姜明澤(綜述)，游 昕(審校)

(中國人民解放軍第四五四醫(yī)院心胸外科，南京 210002)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是一種常見的先天性畸形，主要由胎兒時(shí)期心臟大血管發(fā)育障礙引起，是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用所致的多基因疾病[1]。其發(fā)病率為0.7%～0.8%。CHD主要治療方式為傳統(tǒng)的體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)下心內(nèi)直視手術(shù)及經(jīng)皮介入治療，但在傳統(tǒng)手術(shù)中CPB技術(shù)可能引發(fā)的嚴(yán)重并發(fā)癥和介入治療技術(shù)嚴(yán)格的手術(shù)指征，使這兩種治療方式的臨床應(yīng)用受到極大限制，在此背景下聯(lián)合兩種術(shù)式的“雜交”手術(shù)開始逐步應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)就近年來國內(nèi)外針對“雜交”手術(shù)在CHD臨床治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述，借以使廣大醫(yī)學(xué)工作者更加了解“雜交”手術(shù)的臨床意義。

1“雜交”手術(shù)的概念及發(fā)展史

自從Gross實(shí)施了第1例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(persistent ductus arteriosus,PDA)結(jié)扎術(shù)以來，對CHD的治療就進(jìn)入了外科手術(shù)時(shí)代。1953年Miller等[2]在CPB下為1例房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)患者進(jìn)行CPB心內(nèi)直視手術(shù)，標(biāo)志著心臟手術(shù)進(jìn)入體外循環(huán)時(shí)代。雖然CPB技術(shù)拯救了眾多心臟病患者，但其本身所致的全身炎癥反應(yīng)及對心、肺、肝、腎、腦等重要臟器的損傷可引發(fā)一系列并發(fā)癥，從而影響患者預(yù)后。為了避免或減輕CPB的損傷，醫(yī)學(xué)工作者們開始不斷地探索新的治療方式。1967年P(guān)orstmann等[3]應(yīng)用放射技術(shù)采用海綿塞第1次成功介入治療PDA。1997年Amplatzer封堵裝置的出現(xiàn)使得介入治療的成功率得以大幅度提高，經(jīng)皮介入技術(shù)開始成為治療CHD的又一主要手段，但由于該技術(shù)對患者年齡、體質(zhì)量等方面的要求較高及心臟解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，使其在臨床中的應(yīng)用受到了限制。1996年，Calafiore等[4]對1例多支血管病變的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者實(shí)施經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)并聯(lián)合了微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，首次提出“hybrid approach”這一概念，從此，“雜交”手術(shù)(hybrid surgery)開始進(jìn)入人們的視野并廣泛開展。2007年，阜外醫(yī)院建成中國首個(gè)數(shù)字減影血管成像一體化復(fù)合雜交手術(shù)室，這種“一站式”的改進(jìn)使這一技術(shù)可以更便捷、安全地進(jìn)行。此后，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院建成磁共振成像雜交手術(shù)室，擴(kuò)大了“雜交”手術(shù)的臨床應(yīng)用范圍，推動(dòng)了“雜交”手術(shù)的快速發(fā)展。

“雜交”手術(shù)也稱“鑲嵌”治療，是一種不同于傳統(tǒng)手術(shù)的新模式。心血管外科應(yīng)用“雜交”手術(shù)是指結(jié)合內(nèi)科的介入診療技術(shù)、外科手術(shù)以及超聲等多種技術(shù)，對患者的心臟疾病進(jìn)行綜合治療的方法[5]?！半s交”手術(shù)可應(yīng)用在CHD的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后。在外科治療前后利用經(jīng)皮介入治療技術(shù)分期創(chuàng)造條件或進(jìn)行外科后的補(bǔ)救，包括球囊房隔造口術(shù)、經(jīng)皮球囊肺動(dòng)脈瓣成型術(shù)、主肺側(cè)支血管栓塞術(shù)、PDA結(jié)扎(或封堵)術(shù)后再通與室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)修補(bǔ)術(shù)后殘余分流補(bǔ)救等；開胸后在影像學(xué)的引導(dǎo)下利用介入器械裝備結(jié)合其他外科常規(guī)術(shù)式進(jìn)行畸形的矯正，其中包括室間隔完整型肺動(dòng)脈閉鎖肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)、肌部室間隔缺損(muscular ventricular septal defect,mVSD)修補(bǔ)術(shù)、ASD修補(bǔ)術(shù)等?！半s交”手術(shù)治療中所需要的封堵器及擴(kuò)張球囊、輸送裝置多由介入治療器械改進(jìn)而來。目前我國的國產(chǎn)封堵器多數(shù)采用Amplatzer封堵裝置的工作原理。多年的臨床實(shí)踐證明，Amplatzer封堵器治療小兒CHD具有療效可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于CHD的臨床治療。

2“雜交”手術(shù)在治療中的臨床應(yīng)用

2.1“雜交”手術(shù)處理PDA PDA占CHD發(fā)病總數(shù)的約15%。由于PDA常合并其他心血管畸形，如法洛四聯(lián)征、二尖瓣關(guān)閉不全(mitralinsufficiency，MI)等。所以，如果能在一期先行封堵PDA，不但可為以后的外科手術(shù)治療打下良好的基礎(chǔ)，更可以大大降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患兒的生存質(zhì)量。2011年，曾文等[6]應(yīng)用國產(chǎn)封堵器為23例患者進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)下經(jīng)胸PDA封堵術(shù)，所有病例全部封堵成功，無死亡、殘余分流、封堵傘脫落或移位及降主動(dòng)脈狹窄。經(jīng)過6～11個(gè)月的隨訪顯示手術(shù)效果良好。可以看出外科經(jīng)胸封堵PDA是一種簡單有效而又安全的治療方法，其中小切口經(jīng)胸封堵術(shù)與常規(guī)正中大切口封堵術(shù)相比具有切口小、無需劈胸骨、手術(shù)時(shí)間短、出血量和術(shù)后引流量少、住院時(shí)間短、費(fèi)用低、切口美觀及疼痛輕等優(yōu)勢。

2.2“雜交”手術(shù)處理mVSD mVSD在臨床上雖不常見，但其解剖類型多變，傳統(tǒng)外科修補(bǔ)手術(shù)難度較大且并發(fā)癥較多，其治療一直是心臟外科的難題。所以自介入封堵技術(shù)開展以來，介入治療便成為mVSD的主要治療手段。經(jīng)過數(shù)年臨床實(shí)踐，mVSD介入治療的局限性逐步顯現(xiàn)，如對小年齡、低體質(zhì)量、缺損較大者易造成血管損傷；術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)紊亂；瓣膜及腱索損傷等。而近年來在手術(shù)中應(yīng)用“雜交”技術(shù)可在很大程度上避免上述問題。目前，非CPB下VSD的“雜交”手術(shù)治療已引起眾多學(xué)者的關(guān)注[7-10]，其方法是：經(jīng)胸骨下段小切口，在胸膜外非CPB下以經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖引導(dǎo)，經(jīng)右心室表面穿刺置鞘管后以封堵器封堵mVSD；如上述操作有困難則可很便捷地中轉(zhuǎn)，在建立CPB后心臟停跳下直視完成封堵[7-10]。Wang等[11]曾報(bào)道該治療取得滿意效果。目前認(rèn)為mVSD“雜交”手術(shù)的適應(yīng)證包括：①經(jīng)皮介入不能達(dá)到滿意的效果，預(yù)后較差者；②多發(fā)性VSD；③mVSD距離半月瓣2 mm以上者；④合并其他心臟畸形需同時(shí)手術(shù)治療者；⑤體質(zhì)量<5 kg且心尖部mVSD位置較深手術(shù)視野難暴露者[12]。

2.3“雜交”手術(shù)處理ASD 隨著Amplatzer封堵裝置的出現(xiàn)，ASD的經(jīng)皮介入治療成功率有了很大提升，但其治療指征局限于：①單純的左向右分流繼發(fā)孔ASD(包含多發(fā)性缺損)；②ASD合并其他可行經(jīng)皮介入治療的CHD；③因復(fù)雜CHD需保留ASD，術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)調(diào)整完成后，需封閉ASD者；④年齡>1歲，體質(zhì)量>8 kg，ASD直徑<34 mm，缺損邊緣與房室瓣、冠狀靜脈竇、右上肺靜脈開口距離>4 mm。與介入治療相比，“雜交”手術(shù)治療ASD的指征和范圍要更加寬泛，如封堵的ASD可大到45 mm，甚至是一些邊緣缺損的ASD。2012年郝興海等[13]成功地為4例成年ASD合并冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病患者實(shí)施ASD術(shù)中封堵并聯(lián)合非CPB下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，術(shù)后經(jīng)17～105個(gè)月隨訪顯示均無殘余分流、血栓及封堵器移位等并發(fā)癥。

2.4“雜交”手術(shù)處理肺動(dòng)脈瓣狹窄或肺動(dòng)脈瓣閉鎖 肺動(dòng)脈瓣狹窄(pulmonary stenosis，PS)是常見CHD之一，在兒童CHD中占6%～9%[14]。目前介入成形技術(shù)已逐漸完善并成為單純PS治療的首選方法，國外曾有處理體質(zhì)量僅1.6 kg的法洛四聯(lián)征患兒合并PS的個(gè)案報(bào)道[15]。肺動(dòng)脈瓣閉鎖(pulmonary atresia，PA)是新生兒復(fù)雜CHD，常需要在出生后不久急診治療，傳統(tǒng)手術(shù)病死率高。由于經(jīng)皮球囊擴(kuò)張肺動(dòng)脈瓣對于新生兒及嬰兒存在著血管穿刺困難或因血管內(nèi)徑較小極易造成血管內(nèi)皮損傷問題，因此介入治療在年齡小、體質(zhì)量低的PA患兒中依然難以進(jìn)行。面對傳統(tǒng)手術(shù)及介入治療的種種不足，“雜交”治療的應(yīng)用改變了PA外科的傳統(tǒng)治療模式，2008年Menon等[16]報(bào)道了24例PA患者施行“雜交”手術(shù)，成功置入肺動(dòng)脈支架及側(cè)支循環(huán)封堵，同時(shí)指出“雜交”手術(shù)對于PS或PA的治療具有效果好、并發(fā)癥少、能縮短CPB時(shí)間等優(yōu)勢。2010年陳偉丹等[17]經(jīng)研究指出，重度PS的患兒采用經(jīng)胸途徑行肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張成形術(shù)可取得良好近、遠(yuǎn)期療效。

2.5“雜交”手術(shù)處理復(fù)雜性肺血減少型CHD的側(cè)支循環(huán) 肺血減少型復(fù)雜CHD的特征為肺血來源復(fù)雜，其中多數(shù)都由主要體肺動(dòng)脈側(cè)支血管參與肺血供應(yīng)，依據(jù)肺血來源不同可分為固有肺動(dòng)脈供血、單純側(cè)支血管供血、固有肺動(dòng)脈和體肺側(cè)支雙重供血三類。人體的主要體肺動(dòng)脈側(cè)支血管多數(shù)是由胚胎期的主動(dòng)脈弓發(fā)育而成，在法洛四聯(lián)征、PA、右心室雙出口等疾病中較為多見。正確處理復(fù)雜CHD中的主要體肺動(dòng)脈側(cè)支血管，可以簡化手術(shù)操作，有效降低術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生存率。目前最為有效的方法就是應(yīng)用“雜交”技術(shù)在術(shù)前或術(shù)中對主要體肺動(dòng)脈側(cè)支血管進(jìn)行栓堵[18]。2006年劉迎龍等[18]報(bào)道了一組介入及手術(shù)聯(lián)合技術(shù)矯治伴有體肺動(dòng)脈側(cè)支的肺血減少型CHD，并指出這種“雜交”技術(shù)處理體肺側(cè)支肺血減少型的CHD能提高一期根治的成功率并減輕患者的創(chuàng)傷。

3“雜交”手術(shù)療效的評價(jià)

3.1“雜交”手術(shù)的優(yōu)勢 與經(jīng)皮介入治療及傳統(tǒng)手術(shù)相比，“雜交”手術(shù)有以下優(yōu)勢：①擴(kuò)大了治療指征，突破了經(jīng)皮介入治療對年齡、體質(zhì)量、血管內(nèi)徑及心臟解剖結(jié)構(gòu)的限制，尤其對那些VSD邊緣與房室瓣距離較近病例的治療，較內(nèi)科心導(dǎo)管介入更具優(yōu)越性。同時(shí)很大程度上避免了射線對患兒潛在的損傷。②可以避免心室切口，無需CPB或縮短CPB時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間，減輕全身炎癥反應(yīng)對重要臟器的損傷。近年文獻(xiàn)報(bào)道行“雜交”手術(shù)僅極少數(shù)患兒需輸血或無需輸血[19-20]。③術(shù)中應(yīng)用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，提高了“雜交”手術(shù)的效果。④部分“雜交”手術(shù)治療為直視下進(jìn)行，可避免封堵器釋放不當(dāng)?shù)纫幌盗胁l(fā)癥，療效確切。⑤經(jīng)胸微創(chuàng)鑲嵌治療是在手術(shù)室全麻下由心胸外科醫(yī)師進(jìn)行，一旦封堵不成功或發(fā)生意外，應(yīng)急處理方便，可直接向上延長切口，改為傳統(tǒng)CPB心內(nèi)直視手術(shù)。由此可見，隨著手術(shù)器械、外科技術(shù)的不斷發(fā)展，“雜交”手術(shù)相較傳統(tǒng)外科手術(shù)及單純介入治療的優(yōu)勢將越來越顯著。

3.2“雜交”手術(shù)可能發(fā)生的并發(fā)癥

3.2.1心律失常 心律失常是目前報(bào)道最常見并發(fā)癥，發(fā)生率為20%～40%，其中房室傳導(dǎo)阻滯是“雜交”手術(shù)治療的一種潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，尤其是完全性房室傳導(dǎo)阻滯是后果較嚴(yán)重的一種[21-22]。心律失常與手術(shù)過程中的導(dǎo)管、導(dǎo)絲等刺激通過缺損口建立輸送軌道時(shí)的牽拉以及封堵器對周圍組織的壓迫有關(guān)，封堵器的位置往往緊靠房室傳導(dǎo)系統(tǒng)，封堵后局部水腫造成房室傳導(dǎo)系統(tǒng)受損，若具有記憶功能的封堵器出現(xiàn)彈性回縮，則有可能會(huì)加重對傳導(dǎo)束的壓迫。若并發(fā)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，則有可能安裝永久心臟起搏器，會(huì)大大增加手術(shù)的病死率并影響遠(yuǎn)期療效。

3.2.2殘余分流及封堵器移位 殘余分流常因封堵器不能完全覆蓋缺損，或由于封堵器移位而形成，分流多從封堵器外周出現(xiàn)。偏心型封堵器的主動(dòng)脈端距腰部很近，此為該種封堵器殘余分流高于對稱封堵器的重要因素[23]。臨床上對于無封堵器移位的少量分流往往不需要進(jìn)一步治療[24]。封堵器移位主要原因?yàn)榉舛缕鬟x擇過小或缺損周圍組織薄弱，常需再次手術(shù)解決。

3.2.3心臟穿孔及急性心臟壓塞 心臟穿孔及急性心臟壓塞是CHD“雜交”手術(shù)中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。多因?qū)πg(shù)式經(jīng)驗(yàn)不足或操作粗暴導(dǎo)致導(dǎo)管或輸送鞘管機(jī)械性損傷心肌或大血管[25]。穿孔并發(fā)癥的出現(xiàn)可能引發(fā)急性心臟壓塞，常需緊急處理。

除以上并發(fā)癥外，偶爾會(huì)發(fā)生其他并發(fā)癥。血管栓塞可發(fā)生在術(shù)中，亦可發(fā)生在術(shù)后。術(shù)中主要由于肝素化不夠，器械表面的細(xì)小血栓脫落導(dǎo)致血管栓塞。術(shù)后血管栓塞主要由封堵器表面血栓形成脫落所致，多見于ASD，因心房壓力較低，血流相對緩慢，更易形成血栓。所以部分“雜交”手術(shù)后需適當(dāng)抗凝治療。反射性低血壓主要是由于迷走神經(jīng)反射受到過度的刺激所引起，是心臟介入手術(shù)治療中一種罕見但危險(xiǎn)度極高的并發(fā)癥。機(jī)械性溶血的發(fā)生主要與術(shù)后殘余分流有關(guān)，高速血流撞擊金屬封堵器網(wǎng)眼即會(huì)造成血流中紅細(xì)胞的破壞，大多隨時(shí)間推移會(huì)逐漸減輕并消失。

3.3遠(yuǎn)期效果評價(jià) 一種新的治療方式必須關(guān)注遠(yuǎn)期效果?！半s交”手術(shù)模式成熟開展方十余年時(shí)間，目前僅有少數(shù)回顧性的遠(yuǎn)期效果觀察文獻(xiàn)[26]。大量的報(bào)道是局限于1～6個(gè)月左右的短期觀察。因此，對“雜交”手術(shù)模式的客觀評價(jià)尚需大量病例的長期隨訪結(jié)果及循證醫(yī)學(xué)的支持。

4 小結(jié)與展望

“雜交”手術(shù)模式是將介入技術(shù)與外科手術(shù)有機(jī)地結(jié)合起來，充分做到取長補(bǔ)短為心臟疾病患者提供最佳的治療方案，是微創(chuàng)心臟外科的一個(gè)新分支[27]。至今該技術(shù)已經(jīng)取得較滿意的臨床結(jié)果，應(yīng)該是今后心血管外科的發(fā)展方向之一。對于CHD中“雜交”技術(shù)的應(yīng)用，今后應(yīng)注重三個(gè)方面改進(jìn)，即與影像技術(shù)的緊密結(jié)合、根據(jù)“雜交”手術(shù)特點(diǎn)設(shè)計(jì)器械及如何在復(fù)雜性CHD中擴(kuò)大應(yīng)用?？傊?，作為一種多學(xué)科交融的產(chǎn)物，“雜交”技術(shù)在CHD治療中有廣闊的應(yīng)用前景，同時(shí)也需要更多的總結(jié)和積累。

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