杜志勇等

【摘要】 目的：分析探討采用切開復位解剖鈦板內固定法治療跟骨骨折的臨床療效和術后護理方法。方法：選取2009年9月-2011年9月本院共收診的150例跟骨骨折患者，采用切開復位解剖鈦板內固定治療并分析其效果。結果：按Maryland標準評價術后足部功能：157患足中優(yōu)94足，良48足，中13足，差2足，優(yōu)良率為90.45%。術后5足在切口拐角處皮緣缺血發(fā)黑，1例發(fā)生慢性疼痛。結論：采用切開復位解剖鈦板內固定治療跟骨骨折，臨床療效好，患者恢復快，值得推廣應用。

【關鍵詞】 切開復位； 解剖鈦板； 跟骨骨折

跟骨骨折是一種臨床常見的足部疾病，約占全身骨折2%，是最常見的跗骨骨折之一，約占60%。跟骨骨折多由足部著地、垂直撞擊足跟、高處跌下所致[1-2]。其中關節(jié)內骨折患者約占跟骨骨折的65%，主要為青壯年患者。跟骨骨折因破壞距下關節(jié)導致運動功能障礙，嚴重影響患者的正常生活和工作，跟骨骨折治療困難，恢復差，常遺留扁平足、疼痛，行走不穩(wěn)、足跟變寬等功能障礙[3]，但隨著內固定材料和手術技術的提高，特別是應用解剖型鈦板后，臨床療效明顯改善、術后并發(fā)癥顯著降低，現(xiàn)已成為治療跟骨骨折的首選方法。本院采用解剖型鈦板內固定法對150例157足跟骨骨折患者進行治療，將具體情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年9月-2011年9月本院收治的進行手術治療的150例跟骨骨折患者，共157足，其中7例患者為雙跟骨骨折，合并其他骨折49例?；颊咧心?1例，女69例，年齡19～57歲，平均（37.8±6.1）歲；其中，車肇事傷46足，高處墜傷93足，其他傷18足。術前所有患者均行雙側跟骨軸位、側位和患側Broden位攝片及三維CT跟骨掃描。依據Sanders分型157足：Ⅱ型28足，Ⅲ型73足，Ⅳ型56足，所有病例均采用切開復位解剖鈦板內固術治療。

1.2 手術方法 跟骨骨折后患者足跟部多發(fā)生腫脹，早期給予抬高患肢，靜脈應用20%甘露醇、局部外用50%硫酸鎂溶液冷濕敷、結合使用中草藥內服、傷科外敷散外敷等治療[4]。通常1～2周消腫后方可手術治療，采用椎管內麻醉或全麻，單側跟骨骨折取側臥位，患側在上，雙側則采用俯臥位，外旋足部，常規(guī)消毒止血帶下進行手術。均采用跟骨外側改良“L”型切口：跟腱后側與外踝后緣后1/3處為切口縱軸，足底面與外踝尖下1/3處為橫軸（本切口的優(yōu)勢在于增大足跟后皮瓣角度，保護外踝后上的交通靜脈，最大范圍保護皮瓣血供，降低皮瓣的缺血壞死率）。垂直切開足部皮膚至骨膜下，銳性骨膜下剝離全層皮瓣并向上掀起，將跟腓韌帶切斷保留于全層皮瓣內，腓骨肌腱盡量不要顯露。前部切口至跟骰關節(jié)，掀開向上皮瓣使距骨下關節(jié)面顯露，距骨后折彎處打入2～3根2 mm克氏針作切口皮瓣“不接觸”牽開技術以輔助顯露，塌陷的關節(jié)面撬撥使之復位，恢復Gissane角[4]。斯氏針橫穿跟骨結節(jié)處向下牽引，使Bohler角恢復，跟骨軸向穿3.5 mm克氏針撬撥，使跟骨高度恢復，跟骨外側壁縱向擠壓以恢復跟骨的寬度。術中C形臂測Bohler角，30°為宜[5]。骨缺損發(fā)生范圍較大時，予以植入同種異體骨或自體髂骨，跟骨外側壁貼以合適的解剖鈦板，用螺釘將跟骨板固定在跟骨結節(jié)、跟骨丘部和跟骨前突三部分，足底中部外側放置好引流管，縫合傷口。

1.3 術后處理 手術后將患肢踝、足部抬高3～5 d，靜脈應用20%甘露醇、七葉皂苷鈉，結合使用中草藥內服消腫。術后24～48 h去除負壓引流管，指導患者足趾活動，以方便早期活動患者關節(jié)，利于消腫及降低關節(jié)僵硬發(fā)生率。不穩(wěn)定患者采用支具固定踝關節(jié)中立位兩周。術后3～5 d開始踝、足關節(jié)的主動練習。配合中西醫(yī)結合紅外線理療等治療，勤換藥，避免皮膚被滲出液浸濕，術后2～3周拆線，術后2 d內、2周、6周、10周、14周分別復查X片，以后視情況每3個月復查。術后10～12周逐漸負重，術后禁煙酒至傷口愈合。

1.4 典型病例圖片見圖1、圖2。

2 結果

本組150例患者157足術后隨防l～4年，平均23個月，依據Maryland評分標準評價術后足部功能：優(yōu)94足，良48足，中13足，差2足，優(yōu)良率為90.45%。術后并發(fā)癥：其中1足在術后切口拐角處皮膚出現(xiàn)缺血壞死，鈦板及骨質外露，經清創(chuàng)換藥處理后，帶腓腸外側皮神經營養(yǎng)血管皮瓣轉移覆蓋后愈合；其中4足在術后切口拐角處皮緣出現(xiàn)發(fā)黑現(xiàn)象，經紅外線照射、換藥處理后愈合延期愈合；1例由于過早負重后，發(fā)生部分再次坍陷而發(fā)生慢性疼痛。

3 討論

3.1 解剖型鈦板內固定法的優(yōu)點 跟骨為海綿狀松質骨，骨折可導致其長度縮短、高度降低、距下關節(jié)面不平整、關節(jié)面塌陷及Bohler角變小、消失乃至反角等改變，這些會直接影響到踝關節(jié)功能[6]。跟骨在人體行走和負重中具有十分重要的作用，跟骨骨折由于跟骨橋的塌陷波及關節(jié)跟骨骨折，降低下肢高度或形成扁平足影響下肢負重，關節(jié)面的不平整則易引起繼發(fā)性跟墊炎和關節(jié)炎等，影響足功能恢復，致殘率較高[7]。然而，手術與保守治療的適應證一直無統(tǒng)一標準。對于關節(jié)內骨折的治療，有一些學者認為對于關節(jié)內移位小于2 mm的穩(wěn)定性骨折應該施予保守治療，但是目前大部分臨床醫(yī)生偏向于手術治療[8-10]。除治療目的形成共識外，具體處理措施仍存在許多爭論。保守治療并發(fā)癥較多，如后足增寬、骨折難以復位、發(fā)骨性關節(jié)炎或肌力不平衡等。手術切開可在直視下精確復位，并將塌陷關節(jié)面進行正確復位，同種異體骨或自體骨填充殘留空腔，可起到預防再塌陷、促進骨折愈合、支撐關節(jié)面等作用[11]。通過手術將跟骨關節(jié)面恢復平整，糾正跟骨內翻或變寬，跟骨正常狀態(tài)的恢復可有效降低后期并發(fā)癥的發(fā)生率，如不同原因引起的慢性疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等[12]。解剖鈦板和螺釘的置入對恢復跟骨高度、穩(wěn)定跟骨狀態(tài)、跟距關節(jié)面的支撐、壓縮力的抵抗、骨折端移位的預防等方面起到重要作用，還可促進足部早期功能的鍛煉。

3.2 術后并發(fā)癥的防治 術后并發(fā)癥（如切口感染、皮緣壞死、不愈合等）是影響手術成功與否的關鍵因素。手術時機的準確掌握，手術切口的正確選擇，手術步驟的精確操作，C形臂的應用，術中植骨，高壓氧術后輔助治療，術區(qū)負壓引流管的置入，這些都能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。術中保持無創(chuàng)操作，避免皮膚切口過度牽拉，術后引流，保證切口干燥、清潔，如有皮緣壞死，及早覆蓋，防止鈦板及跟骨外露引起不良后果[14]。

本組150例患者157足經切開復位解剖鈦板內固定治療后，優(yōu)94足，良48足，中13足，差2足，優(yōu)良率為90.45%，術后除5足拐角處皮緣缺血發(fā)黑，1足發(fā)生慢性疼痛外，均無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生，臨床效果較好，值得廣泛推廣。

參考文獻

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（收稿日期：2013-08-05） （本文編輯：歐麗）

3.2 術后并發(fā)癥的防治 術后并發(fā)癥（如切口感染、皮緣壞死、不愈合等）是影響手術成功與否的關鍵因素。手術時機的準確掌握，手術切口的正確選擇，手術步驟的精確操作，C形臂的應用，術中植骨，高壓氧術后輔助治療，術區(qū)負壓引流管的置入，這些都能有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率[13]。術中保持無創(chuàng)操作，避免皮膚切口過度牽拉，術后引流，保證切口干燥、清潔，如有皮緣壞死，及早覆蓋，防止鈦板及跟骨外露引起不良后果[14]。

本組150例患者157足經切開復位解剖鈦板內固定治療后，優(yōu)94足，良48足，中13足，差2足，優(yōu)良率為90.45%，術后除5足拐角處皮緣缺血發(fā)黑，1足發(fā)生慢性疼痛外，均無其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生，臨床效果較好，值得廣泛推廣。

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（收稿日期：2013-08-05） （本文編輯：歐麗）

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（收稿日期：2013-08-05） （本文編輯：歐麗）