沈陽軍區(qū)總醫(yī)院先心病內(nèi)科(110016)吳興哲 呂 欣 趙 瑩

心梗后室間隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)一種致命的并發(fā)癥，其發(fā)生率為1%～2%［1］病情兇險，病死率高，24小時內(nèi)可達24%，1周內(nèi)可達47%，1個月內(nèi)可達80%以上［2］。但隨著溶栓和經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)治療技術(shù)的應(yīng)用，VSR的發(fā)病率降至0.24%［3］。有研究表明，及時閉合穿孔的室間隔是治療該疾病最為直接和重要的手段［4-5］。我科于2011年11月至2014年1月對7例VSR患者成功進行了介入治療，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組7例，男4例，女3例。3例合并糖尿病。年齡56～80歲，平均69.75歲。均有冠心病AMI病史，VSR發(fā)生時間為AMI后2～17天，伴有不同程度的心慌、氣短、呼吸困難、少尿、雙下肢浮腫等心衰及肝腎功能不全的臨床表現(xiàn)。手術(shù)時機選擇為心梗穿孔后3周，心衰及各臟器功能衰竭得到有效控制，穿孔處心肌周圍組織有瘢痕形成，能承受封堵器的放置，方行介入治療。

1.2 治療方法 術(shù)前給予強心、利尿糾正心衰、維持循環(huán)功能穩(wěn)定、應(yīng)用抗凝劑減少血管再閉塞或再梗死的發(fā)生、氧氣吸入維持呼吸功能穩(wěn)定。本組7例患者均未行動脈內(nèi)氣囊反搏(IABP)治療。VSR時間超過3周，患者心衰緩解，壞死處心肌組織有瘢痕形成后，在局麻下經(jīng)右股動脈穿刺行冠狀動脈造影、VSR封堵術(shù)。術(shù)后患者心慌、氣短、少尿等癥狀明顯緩解。繼續(xù)給予控制心衰、抗血栓、預(yù)防心律失常等對癥治療，觀察7～12天。

1.3 結(jié)果 7例VSR患者經(jīng)術(shù)前抗心衰治療后均行VSR介入治療，術(shù)后心慌、氣短癥狀明顯緩解，生命體征平穩(wěn)，尿量正常，經(jīng)心臟超聲檢查，顯示封堵器位置正確，2例有少量分流，無須另行處理，其余3例無分流，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 休息 絕對臥床休息，以減輕心肌耗氧。指導(dǎo)床上排尿、排便。休克癥狀消失、心衰緩解后在床上行四肢主動與被動活動，以避免靜脈血栓的形成。

2.1.2 監(jiān)測生命體征 保持血壓平穩(wěn)，監(jiān)測心律，警惕心律失常和再梗死的發(fā)生，患者一旦有前胸后背疼痛的癥狀，應(yīng)立即報告醫(yī)生，識別心電圖波形，對疼痛類別進行初步判斷。糖尿病患者做好血糖監(jiān)測。準(zhǔn)確記錄尿量及24小時出入液量。

2.1.3 遵醫(yī)囑用藥 觀察用藥后的反應(yīng)，本組患者需長期應(yīng)用抗血小板凝集的藥物，因此應(yīng)關(guān)注化驗室檢查，觀察皮膚黏膜有無出血點，尿液顏色，警惕有無出血的發(fā)生。掌握合理的靜脈輸液速度，保證有效血容量的同時，防止出現(xiàn)肺水腫及心衰的加重。

2.1.4 氧氣吸入 持續(xù)氧氣吸入，改善心肌供氧。鼻黏膜可涂凡士林或紅霉素軟膏，以緩解因長期吸氧而引起的鼻黏膜干燥、出血等。

2.1.5 飲食護理 宜選擇清淡易消化的食物，限制鈉鹽攝入，少量多餐，有糖尿病者需進低糖、低脂飲食，保持大便通暢，3天未排便者給予灌腸。

2.1.6 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.6.1 患者準(zhǔn)備 備皮，清潔術(shù)區(qū)皮膚，更換合適衣褲。建立靜脈留置針，以左上肢為宜。評估雙側(cè)足背動脈的搏動情況以及皮膚溫度、顏色，去除首飾及活動假牙，長發(fā)盤起。

2.1.6.2 物品準(zhǔn)備 備好大小便器、用于壓迫止血的沙袋等用物。

2.1.6.3 術(shù)前健康指導(dǎo) 做好患者及家屬的心理護理，耐心講解手術(shù)的必要性，術(shù)中配合技巧，術(shù)后注意事項，減輕心理壓力［6］。研究顯示，冠心病患者的治療效果、預(yù)后與患者的情緒、心理狀態(tài)有密切關(guān)系。國外學(xué)者報道，在術(shù)前對患者進行心理疏導(dǎo)，使其減輕焦慮情緒，患者的手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥都有所減少，手術(shù)成功率較未疏導(dǎo)時有提升［7-8］。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 臥位管理 術(shù)后需臥床，患側(cè)肢體制動6小時，平臥12～24小時。病區(qū)保持安靜，謝絕探視，以避免交叉感染。肢體制動期間患者舒適度受影響，因此應(yīng)加強生活護理，協(xié)助患者取舒適臥位。

2.2.2 生命體征監(jiān)測 24小時心電監(jiān)測，注意觀察有無心律失常、血壓不穩(wěn)等情況的發(fā)生，給予氧氣吸入、維持有效血氧飽和度。

2.2.3 術(shù)區(qū)護理 注意觀察穿刺處有無滲血，術(shù)側(cè)足背動脈搏動及皮膚溫度、顏色等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告處理。24小時后解除術(shù)區(qū)敷料，并觀察有無滲血、血腫，警惕動靜脈瘺及假性動脈瘤的發(fā)生，術(shù)區(qū)皮膚清潔。

2.2.4 封堵器的護理 術(shù)后嚴(yán)禁拍擊患者前胸或后背，防止封堵器移位或脫落，避免用力咳嗽及接觸強磁場，按時復(fù)查。

2.2.5 尿量觀察 準(zhǔn)確記錄24小時出入液量及尿量，因封堵器易造成血小板吸附而引起血小板數(shù)量驟減或溶血，術(shù)后應(yīng)加強出血的觀察，重點監(jiān)控尿的顏色、皮膚黏膜、牙齦及穿此點等處。手術(shù)次日進行心臟超聲及心電圖的復(fù)查。

2.2.6 飲食 手術(shù)當(dāng)日宜進食清淡易消化的流食或半流食，適當(dāng)增加飲水量，以利于造影劑盡快排出體外。次日酌情進軟食或正常飲食，本組患者有1例伴有頻繁惡心嘔吐，給予暫緩禁食，糖尿病者應(yīng)控制碳水化合物的攝入量，監(jiān)測血糖。

2.2.7 多臟器功能的觀察 本組患者病情重，病程長，年齡偏大，易引發(fā)多臟器功能衰竭，觀察四肢末梢皮膚溫度、色澤，傾聽患者主訴，警惕心源性休克、心包填塞、再梗死及腹膜后血腫等并發(fā)癥的發(fā)生，加強意識、尿量的護理管理，掌握肝腎功檢查的動態(tài)變化，確保第一時間發(fā)現(xiàn)病情變化，及時挽救生命。

2.2.8 皮膚護理 由于本組患者年齡偏大且臥床時間較長，應(yīng)警惕壓瘡及墜床的發(fā)生，保持患者床單整潔干燥，加床檔、波輪式氣墊床預(yù)防性保護，局部涂皮膚保護膜。

2.2.9 心理護理 患者病程較長，病情兇險，且長時間臥床活動受限，因此極易產(chǎn)生焦慮心理，護理人員應(yīng)多與患者交流和溝通，建立良好的護患關(guān)系，鼓勵患者傾述，有針對性的進行健康教育，使患者情緒穩(wěn)定，樹立信心，以積極的心態(tài)配合治療。

2.2.10 出院指導(dǎo) 向患者傳授疾病的相關(guān)知識，提高自我保健能力，掌握簡單可行的自救方法，定期復(fù)查，避免過度勞累，防止感冒，預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎及AMI的再次發(fā)生，塑造良好的健康行為，接受以利于健康的生活方式［9］。

3 討論

統(tǒng)計資料顯示，全球每年有1700萬人死于心血管疾病，其中50%以上死于AMI。近10年來，我國AMI的發(fā)病率一直呈上升趨勢。而VSR是繼發(fā)于AMI后的一種高風(fēng)險、高病死率的急危重癥，為避免血流動力學(xué)的進一步惡化［10］，有效地閉合穿孔部位是治療這一疾病的根本方法。介入手術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點，被越來越多的人所接受，具體閉合方案的選擇取決于主治醫(yī)師的技術(shù)水平及認(rèn)知，但患者能否安全的渡過圍術(shù)期，除積極有效的治療，護理觀察同樣重要，通過本組病例的護理觀察，體會到隨著醫(yī)療水平的快速發(fā)展，護理人員需在護理工作中，不斷汲取理論知識，總結(jié)護理經(jīng)驗，才能更好地配合不斷提高多學(xué)科治療的需要。同時健康教育也越來越受到重視，通過與患者交流溝通，建立良好的護患關(guān)系，實施積極有效的護理觀察，采取有針對性的護理措施，有效地避免和預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，創(chuàng)造最佳的手術(shù)時機，以達到滿意的治療效果。

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