邵蘭 岳輝 彭滸萍 李清峰 徐勝浩 何鋒堅 王偉飛 龍沛琪 陳培生

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)診治高度可疑結(jié)直腸癌或癌前病變及共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在隨訪中的價值

邵蘭 岳輝 彭滸萍 李清峰 徐勝浩 何鋒堅 王偉飛 龍沛琪 陳培生

目的探討內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（Endoscopic submucosal dissection,ESD）治療和診斷高度可疑或早期結(jié)直腸癌和癌前病變的有效性和安全性，比較整塊活檢病理與內(nèi)鏡活檢病理對早期癌診斷意義及共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在隨訪中的價值。方法對于內(nèi)鏡下高度可疑早期結(jié)直腸癌或早期結(jié)直腸癌及癌前病變的19例患者行ESD治療，術(shù)后評價ESD治療相關(guān)的一次性整塊切除率、組織學治愈性切除率、手術(shù)并發(fā)癥；比較術(shù)后整塊病理與術(shù)前內(nèi)鏡活檢診斷符合率；在術(shù)后隨訪時用共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查（1、3個月）以指導活檢并觀察局部復發(fā)情況。結(jié)果19處病灶一次性整塊切除率為94.7%（18/19），組織學治愈性切除率為84.2%（16/19）；病變平均大?。?.3±0.5）cm，平均手術(shù)時間（70±19.4）min；術(shù)后腹痛2例，延遲性出血1例，內(nèi)鏡下鈦夾止血成功，其余病例未發(fā)生急性或延遲性出血以及穿孔；術(shù)后病理：黏膜內(nèi)癌7例，癌前病變10例，黏膜下癌2例，其中2例黏膜下癌均進一步補充開腹手術(shù)，術(shù)后切除病變腸段未發(fā)現(xiàn)癌組織殘留和周邊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；所有病例術(shù)后平均隨訪（24.6±8.0）個月，局部未見殘留、復發(fā)及異時病灶發(fā)生；其中7例黏膜內(nèi)癌ESD術(shù)后1、3個月采用共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查以指導活檢進行隨訪未見癌組織殘留及復發(fā)。19處病灶ESD術(shù)后大塊組織病理診斷符合率為100%，而術(shù)前活檢病理診斷符合率僅為57.9%，有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。結(jié)論ESD具有較高一次性整塊切除率和組織學治愈性切除率，是一種治療和診斷高度可疑或早期結(jié)直腸癌病變或癌前病變的安全有效的方法。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡可能對早期結(jié)直腸癌的術(shù)后隨訪具有一定的價值。

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；早期結(jié)直腸癌；癌前病變；共聚焦激光顯微內(nèi)鏡

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection,ESD）可以一次性完整切除較大的病變，治療早期胃、食管癌及癌前病變安全、療效確切[1-2]，在早期結(jié)直腸癌也有應(yīng)用[3]，但是大腸壁薄、存在黏膜皺襞、位置不固定、腸道蠕動活動度大等因素，ESD操作相對困難，因此，對高度可疑早期結(jié)直腸癌或已診斷早期結(jié)直腸癌的病變是否需要做ESD，并且整塊切除與術(shù)前常規(guī)活檢相比其診斷價值報道尚不多，同時術(shù)后如何盡早發(fā)現(xiàn)病變復發(fā)也是臨床上的難題。本研究對內(nèi)鏡下高度可疑早期結(jié)直腸癌或已明確為黏膜內(nèi)癌的19例患者行ESD，探索ESD治療與診斷早期結(jié)直腸癌或癌前病變的有效性和安全性以及共聚焦激光顯微內(nèi)鏡在隨訪中的應(yīng)用價值。

資料與方法

一、研究對象

選擇2009年11月至2013年5月南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心內(nèi)鏡下高度可疑或已明確黏膜內(nèi)癌的大腸病變，且無以下任意一條者納入本研究：①嚴重心肺功能障礙或麻醉禁忌癥者；②超聲內(nèi)鏡及CT檢查提示病變侵及黏膜下層或深層及周圍組織、臟器浸潤轉(zhuǎn)移者；③電子放大染色內(nèi)鏡提示病變Pit分型為Ⅴ型；④拒絕內(nèi)鏡手術(shù)者。符合以上條件的患者共19例（病變19處），予ESD治療，男性13例，女性6例，平均年齡（55.4±10.1）歲。所有患者術(shù)前告知手術(shù)方法、手術(shù)獲益及相關(guān)風險（不能完整切除術(shù)后補加手術(shù)、有發(fā)生出血穿孔等并發(fā)癥等），患者及親屬簽署知情同意書。19例患者的一般資料見表1。

二、器械與方法

1.器械

PENTAX EG-2990i電子胃鏡、PENTAX EC-3890Fi電子結(jié)腸鏡、日立公司EUB-5500超聲主機、PENTAX EPM-3500超聲內(nèi)鏡主機、PENTAX EG-3630UT環(huán)掃超聲內(nèi)鏡，PENTAX EG-3870CIK共聚焦激光顯微內(nèi)鏡（CLE）、ERBE VIO 200D高頻電切裝置、ERBE APC2氬離子凝固器、OLYMPUS公司KD-620LR鉤形電刀、KD-611L IT-2電刀、KD-650L Dual knife、NM-200U-0423注射針、SD-221U-25圈套器、HX-610-135L鈦夾、D-201-11802透明帽、FD-410LR熱活檢鉗，WILSON WS-2423BU活檢鉗。

2.ESD操作方法

所有手術(shù)均在丙泊酚靜脈注射全身復合麻醉下由具有豐富經(jīng)驗的術(shù)者進行操作（100例ESD以上）；步驟如下（見圖1）：①標記，應(yīng)用氬離子凝固器（APC）在病灶邊緣0.5 cm進行電凝（輸出功率35 W）標記，間隔2～3 mm；②黏膜下注射，予靛胭脂生理鹽水混合液（100 mL生理鹽水+2 mL靛胭脂+1 mL腎上腺素）進行多點黏膜下注射至病灶明顯抬起；③環(huán)行預切開，應(yīng)用Daulknife或Hook knife沿病灶邊緣標記點外環(huán)形切開病灶側(cè)緣至黏膜下層（Enddo-cut模式，輸出功率50 W）；④剝離切除病變，借助透明帽，術(shù)中反復黏膜下注射以維持病灶的充分抬舉，根據(jù)情況采用TT刀或IT2刀將病灶沿黏膜下層進行剝離，直至完整剝離切除病變組織。剝離過程中創(chuàng)面如有出血，應(yīng)用TT刀直接電凝出血點，或應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾止血；⑤創(chuàng)面處理，切除病灶后應(yīng)用APC或熱活檢鉗處理可見的小血管，避免遲發(fā)性出血；為避免病變殘留可采用APC噴凝（60 W）消除殘留組織及創(chuàng)面；術(shù)畢部分或全部創(chuàng)面以鈦夾縫合，較大者可不予鈦夾處理。標本取出后，展開測量大小，予4%甲醛液固定，行病理檢查，重點觀察側(cè)切緣有無腫瘤組織殘留，明確病變是否完整切除。

表1 19例患者的一般資料

3.ESD完整切除的評價標準

（1）完全切除標準：①術(shù)后內(nèi)鏡下判斷，切緣為正常黏膜，基底為裸露的固有肌層；②病理檢查示標本切緣內(nèi)及基底無腫瘤殘留。

（2）不完全切除：標本任何切緣可見腫瘤組織，ESD術(shù)后病理提示腫瘤組織浸潤黏膜下層。

三、術(shù)后處理

所有患者術(shù)后禁食2～3 d，予抗生素、止血藥物及營養(yǎng)支持等，觀察有無遲發(fā)性出血及穿孔等并發(fā)癥。

四、隨訪

術(shù)后1、3、6、12個月定期全結(jié)腸鏡隨訪，第1、3個月用共聚焦激光顯微內(nèi)鏡觀察腫瘤有無復發(fā)及指導靶向活檢，對病灶黏膜及病灶旁3 cm范周內(nèi)的黏膜四象限進行多部位共聚焦內(nèi)鏡掃描檢查并取4點活檢。共聚焦內(nèi)鏡檢查前用2%熒光素鈉0.5 mL皮試，沒有過敏反應(yīng)者行共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查。找到病灶后，靜脈注射10%熒光素鈉10 mL，30 s內(nèi)可見腸道黏膜色澤變黃，即行共聚焦成像檢查。檢查時將內(nèi)鏡頭端置于病灶表面并密切接觸，用手柄上的兩個調(diào)控按鈕控制共聚焦掃描平面的深度。無殘留或復發(fā)者以后每年1次。有殘留或復發(fā)者高度建議追加外科手術(shù)切除。

五、統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料結(jié)果均數(shù)以x±s表達，術(shù)后病理與術(shù)前活檢符合率采用Fisher確切概率法比較，P≤0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

一、ESD術(shù)結(jié)果

19例ESD術(shù)，其中18例病變均行ESD整塊切除，1例先采用ESD大塊切除，局部予EMR切除，因此，病灶一次性整塊切除率94.7%；手術(shù)時間40～110 min，平均（70±19.4）min，病變位于升結(jié)腸，橫結(jié)腸、降結(jié)腸各1例，乙狀結(jié)腸5例、直乙交界2例及直腸9例，病變大小（2.3±0.5）cm；術(shù)中部分少量出血（＜20 mL），均可即時止血，術(shù)后遲發(fā)性出血1例（5.3%），予內(nèi)鏡下鈦夾止血成功，腹痛2例（10.5%），無腹膜炎體征，對癥治療后緩解。

二、術(shù)后病理結(jié)果

圖1 ESD操作過程

19例ESD術(shù)后整塊病理提示：活檢黏膜內(nèi)癌7例，癌前病變（管狀腺瘤或管狀絨毛狀腺瘤伴或不伴高級別上皮內(nèi)瘤變）10例，黏膜下癌2例（基底部可見癌細胞）。其中2例ESD術(shù)后病理提示黏膜下癌者進一步補充開腹手術(shù)，但術(shù)后病變腸段未發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤組織殘留和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；其中1例采用ESD +EMR方式切除的病例，垂直切緣殘留癌細胞，由于病人年齡大，同時患有高血壓病和腦血管病及偏癱及失語等腦血管病后遺癥，患者及家屬拒絕補充開腹手術(shù)，在進一步隨訪中。19例ESD術(shù)患者，除2例術(shù)后病理提示為浸潤黏膜下層和1例（ESD+ EMR）術(shù)后病理提示切緣腫瘤組織殘留，為不完全整塊切除，因此，組織學治愈性切除率84.2%（16/ 19）。

三、術(shù)后整塊活檢病理與術(shù)前活檢比較結(jié)果

以ESD術(shù)后整塊病理結(jié)果為標準，ESD術(shù)后整塊活檢病理符合率為100%，術(shù)前內(nèi)鏡下活檢病理符合率為57.9%，兩者比較有顯著性差異，具有統(tǒng)計學意義（P<0.01），提示對于高度可疑早期結(jié)直腸癌的病例ESD術(shù)后整塊活檢病理明確早癌診斷符合率明顯優(yōu)于內(nèi)鏡下活檢病理（見表2）。

四、ESD術(shù)后隨訪結(jié)果

所有患者手術(shù)創(chuàng)面1～3月基本愈合，隨訪時間平均（24.6±8.0）個月。7例黏膜內(nèi)癌患者術(shù)后第1、3個月使用共聚焦激光顯微內(nèi)鏡檢查隨訪并指導靶向活檢，均未見腫瘤殘留、復發(fā)及異時病灶發(fā)生（圖2）。

表2 ESD術(shù)后整塊組織病理與術(shù)前活檢病理結(jié)果（n=19）

討論

圖2 ESD術(shù)后隨訪

早期大腸癌指浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的結(jié)直腸癌。其中局限于黏膜層的為黏膜內(nèi)癌，浸潤至黏膜下層但未侵犯固有肌層者為黏膜下癌。高分辨率數(shù)字染色內(nèi)鏡結(jié)合結(jié)合工藤進英腺管開口Pit分型，可顯著增加微小癌前病變及早癌的檢出率，能預判其病理性質(zhì)，指導臨床治療方案[4]。盡管如此，判斷病變性質(zhì)仍需常規(guī)活檢，通過病理結(jié)果結(jié)合超聲內(nèi)鏡或CT，決定能否內(nèi)鏡切除，而判斷病變的良惡性及病變浸潤深度是選擇內(nèi)鏡或外科手術(shù)的關(guān)鍵。但是常規(guī)活檢并不能完全提供有效可靠的信息，甚至可能漏診[5]。ESD可一次性完整剝離切除病變，保證了標本的完整性，可以提供詳細、準確的病理組織學評估，可達到診斷、治療目的。Puli等[6]通過對ESD治療大腸病變的文獻報道進行Meta分析，結(jié)果提示病變整塊切除率為84.91%，根治性完整切除率為75.39%。本研究通過ESD整塊切除高度可疑的結(jié)直腸早癌病變19例，病理提示黏膜內(nèi)癌7例，癌前病變10例，黏膜下癌2例，一次性整塊切除率94.7%，組織學治愈性切除率84.2%。文獻報道大腸黏膜下層有豐富的淋巴管和血管，即使內(nèi)鏡完全切除，也仍有10%～29%的病例已發(fā)生了淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移[7]。本組ESD術(shù)后提示有2例基底有癌細胞殘留，考慮癌變組織殘留或侵及黏膜下層，予進一步開腹外科手術(shù)切除，但切除病變腸段未見癌組織；同時另一例采用ESD與EMR混合方式切除病變的病例，垂直切緣可見癌細胞，但是患者由于年齡較大，且存在較多嚴重伴發(fā)病，拒絕補充開腹手術(shù)，術(shù)后隨訪至今，亦未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，可能與以下因素有關(guān)：①術(shù)中黏膜下注射抬舉征陽性，ESD可整塊剝離切除，考慮病變可能仍局限于黏膜下淺層；②術(shù)中采用電刀切除，與電刀滅活作用有關(guān)；③術(shù)后采用APC噴凝處理創(chuàng)面，也有滅活殘留組織作用。

出血及穿孔是ESD主要并發(fā)癥。由于大腸腸壁較薄，腸腔皺襞多，腸管走2向變異大，故結(jié)腸ESD操作難度較大，尤其橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直乙交界的部位最需要特別注意，易出現(xiàn)出血及穿孔。術(shù)中或術(shù)后出血，大部分均可在內(nèi)鏡下予APC、熱活檢鉗、鈦夾處理等電凝止血。穿孔多由于術(shù)中視野不清或器械誤傷、牽拉等引起。Takashi等[8]報道結(jié)直腸ESD遲發(fā)性出血發(fā)生率是1%～12%，穿孔率是1%～6%。Chang[9]認為發(fā)生出血及穿孔與病變部位、性質(zhì)及操作方法有關(guān)，相對于結(jié)腸ESD，直腸ESD是最簡單和安全。本組部分病例術(shù)中有少量出血，均即時止血，術(shù)后延遲性出血1例（5.3%），予內(nèi)鏡下鈦夾止血治療成功，與文獻報道相似；并且亦無穿孔發(fā)生，可能與病變位于直腸較多有關(guān)。

關(guān)于對于高度可疑早期的結(jié)直腸癌病變，靠內(nèi)鏡下活檢診斷明確有時有較大的局限性的，目前對于該類病人是否行診斷性ESD術(shù)進行ESD術(shù)后整塊活檢病理檢查，同時進行ESD術(shù)治療尚有爭議。本研究表明以ESD術(shù)后整塊病理結(jié)果為標準，ESD術(shù)后整塊活檢病理符合率為100%，術(shù)前內(nèi)鏡下活檢病理符合率為57.9%，兩者比較有顯著性差異，提示對于高度可疑早期結(jié)直腸癌的病例ESD術(shù)后整塊活檢病理明確早癌診斷符合率明顯優(yōu)于內(nèi)鏡下活檢病理，提示對于高度可疑早癌的病變ESD術(shù)整塊活檢病理與內(nèi)鏡下活檢病理相比具有明確的診斷價值。

ESD術(shù)后復查中常規(guī)活檢相對盲目，如何有效的發(fā)現(xiàn)病變殘留復發(fā)仍是一個亟需解決的問題。Firas等[10]報道在結(jié)腸腫瘤內(nèi)鏡術(shù)后使用CLE評估是否有腫瘤組織殘留及復發(fā)有較高的靈敏度。Kiesslich等[11]研究表明共聚焦內(nèi)鏡能準確地發(fā)現(xiàn)上皮內(nèi)瘤變，敏感性為97.4%，特異性為99.4%，準確性為99.2%。本研究中有7例在ESD術(shù)后診斷黏膜內(nèi)癌的患者進行了初步研究，隨訪時使用共聚焦激光顯微內(nèi)鏡觀察病灶及周邊黏膜的隱窩結(jié)構(gòu)及血管結(jié)構(gòu)，對病灶黏膜及病灶旁3cm范周內(nèi)的黏膜四象限進行多部位共聚焦內(nèi)鏡掃描檢查并取4點活檢，CLE結(jié)果與病理結(jié)果對照一致，均為黏膜炎性組織，未見腫瘤殘余及復發(fā)，提示共聚焦激光顯微內(nèi)鏡對早期結(jié)直腸癌的術(shù)后隨訪具有一定的價值，由于病例數(shù)少，還需進一步研究。同時共聚焦激光顯微內(nèi)鏡的穿透深度有限，目前還不能觀察黏膜下層病變[12]。

總之，ESD具有較高一次性整塊切除率和組織學治愈性切除率，是一種治療和診斷高度可疑或早期結(jié)直腸癌病變或癌前病變的安全有效的方法。共聚焦激光顯微內(nèi)鏡可指導靶向活檢，可能對早期結(jié)直腸癌的術(shù)后隨訪具有一定的價值。由于本研究病例數(shù)目前較少，追蹤隨訪還需更長時間，因此進一步研究仍在進行中。

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Endoscopic submucosal dissection for highly suspicious colorectal cancers or lesions and the value of con-focal laser endomicroscopy in the follow-up

SHAO Lan,YUE Hui,PENG Hu-ping,LI Qing-feng,XU Sheng-hao,HE Feng-jian,WANG Wei-fei,LONG Pei-qi,Chen Pei-sheng.Department of Gastroenterology,The Third Affiliated Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510630,China

ObjectiveThe aim of this study was to explore the efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection（ESD）for treatment and diagnosis of highly suspicious or early colorectal cancer（ECC）and precancerous lesions,and to evaluate the diagnostic significance of en bloc resection and the value of confocal laser endomicroscopy in the follow-up．Methods Nineteen patients underwent ESD for endoscopic highly suspicious or clear ECCs and precancerous lesions.For these patients,en bloc resection rate,histological curative resection rate,complications were evaluated,relevant detection rate of postoperative en bloc resection rate with preoperative endoscopic biopsy were compared,and the follow-up by confocal laser microscopy was conducted 1 month and 3 month after operation.Results En bloc resection rate of 19 lesions was 94.7%(18/ 19),histological curative resection rate was 84.2%(16/19).The mean size was(2.3±0.5)cm,and the mean operative time was(70±19.4)minutes.Two cases suffered abdominal pain,and 1 case developed delayed bleeding which was successfully stopped by endoscopic hemostatic clip.Postoperative histopathological examina－tions confirmed that the lesions included 7 intramucosal carcinomas,10 precancerous lesions,and 2 submucosal carcinoma.Submucosal carcinomas were resected by surgery operation,and both the lateral and basal margins of the specimens were free of tumor cells,and no surrounding lymph node metastasis was noted.The average follow-up time was(24.6±8.0)months,and no residual local recurrence and metachronous lesions occurred.Seven cases of intramucosal cancer were guided to have a recheck by confocal laser microscopy endoscopy in 1,3 months after operation which confirmed no residual or recurrence lesions.Histopathological diagnosis of en bloc tissues by ESD in 19 lesions was 100%,significantly higher than 57.9%of the preoperative biopsy(P<0.01).Conclusion ESD is a safe and effective method for diagnosis and treatment of highly suspicious or early colorectal cancer and precancerous lesions.Confocal laser endomicroscopy might have an important role in the postoperative follow-up of early colorectal cancer.

Endoscopic submucosal dissection;Early colorectal cancers;Precancerous lesions;Confocal laser endomicroscopy

2014-03-24）

（本文審編：張振書）

10.3961/j.issn.1672-2159.2014.02.005

510630南方醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

岳輝,E-mail：yh12070430@vip.sina.com

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項目（201102A213070）；廣州市天河區(qū)科技計劃項目（104KW160）