常 娜，張祎捷，賀維亞

(河南大學(xué) 淮河臨床學(xué)院：A．神經(jīng)病學(xué)教研室，B．內(nèi)科教研室，河南 開封 475000)

標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patients，簡(jiǎn)稱SP)，又稱為模擬病人(Simulate Patients)，指那些經(jīng)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床癥狀、體征和病史而接受臨床檢查的正常人。由于經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)，這些假病人能夠相當(dāng)準(zhǔn)確地模仿相應(yīng)疾病的臨床癥狀，包括某疾病特有的面部的表情、行走的姿勢(shì)(例如帕金森病特殊的慌張步態(tài))、疼痛的程度、對(duì)疾病病史癥狀的描述等。而醫(yī)學(xué)生則扮演“準(zhǔn)醫(yī)生”進(jìn)行問(wèn)診及體格檢查等醫(yī)療行為，根據(jù)這些“病人”表現(xiàn)出來(lái)的癥狀和體征，從而對(duì)該患者做出正確的診斷，再由標(biāo)準(zhǔn)化病人給操作者評(píng)分和對(duì)操作技巧進(jìn)行反饋，同時(shí)起到病人、教師和評(píng)估者的多重作用。

1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的起源及在各國(guó)的應(yīng)用概況

標(biāo)準(zhǔn)化病人自1963年由加拿大McMaster大學(xué)霍華德·博若斯博士(Howard Barrows)開始應(yīng)用 。在1991年被用于加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)師資格考試。1998年ECFMG(美國(guó)國(guó)外醫(yī)學(xué)畢業(yè)生教育委員會(huì))在申請(qǐng)美國(guó)住院醫(yī)師資格的國(guó)外醫(yī)學(xué)畢業(yè)生考試中引入了10個(gè)病例的SP評(píng)估考試，。2004年NBME(National Board of Medical Examiners全國(guó)醫(yī)師資格考試團(tuán))聯(lián)合ECFMG，為全美醫(yī)學(xué)畢業(yè)生實(shí)行了第一個(gè)SP考試。 1998年中國(guó)醫(yī)科大學(xué)便在全國(guó)醫(yī)學(xué)院中首批使用了“標(biāo)準(zhǔn)化病人”，目前北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院、華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院等多所醫(yī)院都在臨床綜合考試中使用標(biāo)準(zhǔn)化病人,并已證實(shí)其評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)生臨床能力的有效性和可靠性[1-2]。

2 引入標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)方法的必要性

由于醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中臨床操作資源的匱乏，醫(yī)學(xué)生總是陷入“理論多、實(shí)踐少”的尷尬局面。尤其近年來(lái)，隨著患者的自我保護(hù)意識(shí)不斷增強(qiáng)及醫(yī)療糾紛的增加，學(xué)生在病人身上實(shí)踐的機(jī)會(huì)也不斷減少。為解決這一教學(xué)矛盾, 彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)方式的不足,強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生的基本技能訓(xùn)練，提高醫(yī)學(xué)生的實(shí)際操作能力以及臨床思維能力，河南大學(xué)自2010年開始嘗試將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入臨床實(shí)踐教學(xué)。該項(xiàng)目的引進(jìn),為實(shí)踐教學(xué)探索出一條新模式,推動(dòng)了臨床技能培訓(xùn)教學(xué)的改革[3-4]。

3 標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床技能培訓(xùn)中的具體實(shí)施過(guò)程

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)

SP的訓(xùn)練是依據(jù)實(shí)際病人的病歷設(shè)計(jì)“劇本”，并幫助“演員”身臨其境準(zhǔn)確地演成真正的患者。通常培訓(xùn)一個(gè)SP需要下述幾個(gè)階段：①設(shè)計(jì)病歷。培訓(xùn)教師根據(jù)典型的臨床病例編寫“劇本”(考核病歷)，其編寫內(nèi)容要真實(shí)的病人病情；同時(shí)要制訂出評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。②培訓(xùn)受訓(xùn)者表演。對(duì)SP進(jìn)行培訓(xùn)時(shí)，一般是先教他們一些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，然后再對(duì)特定的病例進(jìn)行具體培訓(xùn)。不僅要訓(xùn)練SP熟悉和掌握?？萍膊〉闹饕攸c(diǎn)及設(shè)計(jì)的病歷內(nèi)容，能夠表演案例所要求的病人角色及面對(duì)面的向醫(yī)學(xué)生進(jìn)行口頭的信息反饋，尤其還要掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，在演示過(guò)程中,SP需要加入真實(shí)的情緒和表情改變,如急躁、痛苦、虛弱及責(zé)問(wèn)的情緒，甚至是拒絕合作等內(nèi)容。不僅要求SP熟練掌握病例的相關(guān)知識(shí), 同時(shí)還要培養(yǎng)SP良好的應(yīng)變能力，可以應(yīng)對(duì)各種場(chǎng)合。實(shí)習(xí)醫(yī)生在問(wèn)診時(shí)可能缺乏條理性或者提出與所設(shè)計(jì)病例無(wú)關(guān)的問(wèn)題,這就需要SP能夠機(jī)智靈活的回答提問(wèn)[5]。③受訓(xùn)者如何進(jìn)行評(píng)估和提供反饋。訓(xùn)練SP熟練掌握劇本內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，能夠精確而全面地觀察醫(yī)學(xué)生的臨床行為；并且在考試結(jié)束后能夠完整回憶整個(gè)問(wèn)診查體過(guò)程，及時(shí)準(zhǔn)確地填寫評(píng)估表格。

3.2 標(biāo)準(zhǔn)化病人技術(shù)教學(xué)考核

制定教學(xué)計(jì)劃安排，在實(shí)習(xí)某一專業(yè)期間，為每名實(shí)習(xí)醫(yī)生每周安排2次對(duì)SP的問(wèn)診和體格檢查教學(xué)培訓(xùn)。要求每名學(xué)生在60分鐘內(nèi)完成詢問(wèn)病史、體格檢查,并作出初步診斷、鑒別診斷和治療計(jì)劃。在這一專業(yè)結(jié)束時(shí)進(jìn)行SP技術(shù)的出科考試，讓每位學(xué)生面對(duì)相同的病人和問(wèn)題,使評(píng)價(jià)公平真實(shí)。避免了以往不同的學(xué)生采集不同病人的病史和體征所帶來(lái)的偏差。

評(píng)估方法。建立科學(xué)的考核體系和嚴(yán)格的考核能有力地促進(jìn)學(xué)生練習(xí)臨床技能,也是檢驗(yàn)教學(xué)方法和效果的重要手段。 對(duì)所有學(xué)生采用統(tǒng)一的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。SP和監(jiān)考老師同時(shí)對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)判，分別記下評(píng)分，對(duì)兩者的得分取平均分。同時(shí)由學(xué)生為SP的表演能力(包括病歷表現(xiàn)的是否真實(shí)、有無(wú)暗示、是否配合等多方面)打分，不僅可以驗(yàn)證SP的應(yīng)用效果，還能根據(jù)學(xué)生的反饋意見對(duì)SP進(jìn)行相應(yīng)的再培訓(xùn)。

4 標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)

標(biāo)準(zhǔn)化病人畢竟沒有“真實(shí)病人”的癥狀和體征，與真實(shí)病人之間的差距仍然存在，在臨床工作中即使同一種疾病在不同的人身上的臨床表現(xiàn)其實(shí)相差很大，而標(biāo)準(zhǔn)化病人所能夠提供的只能是最典型的病例，缺乏真實(shí)疾病多樣性和豐富性的特點(diǎn)，在臨床工作中所遇病人的病癥很多情況下并不都是典型的，會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生將來(lái)實(shí)際工作中的診斷帶來(lái)困惑，造成漏診或者誤診。

標(biāo)準(zhǔn)化病人只能模擬疾病的主觀部分，而難以模擬疾病的客觀表現(xiàn)，能模仿的疾病種類和癥狀是有限的。SP對(duì)于很多體征常感到束手無(wú)力，如表演腹膜刺激征的標(biāo)準(zhǔn)化病人可以表演出腹部壓痛、反跳痛的體征，但卻無(wú)法表達(dá)腹肌緊張的體征。表現(xiàn)帕金森病患者運(yùn)動(dòng)遲緩可以模仿出，但無(wú)法表現(xiàn)出肌張力增高的體征。

長(zhǎng)期的扮演患者的標(biāo)準(zhǔn)化病人有可能對(duì)自己的身心健康產(chǎn)生不良影響。許多疾病的發(fā)生與心理因素有關(guān)，長(zhǎng)期扮演疾病會(huì)對(duì)培訓(xùn)者產(chǎn)生心理暗示，有可能使SP發(fā)生該類疾病或者心理出現(xiàn)陰影?？紤]連續(xù)工作時(shí)間對(duì)SP的影響，學(xué)生進(jìn)行考核時(shí)每位SP可能要接受十幾個(gè)人甚至數(shù)十人的問(wèn)診與體格檢查,會(huì)造成SP的疲勞，甚至?xí)a(chǎn)生厭倦的情緒,不能自始至終保持精神飽滿的良好狀態(tài),從而影響其對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià),因此，則需要考慮SP連續(xù)工作的時(shí)間問(wèn)題，可以安排他們連續(xù)工作半天,建議盡量不安排SP全天連續(xù)工作[6]。

訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)化病人需要有大量的資金和時(shí)間的投入，每位標(biāo)準(zhǔn)化病人都由負(fù)責(zé)相關(guān)病例的醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行手把手式的講解，訓(xùn)練成本比較高。雖然對(duì)SP的招聘條件不高，而且待遇較高,但應(yīng)聘者的人數(shù)仍很少。對(duì)于如何將標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用到臨床實(shí)踐教學(xué)中以及如何進(jìn)行推廣等具體問(wèn)題仍需要大家深入探索和實(shí)踐[7]。

5 標(biāo)準(zhǔn)化病人在醫(yī)學(xué)教育中的發(fā)展前景

標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值日益凸顯，不僅能為醫(yī)學(xué)生訓(xùn)練內(nèi)科學(xué)臨床技能提供可靠的幫助,而且是緩解目前教學(xué)實(shí)踐資源緊張局面的對(duì)策之一。病人維護(hù)自己的權(quán)益意識(shí)越來(lái)越強(qiáng)，而我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校不斷擴(kuò)招與教學(xué)病例相對(duì)減少之間的矛盾日益突出，且教學(xué)病種不足，給臨床教學(xué)中的臨床見習(xí)實(shí)習(xí)工作的開展帶來(lái)了很大阻力，加大了臨床見習(xí)帶教的難度。SP彌補(bǔ)了臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)患者不配合的局面,提高了學(xué)生學(xué)習(xí)臨床課程的興趣和熱情。溝通是目前影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素,良好的醫(yī)患溝通能力是醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的重要臨床技能，醫(yī)務(wù)人員的人文素養(yǎng)在與患者交流溝通的過(guò)程中起到舉足輕重的作用。傳統(tǒng)評(píng)估學(xué)生問(wèn)診采集病史的能力是根據(jù)其所寫的病歷,依據(jù)病歷并不能反映出學(xué)生問(wèn)診方式的正確與否,也不能反映進(jìn)行體格檢查的正確及順序是否合理。SP是問(wèn)診和查體的親身經(jīng)歷者,對(duì)學(xué)生的上述操作可以協(xié)助教師做出較準(zhǔn)確的判斷；而且SP扮演的病例可以使每位學(xué)生面對(duì)同樣的病人和問(wèn)題，避免了因病人疾病難易不等所造成的差異，使評(píng)價(jià)公平真實(shí)。避免了以往不同的學(xué)生采集不同病人的病史和體征所帶來(lái)的偏差，因而能客觀地評(píng)估學(xué)生的內(nèi)科臨床技能。我國(guó)的醫(yī)學(xué)教學(xué)也必然向“模擬教學(xué)”邁進(jìn)，與國(guó)際接軌。標(biāo)準(zhǔn)化病人作為一種新的教學(xué)手段引入教學(xué)，為醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)提供了一種有益的補(bǔ)充[8-9]，標(biāo)準(zhǔn)化病人將是我國(guó)當(dāng)前住院醫(yī)師培養(yǎng)中倫理與溝通教育的一個(gè)重要載體。

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