陳 輝 天津市寶坻區(qū)中醫(yī)院放射科 301800

急性胃腸道穿孔是最常見的急腹癥之一，X線腹部平片檢查對其診斷有重要作用，可以為臨床的診斷與救治提供可靠的依據(jù)。胃腸道穿孔常繼發(fā)于潰瘍、創(chuàng)傷、炎癥或腫瘤。胃及十二指腸潰瘍是穿孔最為常見的原因。筆者收集急性胃腸道穿孔患者50例，現(xiàn)將X線診斷中的種種情況份數(shù)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者50例，其中男32例，女18例，年齡28～72歲。有潰瘍病史40例，腹部閉合性外傷3例。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時50例患者存在不同程度的局部或全腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、起病急、持續(xù)性上腹部劇痛、肝濁音界縮小或消失。

1.3 方法 50例中腹透10例，腹平片40例。當腹部透視及立位腹平片未顯示氣腹而又高度懷疑急性胃腸道穿孔時采用通過胃管向胃腸道中注射200ml空氣，然后拍立位腹平片的方法往往能夠清晰顯示膈肌下游離氣體影。

2 結(jié)果

2.1 腹腔內(nèi)游離氣體影。

2.1.1 立位腹平片檢查。見到膈肌下游離氣體影30例（60%）。膈下游離氣體呈新月狀。右側(cè)膈肌比左側(cè)膈肌高，所以氣體經(jīng)常聚集于右側(cè)膈肌下，襯托出整個肝上界，如果氣體量較少時應與間位結(jié)腸相鑒別。如果氣體位于左膈肌下，尤其氣體量較少時，應與胃泡相鑒別。如果出現(xiàn)大量游離氣體，游離氣體不但漏至膈肌下，部分又被大網(wǎng)膜包裹，這時立位腹平片可見霜膈征即膈下與大網(wǎng)膜下均有氣體，類似兩個膈肌。

2.1.2 仰臥水平側(cè)位。2例（4%）可見氣體聚集于前腹壁下方，一般居于肝與膈肌之間。在氣體的襯托下，可顯示肝前緣和圓拱形的腸曲壁影。

2.1.3 左側(cè)臥位水平投照。2例（4%）可見氣體積聚于右側(cè)腹壁與肝右葉外緣之間，呈鐮刀狀或帶狀透亮影。氣體較多時，氣體可自肋腹區(qū)向延伸至髂窩部。

2.1.4 仰臥位。2例（4%）因氣體積聚于前腹壁下腹部中央部位，片上呈圓形或卵圓形透亮影，形成所謂氣頂征、橄欖球征或足球征。鐮狀韌帶顯影征1例（2%），上腹區(qū)相當于第12胸椎右方，肝之下緣呈弧形條狀影向下延伸凸向右側(cè)。雙壁征1例（2%）為胃腸道壁在腔內(nèi)和腔外氣體對比下，顯示出臟壁軟組織影，因此積氣腸曲的外輪廓特別清晰。臍膀胱韌帶顯影征1例（2%），于中下腹正中部顯示縱行直線狀致密影。倒“V”字征1例（2%），為臍側(cè)韌帶顯影，可兩側(cè)同時顯示，或一側(cè)顯影，或部分顯影，取決于氣體量和韌帶突出程度。肝、脾邊緣顯示，當腹腔內(nèi)有大量游離氣體時，可將肝、脾外緣襯托出來。三角征1例（2%），當氣體聚集在3個腸曲之間，或聚集在2個腸曲與腹膜之間，即形成三角形透亮影。

2.2 8例（16%）穿孔后在氣體進入腹腔同時，胃腸道內(nèi)容物也漏至腹腔，造成腹膜炎癥，于X線上可見腹腔積液、腹膜炎征象、反射性腸郁積等。

2.3 10例（20%）臨床高度懷疑上消化道穿孔而氣腹征陰性或鑒別診斷有困難的病例，可經(jīng)胃管注入空氣予以診斷和鑒別診斷。

2.4 小網(wǎng)膜囊充氣和積液征3例（6%），表現(xiàn)為積氣胃部和肝臟之間出現(xiàn)氣腔或氣液腔。

2.5 腹膜后間隙充氣征2例（4%），表現(xiàn)為腎臟輪廓影及腰大肌上部顯影。

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔多發(fā)生在前壁，穿孔直徑一般為0.5cm。穿孔的同時胃十二指腸內(nèi)的氣體和內(nèi)容物流入腹腔，引起氣腹和急性腹膜炎。X線腹部平片空間分辨率高于CT［1］。一般認為腹腔積氣大于1ml有可能被X線檢查發(fā)現(xiàn)［2］。X線平片檢查發(fā)現(xiàn)氣腹是診斷本癥的重要征象，X線檢查快捷、方便、經(jīng)濟，可根據(jù)情況采取立位、斜位、臥位、左側(cè)臥位、水平位投照，是診斷胃腸道穿孔常規(guī)首選方法［3］。本組資料顯示X線檢查發(fā)現(xiàn)氣腹征為60%。對于胃腸道的穿孔，短時間內(nèi)重復檢查十分重要。一般發(fā)病6h以上才能顯示出氣體影，而未顯示氣腹的患者經(jīng)胃管注入空氣后顯示氣腹征，這部分患者占20%。如果有少量氣體進入其他腔隙?；虮话鼑诖┛字車?，X線檢查就顯示出不同部位的積氣。如腹膜后充氣、肝－腎間隙積氣、小網(wǎng)膜囊內(nèi)氣體、包圍在穿孔周圍的氣體。但氣體積聚多少與穿孔的部位和大小有關，穿孔直徑大，氣體積聚相對就多.甚至有一部分穿孔大的出現(xiàn)氣腹，在右膈下可見新月形氣體影；穿孔小的氣體相對就少；發(fā)病時間越長，周圍組織粘連越多，氣體就越少。

綜上所述。X線檢查若發(fā)現(xiàn)氣腹、網(wǎng)膜囊上隱窩充氣、腹膜后間隙充氣，或局部可見軟組織高密度影等特征性表現(xiàn)，可為臨床早期診斷急性胃腸道提供重要依據(jù)。

［1］ 徐躍，梁碧玲.醫(yī)學影像設備學〔M〕.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：5－6.

［2］ 張惠芳.上消化道穿孔200例分析〔J〕.腹部外科，2001，10（6）：240－241.

［3］ 何國滿，譚理連，陳伯順.X線、CT及B超對胃腸道穿孔診斷的價值〔J〕.廣州醫(yī)學院學報，2004，32（4）：65－67.