□王桂英WANG Gui-ying

隨著醫(yī)院臨床藥學(xué)的發(fā)展和藥學(xué)監(jiān)測工作的展開，藥物治療依從性越來越受到廣大臨床醫(yī)生及藥學(xué)人員的重視。在諸多影響藥物治療作用的因素中，患者的用藥依從性在很大程度上影響臨床的治療效果。因此，加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)提高患者用藥依從性，合理用藥是提高臨床治療效果的重要舉措。

依從性(Patient comp1iance/Treatment comp1iance)也稱順從性、順應(yīng)性，指病人按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為，習(xí)慣稱病人“合作”；反之則稱為非依從性。依從性可分為完全依從、部分依從(超過或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數(shù)等)和完全不依從三類[1]，在實(shí)際治療中這三類依從性各占三分之一。用藥依從性對藥物治療成功與否有著很重要的意義。正確的藥物治療方法是治愈疾病的前提，若病人不服從治療，不能按規(guī)定用藥，則不能達(dá)到預(yù)期的治療目的和效果，甚至出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和治療效果的失敗。在人口眾多醫(yī)療資源相對匱乏的我國，病人用藥的依從性成為醫(yī)學(xué)界以及公共衛(wèi)生界研究的重要課題。筆者就以三十多年的醫(yī)院藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)淺談?dòng)盟幰缽男耘c藥學(xué)服務(wù)，僅供同行討論。

影響患者用藥依從性因素

1.藥學(xué)服務(wù)。藥學(xué)服務(wù)（Pharmaceutical care），就是藥學(xué)人員利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和工具，向社會(huì)公眾（包括醫(yī)藥護(hù)人員、病人及其家屬、其他關(guān)心用藥的群體等）提供與藥物使用相關(guān)的各類服務(wù)。提供藥學(xué)服務(wù)的人員必須具有藥學(xué)的教育背景，具備扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)知識(shí)、臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)以及開展藥學(xué)服務(wù)工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和能力，并具備藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的藥事管理與法規(guī)知識(shí)以及高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。同時(shí)，還應(yīng)具備較高的交流溝通能力、藥歷書寫能力和技巧，以及一定的投訴應(yīng)對能力和技巧。藥師與患者之間的良好溝通是建立和保持藥患關(guān)系、審核藥物相關(guān)問題和治療方案、檢測藥物療效以及開展患者健康教育的基礎(chǔ)。使患者獲得有關(guān)用藥的指導(dǎo)，以利于疾病的治療，提高用藥的有效性、依從性和安全性，減少藥療事故的發(fā)生。同時(shí)，溝通是了解患者心靈的窗口，藥師從中可獲取患者的信息和碰到的問題。因此，提高患者用藥依從性藥學(xué)服務(wù)至關(guān)重要。藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量將直接影響患者的用藥依從性。比如患者缺乏必要的醫(yī)藥知識(shí)如漏服一次避孕藥可能導(dǎo)致避孕失敗。糖尿病藥多用或少用都可引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)。漏用抗高血壓藥能導(dǎo)致腦卒中；不服用處方藥物的抗生素能引起感染再次復(fù)發(fā)并能導(dǎo)致耐藥菌的出現(xiàn)。優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)能使患者對所用藥物有充分的認(rèn)識(shí)，依從性也就提高了。

2.藥物因素。藥物（Drug）是指可以暫時(shí)或永久改變或查明機(jī)體的生理功能及病理狀態(tài)，具有醫(yī)療、診斷、預(yù)防疾病和保健作用的物質(zhì)。但藥物有兩重性，有其對人類有益的治療作用，又有對人類不利或有害的不良反應(yīng)。藥品不良反應(yīng)根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測管理辦法》第二十九條的含義是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。從許多資料來看，用藥后是否出現(xiàn)不良反應(yīng)具有明顯意義，出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)者依從性下降[2]。大多數(shù)藥物或多或少地伴有一些不良反應(yīng)，如過敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)以及成癮性、耐藥性等。藥物的副作用可以助長患者不依從性。例如病人不能耐受藥物的不良反應(yīng)而造成停藥，特別是惡心、嘔吐等消化道常見的不良反應(yīng)。因此，藥物不良反應(yīng)愈明顯，患者的不依從性愈突出。其次用藥種類和使用頻率也會(huì)影響用藥依從性。用藥方案復(fù)雜易使患者用法用量混淆。不依從性大小與用藥方案的復(fù)雜性有著直接相關(guān)性。用藥方案越復(fù)雜，產(chǎn)生不依從性的可能性就越大。特別是有的患者患有多系統(tǒng)疾病，同時(shí)使用多種藥物，還有的患者因多科就診，用藥方案不一，藥物品種多，各種藥物用法、用量及用藥次數(shù)不一致，容易混淆，在使用過程中難以準(zhǔn)確地遵照醫(yī)囑，不自覺地出現(xiàn)不依從性。

3.患者因素。包括患者的心理年齡因素、文化水平、疾病和生活因素、經(jīng)濟(jì)狀況等方面?；颊叩男睦硪蛩厥怯绊懹盟幰缽男缘囊粋€(gè)重要因素。如：病人對藥物治療期望過高，健康保健要求過強(qiáng)。由于病人忍受疾病折磨的痛苦，要求治療效果快速，因而出現(xiàn)亂投醫(yī)、亂用藥，聽從不規(guī)范的藥品廣告，不遵醫(yī)囑，盲目自購藥品自行服藥，輕則影響治療效果，重則產(chǎn)生嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，造成不良后果。比如：有人錯(cuò)誤認(rèn)為藥品越貴越好，進(jìn)口藥比國產(chǎn)藥好，新藥比老藥好，乃至盲目信從藥品廣告宣傳，不按醫(yī)囑自行服藥，造成不良后果的事件時(shí)有發(fā)生。有的慢性病患者因?qū)χ委熑狈π判亩a(chǎn)生過分依賴藥物的心理，從而造成藥物濫用。有的人盲從所謂“?？漆t(yī)院”對某某疾病有特殊療效的誤導(dǎo)，亂投醫(yī)，擅自服用所謂民間的偏方、秘方，不但沒有治好疾病，反而導(dǎo)致不良反應(yīng)，致使病人對疾病治療失去信心。某些患者由于家庭經(jīng)濟(jì)條件問題，治療藥費(fèi)過高，經(jīng)濟(jì)上不能承受昂貴的治療費(fèi)用而中斷或放棄治療，或擅自換用價(jià)格低的藥品，但療效較差、副作用大的藥物治療或不按療程治療，以致影響治療效果。疾病因素也影響用藥的依從性。一些急慢性病的恢復(fù)期治療，如高血壓、糖尿病、腎病綜合征、癲癇、結(jié)核病等。這些疾病需要長期用藥治療，有少數(shù)患者往往由于某些原因不能堅(jiān)持和不按時(shí)用藥，從而造成非依從性用藥，影響臨床治療效果?；颊叩哪挲g文化水平也會(huì)影響用藥依從性。病人的文化水平低，對疾病認(rèn)識(shí)、治療方案的理解都有限，甚至是有誤，缺少疾病治愈的信念，不清楚該用什么藥、怎樣用、什么時(shí)間服藥及用藥注意事項(xiàng)。所以醫(yī)生對治療方案的詳細(xì)解釋非常重要。

加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)提高用藥依從性的措施

1.加強(qiáng)對藥師教育培訓(xùn)，提高藥師自身的知識(shí)水平和業(yè)務(wù)水平。對患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)時(shí)，需要我們及時(shí)掌握大量的和最新的藥學(xué)情報(bào)信息資源。因此，藥師要加強(qiáng)學(xué)習(xí)充分利用各種“信息通道”，隨時(shí)收集有關(guān)藥學(xué)方面的資料，促進(jìn)業(yè)務(wù)水平的提高。在工作中不斷進(jìn)取，積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)與藥學(xué)相關(guān)的新理論、新知識(shí)。只有這樣才能與時(shí)俱進(jìn)，跟上藥學(xué)發(fā)展的步伐。藥師在日常工作中，無論是回答患者關(guān)于藥學(xué)的問題，還是主動(dòng)進(jìn)行用藥指導(dǎo)時(shí)，都應(yīng)以高度的責(zé)任心，確保信息內(nèi)容準(zhǔn)確，可靠。在調(diào)配處方時(shí)要注意醫(yī)師處方的各項(xiàng)內(nèi)容，特別是臨床診斷。這有利于藥師有針對性地與患者溝通，解釋用藥知識(shí)，提高患者的用藥的依從性，從而消除病人用藥時(shí)的盲從性。藥師在回答咨詢者問題時(shí)要抓住重點(diǎn)，充分利用自己掌握的藥學(xué)知識(shí)提供詳實(shí)的答案，不可似懂非懂地提供錯(cuò)誤的藥學(xué)信息。在答案不確定時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查閱文獻(xiàn)資料，向工作經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)藥師請教，得到證實(shí)后，再給予回答。只有這樣，才能樹立藥師的威信和地位，促進(jìn)患者用藥依從性。

2.注重醫(yī)患交流。提高病人用藥依從性的主要措施，較大程度取決于用藥治療方案與病人對疾病的認(rèn)識(shí)。醫(yī)生應(yīng)該不斷學(xué)習(xí)不斷更新專業(yè)知識(shí)，提高業(yè)務(wù)水平，明確常用藥物與重要治療藥物的用法、用量、注意事項(xiàng)、配伍禁忌，根據(jù)病情應(yīng)盡量簡化治療方案；將臨床聯(lián)合用藥的復(fù)雜性降低到最小程度，充分考慮所用藥物的副作用與不良反應(yīng)，對病人進(jìn)行用藥依從性的教育，鼓勵(lì)病人提高用藥依從性，戰(zhàn)勝疾病。在病人取藥后，藥師要通俗、簡潔、明確、肯定地說明各個(gè)藥物的用藥時(shí)間、用法用量、注意事項(xiàng)，可能產(chǎn)生的副作用及不良反應(yīng)。對老弱殘的患者更應(yīng)耐心解說，并在藥袋或藥盒上寫清楚，防止錯(cuò)服或誤服，減少不依從性用藥的發(fā)生。但過多的提示和警告也不可取，因會(huì)造成病人對藥物的作用產(chǎn)生懷疑，也可能造成大量非依從性的發(fā)生。

3.注重藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。藥劑科在門診及住院藥房設(shè)立用藥咨詢服務(wù)窗口，由經(jīng)驗(yàn)豐富高資質(zhì)的藥師擔(dān)任，開展藥學(xué)咨詢工作，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。調(diào)劑人員發(fā)藥或護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，必須向患者或家屬進(jìn)行“藥囑”，詳細(xì)告之藥品使用方法，24 小時(shí)內(nèi)的最大服藥量及用藥最佳時(shí)間和次數(shù)（按時(shí)辰用藥），以提高血藥濃度和生物利用度，充分發(fā)揮藥效。同時(shí)也應(yīng)告之藥物的副作用、用藥注意事項(xiàng)及有效期等，指導(dǎo)患者正確用藥，確保用藥安全有效，提高患者對治療的依從性，促進(jìn)合理用藥。

4.簡化治療方案。防治措施力求簡單方便，將治療方案的復(fù)雜性降低到最小程度，有利于提高患者的依從性。如高血壓、糖尿病等慢性病或老年患者，盡可能采用長效制劑及緩釋或控釋制劑，減少用藥次數(shù)，提高患者用藥依從性，促進(jìn)合理用藥。

討論

加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)提高患者用藥依從性，合理用藥是提高臨床治療效果的重要舉措。如何做好藥學(xué)服務(wù)是我們每一個(gè)藥學(xué)工作者必須考慮，也必須要認(rèn)真做好的重要工作之一。在日常性工作中我們經(jīng)常會(huì)常碰到以下情況：(1)對于一些內(nèi)服藥物，在服用時(shí)有特別注意事項(xiàng)的，藥師在發(fā)藥時(shí)必須向患者交代清楚，以引起重視。例如治療糖尿病的鹽酸二甲雙胍片，應(yīng)飯后及時(shí)服用以免嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)。治療骨質(zhì)疏松的阿侖膦酸鈉片，應(yīng)在空腹進(jìn)食前至少半小時(shí)，并用大杯的開水送服，以增加藥物的溶解度，并且服藥后免躺臥，以免灼傷食道的不良反應(yīng)發(fā)生。優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，將有利于降低藥物不良反應(yīng)，提高患者用藥依從性，促進(jìn)合理用藥。(2)消化道疾病是常見多發(fā)性的疾病，根據(jù)其病種、病情的不同和各個(gè)藥物的作用特點(diǎn)，其用藥的時(shí)間和方法是藥物療效的關(guān)鍵。比如胃動(dòng)力藥莫沙比利、伊托比利、多潘立酮等，具有增加胃腸道蠕動(dòng)功能，促進(jìn)胃中食物排空，對胃腸道功能紊亂、食欲不振、惡心、嘔吐、泛酸、噯氣和食后悶脹等癥狀具有很好的療效，這些藥宜在進(jìn)食前半小時(shí)服用，待進(jìn)食時(shí)，藥效恰好到達(dá)高峰；胃黏膜保護(hù)藥物如鋁碳酸鎂等，則需在兩頓飯之間即飯后二小時(shí)服用；質(zhì)子泵抑止劑如奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑等，一般空腹頓服，急性期可晚上加服一次，以達(dá)到最大的抑止胃酸效果。藥師在配藥時(shí)應(yīng)該告知病人最佳服藥的時(shí)間，以達(dá)到最大的治療效果。(3)對于一些特殊用法的藥物如鼻噴劑、氣霧劑、透皮貼劑等，病人如不能正確使用，就達(dá)不到應(yīng)有的治療效果。藥師在發(fā)藥時(shí)應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用藥物的方法，以免產(chǎn)生不依從性。（4）藥物可能發(fā)生的不良反應(yīng)如服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑時(shí)，經(jīng)常會(huì)發(fā)生干咳，在病人咨詢時(shí)要告知病人這是該類藥物最常見的不良反應(yīng)，不是不能忍受，建議不要換藥，如果干咳很嚴(yán)重，則應(yīng)在心血管醫(yī)生指導(dǎo)下更換其他抗高血壓藥物?；酋ｋ孱惤堤撬?，應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，不可隨意加量或減量，以免發(fā)生嚴(yán)重的血糖波動(dòng)，甚至危及生命。藥師在發(fā)藥或在回答患者咨詢時(shí)應(yīng)詳細(xì)如實(shí)解說，讓病人了解病情、了解藥物，從而提高用藥依從性，促進(jìn)合理用藥。

結(jié)束語

由此可見患者的藥物依從性與治療效果呈正比關(guān)系，藥物的依從性越高，藥物的治療效果就越好[3]。優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)，可提高患者的用藥依從性，促進(jìn)合理用藥，提高臨床治療效果，提升醫(yī)院藥師在人們心目中整體形象。而醫(yī)院藥師只有依靠豐富的藥物知識(shí)解決用藥的實(shí)際問題，才能真正得到醫(yī)護(hù)人員的尊重、理解和支持，得到廣大病人的信賴。

1 甘井山，劉秀書.影響患者用藥依從性的因素及對策研究概述[J].天津藥學(xué)，2013,25(3)：71-73

2 周云華.恢復(fù)期精神分裂癥病人服藥依從性原因分析及護(hù)理對策[J].臨床心身疾病雜志，2004,10(1)：56-57

3 劉威.我院門診藥學(xué)服務(wù)模式的探索[J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2011,6(3)：269-270