廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科(510080)王文濤 殷利明 鐘德泉 趙 展 徐偉光

目前立體定向放射外科(SRS)在治療顱內(nèi)腫瘤中得到廣泛應(yīng)用，具有創(chuàng)傷小、無(wú)手術(shù)死亡、無(wú)感染等特點(diǎn)，并以其安全性、準(zhǔn)確性和有效性得到越來(lái)越多的關(guān)注［1］，在有些類型的腫瘤中，甚至可以代替顯微外科手術(shù)。顱內(nèi)腫瘤SRS治療后的早期和晚期均有可能出現(xiàn)各種并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)需行手術(shù)干預(yù)，本文對(duì)我們收治的28例顱內(nèi)腫瘤SRS治療后再次行外科手術(shù)的患者資料進(jìn)行分析總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年1月至2014年2月間經(jīng)SRS治療后再行手術(shù)治療的顱內(nèi)腫瘤患者的病例資料。男20例，女8例。年齡38～74歲，平均58.3歲。

1.2 治療方法 行SRS治療術(shù)2～30個(gè)月，其中行γ-刀18例，X-刀10例。所有患者SRS和開(kāi)放手術(shù)前均行頭顱MR平掃+增強(qiáng)檢查，術(shù)后取標(biāo)本行病理學(xué)確診。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后MR比較 術(shù)前頭顱MR和行SRS前MR資料相比較，患者腫瘤或病灶增大23例，內(nèi)部壞死19例，囊性變3例，周圍水腫或脫髓鞘改變25例，其中，對(duì)于同一患者，腫瘤或病灶增大，周圍水腫均較前不同程度加重。病灶周圍新生強(qiáng)化結(jié)節(jié)6例，腦積水2例。

2.2 術(shù)中情況 開(kāi)放手術(shù)在顯微鏡下進(jìn)行，共接受手術(shù)28次，其中行腫瘤或病灶切除23例，去骨瓣減壓18例，囊腫穿刺3例中放置Ommya囊2例，放射性粒子植入1例，分流手術(shù)2例。術(shù)中測(cè)顱內(nèi)壓均增高，開(kāi)顱手術(shù)見(jiàn)周圍腦組織水腫、軟化、黃變、膠質(zhì)瘢痕等改變，病變腦組織缺乏彈性，牽拉易損傷，腫瘤或病灶部分質(zhì)韌，部分變脆，部分軟化壞死，病灶吸除、切除較困難，難以區(qū)別病灶為壞死軟化的腫瘤組織、壞死腦組織及膠質(zhì)瘢痕增生，切除范圍難以界定，常需術(shù)中冰凍切片輔助判斷病灶性質(zhì)。

2.3 術(shù)后病理 腦膜瘤9例，惡性膠質(zhì)瘤6例，肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤9例，垂體瘤3例，聽(tīng)神經(jīng)瘤1例。術(shù)后病理顯示，多數(shù)行SRS治療后的顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)為:腫瘤中心細(xì)胞凝固性壞死，偶見(jiàn)殘留腫瘤細(xì)胞;腫瘤周緣可見(jiàn)較多腫瘤細(xì)胞殘留。腫瘤內(nèi)小血管壁纖維素壞死，管壁增厚狹窄，血栓形成，血管周圍可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及出血灶，有3例只見(jiàn)壞死組織及膠質(zhì)增生瘢痕，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。腫瘤周圍腦組織內(nèi)可見(jiàn)細(xì)胞灶性壞死，膠質(zhì)細(xì)胞腫脹、增生，血管壁透明變性、狹窄、間質(zhì)水腫及出血灶等病理改變。

3 討論

SRS是顱內(nèi)腫瘤綜合治療的一種重要措施，隨著設(shè)備的改進(jìn)和技術(shù)的進(jìn)步，其應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，應(yīng)用指征有所放寬。因其無(wú)需手術(shù)且住院時(shí)間短，更易為廣大患者所接受。SRS是應(yīng)用立體定向三維定位方法，將高能量放射線準(zhǔn)確匯聚到顱內(nèi)靶點(diǎn)上，毀損靶點(diǎn)內(nèi)組織達(dá)到治愈顱內(nèi)腫瘤的目的。近年來(lái)研究顯示，SRS治療不僅可造成腫瘤病灶內(nèi)細(xì)胞凝固性壞死和血管的纖維素樣壞死，而且可造成腫瘤周圍腦細(xì)胞灶性壞死，膠質(zhì)腫脹及增生，瘤周血管壁透明變性及狹窄［2］。

SRS治療后早期腫瘤細(xì)胞雖大部分變性壞死，但瘤體持續(xù)存在，3個(gè)月內(nèi)瘤體無(wú)明顯縮小，甚至增大，可能與血管的損傷使壞死組織吸收慢有關(guān)。腫瘤局部控制失敗可能與腫瘤體積過(guò)大有關(guān)［3］，因選取靶點(diǎn)多，腫瘤組織壞死范圍大，炎癥反應(yīng)重，且腫瘤周圍正常腦組織變性壞死范圍增大，腦水腫加重，早期可引起嚴(yán)重的占位效應(yīng)，并導(dǎo)致中線移位及顱內(nèi)壓增高，引起頭痛、嘔吐，甚至意識(shí)轉(zhuǎn)差，需要手術(shù)切除病灶內(nèi)減壓，其中大部分患者需要去骨瓣減壓術(shù)。本組開(kāi)顱手術(shù)病例均具有腫瘤占位效應(yīng)強(qiáng)，瘤周水腫均較重，顱內(nèi)壓均明顯增高，其中有18例因嚴(yán)重高顱壓行去骨瓣減壓術(shù)。

雖然惡性腫瘤SRS治療后見(jiàn)大片狀急性壞死，但顯微鏡下在壞死組織中心仍可見(jiàn)少量腫瘤細(xì)胞，原因可能是這些腫瘤細(xì)胞處于射線不敏感期。對(duì)于視交叉、腦干及功能區(qū)等重要結(jié)構(gòu)附近的腫瘤，需要降低周邊劑量，因而達(dá)不到腫瘤的致死劑量［3］，仍殘留較多腫瘤細(xì)胞，這些腫瘤細(xì)胞是將來(lái)腫瘤復(fù)發(fā)的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)。瘤內(nèi)血管纖維素樣壞死，管壁增厚，狹窄并血栓形成，因而壞死的腫瘤組織吸收慢。惡性腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)迅速，可在數(shù)月內(nèi)增大。因腫瘤大片壞死釋放炎性介質(zhì)，腫瘤周圍血管收縮、狹窄，供血減少，導(dǎo)致腫瘤周圍短期內(nèi)水腫明顯加重。影像學(xué)見(jiàn)病灶及水腫所形成的占位效應(yīng)短期明顯增大，引起嚴(yán)重的腦組織移位而被迫手術(shù)干預(yù)。本組6例惡性膠質(zhì)瘤和9例肺癌腦轉(zhuǎn)移瘤均因占位效應(yīng)明顯及顱內(nèi)壓增高行病灶切除并去骨瓣減壓治療。

良性顱內(nèi)腫瘤SRS治療后呈小灶性凝固性壞死，可見(jiàn)較多炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及小出血灶，血管壁玻璃樣變，細(xì)胞增生，血栓形成，腫瘤中心出現(xiàn)液化、壞死及囊變，囊變過(guò)程會(huì)導(dǎo)致體積增大，周圍腦水腫加重［4］。放射性腦損傷發(fā)生的原因是放射線對(duì)神經(jīng)組織的直接作用，引起神經(jīng)脫髓鞘變性，使小血管內(nèi)皮變性，血管閉塞，引起腦水腫。延遲性放射性腦損傷發(fā)生高峰時(shí)間為1～3年［5］。殘留腫瘤細(xì)胞較惡性腫瘤多，但腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢，癥狀出現(xiàn)較晚，常因腫瘤復(fù)發(fā)及延遲性放射性損傷，占位效應(yīng)明顯，導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，需要手術(shù)切除病灶，解除對(duì)周圍組織的壓迫。本組病例中9例為遲發(fā)性腦損傷改變，頭顱MR表現(xiàn)為混雜信號(hào)結(jié)節(jié)，不均勻強(qiáng)化，周圍水腫帶明顯，占位效應(yīng)強(qiáng)，術(shù)中病灶呈實(shí)性，質(zhì)地韌，中心有灶性壞死，難以判斷腫瘤復(fù)發(fā)與膠質(zhì)增生，術(shù)后病理證實(shí)部分為腫瘤復(fù)發(fā)，其中有3例僅為放射性壞死和膠質(zhì)增生，未見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。術(shù)前頭顱MRI鑒別診斷放射性腦損傷與腫瘤復(fù)發(fā)較困難，可進(jìn)一步行磁共振灌注成像(MRP)和磁共振波譜(MRS)，MRP早期強(qiáng)化為腫瘤復(fù)發(fā)的特征，而放射性壞死的強(qiáng)化則較晚;MRS可測(cè)定病變區(qū)的化學(xué)物質(zhì)濃度，有助于鑒別腫瘤復(fù)發(fā)與壞死［6］。

顱內(nèi)腫瘤經(jīng)SRS治療后再手術(shù)的特點(diǎn):SRS治療過(guò)的顱內(nèi)腫瘤質(zhì)地變韌變脆，不同程度的中心壞死軟化，對(duì)比未行SRS治療的腫瘤，牽拉腫瘤更容易斷裂，術(shù)中腫瘤及增生組織吸引及切除困難。術(shù)中難以區(qū)別壞死軟化的腫瘤組織、壞死腦組織及膠質(zhì)瘢痕增生，切除范圍難以界定。另一方面，腫瘤或病灶血供明顯降低，有利于手術(shù)切除時(shí)的止血，減少出血。因顱內(nèi)壓力增高，局部脹滿，術(shù)野暴露困難，并且瘤周腦組織發(fā)生軟化、黃變，白質(zhì)質(zhì)地改變，牽拉水腫的腦組織牽拉時(shí)易受損傷，瘤周水腫的腦組織內(nèi)血管狹窄，對(duì)牽拉和手術(shù)刺激耐受力差，容易繼發(fā)缺血軟化壞死甚至腦梗死?？紤]到手術(shù)后放射性腦損傷持續(xù)存在多年，因此，在不影響功能的前提下，可吸除部分黃變、軟化的瘤周組織內(nèi)減壓，減輕術(shù)后反應(yīng)。部分SRS治療后腫瘤壞死組織吸收后囊性變，囊液增多后可引起占位效應(yīng)增大。本組2例囊性病變行穿刺置管術(shù)，頭皮下放置Ommya囊，經(jīng)此可反復(fù)抽吸囊液，并向囊內(nèi)注入化療藥物局部化療。1例囊性病變穿刺并植入放射性粒子局部放療，延緩腫瘤的復(fù)發(fā)，減少囊液的分泌。中線附近的腦腫瘤SRS治療后因占位效應(yīng)增加可引起腦脊液循環(huán)梗阻，導(dǎo)致腦積水，如果腫瘤占位效應(yīng)不大，單獨(dú)行腦室-腹腔分流術(shù)，可明顯緩解癥狀。本組2例行腦室-腹腔分流術(shù)。SRS治療后因延遲性放射性腦病需長(zhǎng)期使用激素治療，導(dǎo)致抗感染能力下降，手術(shù)后發(fā)生肺部及切口感染幾率增加。

SRS是治療顱內(nèi)腫瘤的一種廣泛使用的方法，但可引起各種上述改變，因此應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，結(jié)合病變的大小、性質(zhì)、部位及患者的全身情況綜合考慮。＞3cm的腫瘤、良性腫瘤及估計(jì)手術(shù)治療獲益較大的病例應(yīng)首先行手術(shù)治療，可獲取病理，減少腫瘤體積，甚至完全切除腫瘤，殘余較小的腫瘤組織可進(jìn)一步SRS治療，腫瘤體積縮小后可減輕SRS治療后放射性腦損傷的程度。總結(jié)本組SRS治療后再手術(shù)的患者病例特點(diǎn)及治療效果，筆者認(rèn)為，顱內(nèi)腫瘤治療應(yīng)制定以手術(shù)治療為主的個(gè)體化的綜合治療方案才能達(dá)到最佳的治療效果。

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