 兩組骨折愈合時(shí)間、術(shù)后Harris 評分、并發(fā)癥總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 對于股骨近端骨折并發(fā)股骨干骨折， 一組髓內(nèi)釘固定既可減少術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間， 又可保證骨折愈合及功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 股骨近端骨折；股骨干骨折；內(nèi)固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.19.051

據(jù)報(bào)道， 股骨近端骨折并發(fā)股骨干骨折在所有股骨骨折中的比例可占到6%～9%[1]， 是骨科臨床處理難度系數(shù)較大的一種骨折類型， 保守治療不能保證具有良好的復(fù)位， 因此更多地建議手術(shù)治療。本文分析57例股骨近端骨折并發(fā)股骨干骨折患者的內(nèi)固定方式進(jìn)行了探討， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2009年7月～2014年7月收治的57例股骨近端骨折并發(fā)股骨干骨折患者， 根據(jù)固定法分為單一內(nèi)固定組30例和組合內(nèi)固定組27例。單一內(nèi)固定組中男17例， 女13例， 平均年齡（39.6±4.4）歲；股骨干骨折類型：粉碎性骨折11例， 斜型骨折13例， 螺旋型骨折5例， 橫斷型骨折1例。組合內(nèi)固定組中男16例， 女11例， 平均年齡（40.8±3.8）歲；股骨干骨折類型：粉碎性骨折8例， 斜型骨折11例， 螺旋型骨折5例， 橫斷型骨折3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥15歲；閉合性骨折；術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)資料完整、滿意；隨訪>16個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性骨折；病理性骨折；患肢有既往手術(shù)史。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 單一內(nèi)固定組 患者全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉， 取仰臥位， 抬高患側(cè)臀部5 cm以便操作， 根據(jù)患者具體情況選擇內(nèi)固定方式， 包括加長股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）固定、股骨重建釘固定、股骨重建釘結(jié)合空心釘固定、股骨近端鎖定板固定。

1. 2. 2 組合內(nèi)固定組 準(zhǔn)備工作同單一內(nèi)固定組， 根據(jù)患者具體情況選擇內(nèi)固定組合方式， 包括股骨逆行髓內(nèi)釘+空心釘固定、股骨遠(yuǎn)端鎖定板+空心釘固定、股骨逆行髓內(nèi)釘+股骨近端鎖定板固定、股骨遠(yuǎn)端鎖定板+股骨近端鎖定板固定。

術(shù)后常規(guī)予以抗凝、抗感染等治療， 患者術(shù)后第1天便開始在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行患肢的被動、主動關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練， 同時(shí)定期X線檢查， 骨折良好愈合后便逐漸負(fù)重行走。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn) 觀察記錄兩組患者手術(shù)情況、骨折愈合時(shí)間、Harris 評分及并發(fā)癥情況。采用Harris評分[2]， 評分項(xiàng)目包括：肢體疼痛、傷肢畸形、運(yùn)動功能、傷髖活動度等， 總分100分， 90～100分為優(yōu)， 80～89分為良， 70～79分為中， <70分為差。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組手術(shù)情況、骨折愈合時(shí)間比較 單一內(nèi)固定組術(shù)中出血量（143.7±36.5）ml， 手術(shù)時(shí)間（78.2±10.3）min少于組合內(nèi)固定組術(shù)的（278.4±74.8）ml和（105.1±21.9）min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對57例追蹤觀察（20.5±3.3）個(gè)月發(fā)現(xiàn)， 單一內(nèi)固定組股骨頸骨折愈合時(shí)間（6.6±0.6）個(gè)月， 粗隆間骨折愈合時(shí)間（4.9±0.8）個(gè)月， 股骨干骨折愈合時(shí)間（5.9±0.8）個(gè)月， Harris評分（81.5±6.1）分；組合內(nèi)固定組股骨頸骨折愈合時(shí)間（6.5±0.9）個(gè)月， 粗隆間骨折愈合時(shí)間（5.0±0.3）個(gè)月， 股骨干骨折愈合時(shí)間（5.8±0.6）個(gè)月， Harris 評分（83.7±4.9）分；兩組骨折愈合時(shí)間與術(shù)后Harris評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2. 2 兩組并發(fā)癥情況比較 單一內(nèi)固定組術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)端骨折不愈合2例（6.67%）， 髖內(nèi)翻3例（10.00%）， 并發(fā)癥總發(fā)生率為16.67%；組合內(nèi)固定組術(shù)后出現(xiàn)感染1例（3.70%）， 遠(yuǎn)端骨折不愈合2例（7.41%）， 髖內(nèi)翻1例（3.70%）， 股骨頭壞死1例（3.70%）， 并發(fā)癥總發(fā)生率為18.52%；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

股骨近端骨折并發(fā)股骨干骨折一般都是遭受高能量損傷所致， 隨著道路交通的日益發(fā)達(dá)， 臨床上該骨折類型的患者越來越多。骨折后， 因大腿肌肉的牽拉作用很大， 多段骨折的固定不易維持， 極易出現(xiàn)再移位。股骨近端骨折并發(fā)股骨干骨折具有十分明確的內(nèi)固定手術(shù)指證[3]， 且術(shù)后利于早期功能鍛煉， 縮短臥床時(shí)間減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前常見的內(nèi)固定方式為單一內(nèi)固定組物或一個(gè)內(nèi)固定物分別應(yīng)用或兼顧遠(yuǎn)、近端骨折。本研究因57例的樣本數(shù)量偏少， 而致使這兩種內(nèi)固定方式的療效比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

單一內(nèi)固定方式對術(shù)者使用髓內(nèi)釘?shù)牟僮骷记傻囊蠛芨撸?并且還要顧及到兩處主要的骨折線， 要使兩處骨折對位滿意并不容易。在骨折近端臨時(shí)用克氏針進(jìn)行固定， 對于骨折遠(yuǎn)端的復(fù)位便可較好得確保滿意的解剖對位。單一內(nèi)固定的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間短， 出血少， 減小了對軟組織的損傷， 且兩處骨折采用一個(gè)內(nèi)固定物更是有利于縮減患者的醫(yī)療開支。組合內(nèi)固定可分別復(fù)位骨折， 較易同時(shí)獲得滿意的復(fù)位， 比單一內(nèi)固定組有優(yōu)勢， 兩個(gè)內(nèi)固定物分別均勻承受著骨折應(yīng)力， 減小了內(nèi)固定物發(fā)生斷裂的幾率。組合內(nèi)固定應(yīng)先將骨折遠(yuǎn)端進(jìn)行固定， 而后再對骨折近端進(jìn)行復(fù)位， 其原因在于骨折近端的內(nèi)翻力比較強(qiáng)， 一般不易復(fù)位， 而相對來說骨折遠(yuǎn)端的復(fù)位則更易。

釘板是非中心固定系統(tǒng)， 往往需進(jìn)行切開復(fù)位以及行骨折端骨膜剝離， 極易傷及股骨血管， 不利于術(shù)后骨折愈合。髓內(nèi)釘所起的作用與內(nèi)固定夾板相同， 是一種中心固定系統(tǒng)， 作為首選的下肢骨干骨折內(nèi)固定物。交鎖髓內(nèi)釘能夠有效解決骨折旋轉(zhuǎn)、分離與短縮的問題。交鎖髓內(nèi)釘力臂短、張應(yīng)力更小， 適于軸心固定， 與股骨生物力學(xué)特點(diǎn)相符合。

綜上所述， 對于股骨近端骨折并發(fā)股骨干骨折， 在術(shù)者髓內(nèi)釘技巧成熟的前提下， 一組髓內(nèi)釘固定即可減少術(shù)中出血量與手術(shù)時(shí)間， 又可保證骨折愈合及功能恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 喬金環(huán)， 劉創(chuàng)建， 董巍， 等.股骨近端并股骨干骨折的手術(shù)治療. 中國老年學(xué)雜志， 2013， 12（26）：2789-2790.

[2] 許光耀， 牛志強(qiáng)， 劉文章， 等.股骨干骨折合并股骨近端骨折的診斷和治療.實(shí)用骨科雜志， 2010， 5（11）：380-382.

[3] 廖云.股骨近端骨折內(nèi)固定失敗影響因素的臨床研究.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2010， 6（30）：538-540.

[收稿日期：2016-01-29]