李兆滔 崔西玉 劉欣

血漿置換在治療重癥高脂血癥性急性胰腺炎中的應(yīng)用

李兆滔 崔西玉 劉欣

目的評估血漿置換治療重癥高脂血脂性急性胰腺炎的臨床療效。方法75例重癥高脂血脂性急性胰腺炎患者分為血漿置換治療組（35例）和對照組（40例），觀察血漿置換治療的安全性、兩組患者的甘油三酯（TG），炎癥因子、呼吸功能、腸道功能、Balthazar CT評分、住院時間和病死率等。結(jié)果治療組的腹痛緩解時間、機(jī)械通氣時間、住院時間少于對照組（P<0.05），治療組治療第2天和第7天TG和CRP、WBC均較對照組降低（P<0.05），氧合指數(shù)高于對照組（P< 0.05）。治療組第7天Balthazar CT評分低于對照組（P< 0.05）。沒有嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論血漿置換對重癥高脂血癥性急性胰腺炎有良好的臨床療效和安全性。

胰腺炎；高甘油三酯血癥；血漿置換

高脂血癥性急性胰腺炎（HLAP）占急性胰腺炎病例的1.3%～3.8%[1]。近年來，隨著人民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變及活動量減少，高脂血癥人群逐漸增多。研究表明，HLAP的重癥比例、器官衰竭的發(fā)生率和復(fù)發(fā)率均高于其他原因所致的胰腺炎[1]。本研究旨在分析血漿置換治療重癥HLAP的臨床療效。

資料與方法

一、一般資料

選擇2006年1月至2012年12月在我院治療的重癥HLAP患者75例。所有病例符合以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查等確診為重癥急性胰腺炎。②血清甘油三酯（TG）≥11.3 mmol/L或TG雖為5.6～11.3 mmol/L，但血清呈脂濁者（乳糜狀），排除其他原因所致的胰腺炎（如膽道結(jié)石、藥物、感染等）。按治療方法不同分為傳統(tǒng)治療組和血漿置換治療組，傳統(tǒng)治療組（對照組）40例，其中男28例、女12例，年齡29～65歲，平均43.5歲，急性生理和慢性健康狀態(tài)評分Ⅱ（APACHEⅡ）（12.3±3.1）分；血漿置換組（治療組）35例，其中男27例、女8例，年齡26～67歲，平均41.2歲，APACHEⅡ評分（11.6±2.8）分。性別、年齡及急性心理和慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者均無血漿置換的禁忌癥。

二、治療方法

1.傳統(tǒng)治療組

予禁食、胃腸減壓、控制血糖、生長抑素、抑酸、抗炎、聯(lián)合應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、氧療及必要時機(jī)械通氣和適時腸內(nèi)外營養(yǎng)支持等綜合治療。

2.血漿置換組

除給予傳統(tǒng)內(nèi)科治療外，入院24 h內(nèi)給予一次血漿置換術(shù)。血漿置換治療過程：患者行右頸內(nèi)靜脈留置臨時導(dǎo)管作為血管通路，使用百特BM25 CRRT機(jī)，血漿分離器型號為德國Gambro PF2000N，給予普通肝素或低分子肝素抗凝，采用等量血漿置換，后稀釋輸入置換液，治療過程血流量為150 mL/min、置換流速為1 000 mL/h，置換液采用全血漿2 500 mL或血漿1 000 mL、20%白蛋白250 mL＋林格氏液1 250 mL，一般采用先晶體后膠體的順序。每小時緩慢靜脈注射50%葡萄糖20 mL+10%葡萄糖酸鈣10 mL。

三、觀察指標(biāo)

1.臨床指標(biāo)

記錄所有患者的住院時間、入院后首次肛門排氣時間、機(jī)械通氣率及最終病死率。血漿置換組記錄血漿置換不良反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、血腫等。

2.實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

測定所有患者治療前及治療第2天、第7天的TG、血白細(xì)胞、氧合指數(shù)、血白蛋白、CRP。

3.Balthazar CT評分

兩組患者治療前及治療后第7天均進(jìn)行胰腺CT掃描，比較兩組治療前后的CT評分。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有計(jì)量資料以x±s表示。組間比較采用兩樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。

結(jié)果

一、兩組患者腹痛緩解時間及機(jī)械通氣的人數(shù)、肛門排氣時間、住院時間、病死率的比較，如表1。

血漿置換治療組患者腹痛緩解時間為（3.14±0.77）d，較對照組短，過半患者第2天腹痛基本緩解，其余患者腹痛程度亦有明顯減輕，而對照組緩解時間為（5.48±1.59）d，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組患者中機(jī)械通氣時間少于對照組（P＜0.05），肛門首次排氣時間明顯早于對照組（P＜0.05），治療組患者住院時間低于對照組（P＜0.05），、病死率差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的治療效果，如表2。

入院時兩組間各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療第2天：治療組TG下降過半，白細(xì)胞、CRP均有明顯下降，氧合指數(shù)有升高，白蛋白無變化。而對照組白細(xì)胞、CRP均有下降，氧合指數(shù)有升高，但治療組優(yōu)勢幅度更大，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療第7天：兩組的TG、白細(xì)胞、CRP均下降，氧合指數(shù)均上升，但治療組優(yōu)勢幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。ALB無明顯變化。治療組Balthazar CT評分有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、血漿置換治療的安全性

治療組35例患者均順利進(jìn)行了一次血漿置換。其中1例患者置換過程中出現(xiàn)發(fā)熱，1例出現(xiàn)皮疹，予對癥治療后均好轉(zhuǎn)。治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重出血、低血壓、休克等副反應(yīng)。

討論

HLAP是高TG血癥引起的胰腺炎，目前認(rèn)為胰腺炎的發(fā)生主要與血清TG水平顯著升高密切相關(guān)，而與血漿膽固醇升高無關(guān)。高TG誘發(fā)胰腺炎原因是：①血黏度增高致胰腺微循環(huán)障礙胰腺缺氧；②來自胰腺外的脂肪栓塞，血清脂質(zhì)顆粒聚集栓塞胰腺小血管微栓形成；③胰腺毛細(xì)血管中高濃度的胰脂酶使血清TG釋放大量游離脂肪酸、引起局部微栓的形成及毛細(xì)血管膜的損害，游離脂肪酸可在胰實(shí)質(zhì)產(chǎn)生毒性作用。而胰腺炎病程中由于脂肪酸的釋放激活，胰周的脂肪消化分解，加重了高TG血癥，兩者互為因果，惡性循環(huán)，導(dǎo)致病情進(jìn)展。故HLAP多病情較重，多器官功能不全綜合征的發(fā)生率高于其他原因胰腺炎[3]。所以如何較早、安全、快速地降低血脂水平，顯得尤為重要。一般的調(diào)脂藥物起效慢，而且大劑量使用容易出現(xiàn)肝功能受損、橫紋肌溶解、腎功能損傷等副作用。血漿置換從1978年開始用于HLAP，其用健康人血漿替換患者含有較多TG及炎癥因子的血漿，清除體內(nèi)大量大、中、小分子毒性物質(zhì)，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，故可迅速降低TG水平，減輕全身炎癥反應(yīng)。特別是標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科方法失敗后，血漿置換能明顯提高重癥HLAP的生存率，預(yù)防復(fù)發(fā)[4]。

表1 兩組臨床情況比較（x±s）

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

注：與對照組同時點(diǎn)比較，#P＜0.05，與同組治療前比較比較，*P＜0.05。

組別n治療時點(diǎn)氧合指數(shù)（mmHg）TG（mmol/L）WBC（109/L）CRP（mg/L）ALB（g/L）Balthazar CT評分（分）對照組40治療前275.65±15.6218.10±2.9314.85±3.0917.47±2.5236.42±2.234.80±0.76治療第二天220.40±21.30*17.52±3.4814.03±2.8118.13±3.5136.40±1.95治療第七天250.75±22.8013.66±1.7811.16±1.9713.37±2.75*36.47±1.925.30±0.76治療組35治療前275.09±11.6217.97±2.2614.91±2.2817.51±2.3536.55±1.864.81±0.63治療第二天312.00±19.86#*8.09±1.68#*11.25±1.91#11.43±2.69#*36.41±2.07治療第七天352.52±16.59#*5.44±1.13#*7.31±1.75#*7.44±1.71#*36.27±1.994.31±0.63#*

本研究顯示對重癥HLAP患者在傳統(tǒng)內(nèi)科治療基礎(chǔ)上進(jìn)行單次血漿置換帶來更多益處。

1.TG明顯下降。本研究顯示血漿置換術(shù)后第一天血脂已能下降至近一半，1周后下降至5.65 mmol/L以下。文獻(xiàn)報(bào)道，對血脂過高的胰腺炎患者一定要從根本上解決高脂血癥狀況，TG濃度若能降至5.65 mmol/L以下，可防止胰腺炎的進(jìn)一步發(fā)展[5]。Kella曾報(bào)道有一例33歲的重癥HLAP患者，TG水平高達(dá)10 278 mg/dL，經(jīng)過3次血漿置換后，TG水平下降至1 708 mg/dL，出院后TG穩(wěn)定在80 mg/dL[6]。

2.治療組中WBC、CRP均較對照組有明顯下降，氧合指數(shù)有所升高、Balthazar CT評分有所降低。高脂血癥急性重癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)理之一為胰腺自身消化并啟動全身炎癥反應(yīng)，炎癥細(xì)胞被激活并大量釋放次細(xì)胞因子，引發(fā)瀑布樣效應(yīng)，導(dǎo)致炎癥失控，出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），繼而導(dǎo)致MODS，因此TG和炎癥介質(zhì)在重癥HLAP的發(fā)展過程中具有極其重要的作用。通過血漿置換治療，及時清除甘油三酯、代謝毒素及有害物質(zhì)，同時補(bǔ)充了體內(nèi)所缺乏的必須物質(zhì)，解決促炎細(xì)胞因子引起的過度炎癥反應(yīng)，改善重要器官的功能并縮短病情，從而使病情減輕。

3.本研究中，治療組的腹痛緩解時間較快、機(jī)械通氣較低、肛門排氣時間較短，住院時間少于對照組，提示血漿置換能使重癥HLAP患者最終受益，這一點(diǎn)與近年來對于重癥HLAP患者血漿置換的價值認(rèn)識一致[7]。

4.本研究中，治療組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，提示血漿置換治療有較高的安全性。

綜上所述，除了傳統(tǒng)的治療方法外，血漿置換是治療重癥HLAP快速、有效、安全的方法，是重癥HLAP患者明顯受益。

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3Kyriakidis AV,Raitsiou B,Sakagianni A,et al.Management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis.Digestion,2006,73(3):259-264.

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2013-11-28）

（本文編輯：鞏蘭波）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.010

528000佛山市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科

崔西玉，E-mail：lztao@fsyyy.com