廖傳軍，張望德

(首都醫(yī)科大學(xué) 附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科，北京 100020)

血管外科多年來一直是外科學(xué)中一個很小的分支，在整個外科教學(xué)中所占比例較小，老師和學(xué)生都不太重視，處于一種被邊緣化的狀態(tài)，但是隨著人們生活節(jié)奏的加快，工作壓力的增加以及生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，血管外科疾病的發(fā)病率正在逐年增加，血管外科作為一個獨立的學(xué)科正得到迅猛的發(fā)展，許多大型醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院相繼成立獨立的血管外科，未到達獨立成科條件的醫(yī)院也成立了血管外科學(xué)組，有相對固定的外科醫(yī)師進行血管外科工作。與血管外科專業(yè)迅猛發(fā)展不匹配的是教學(xué)工作的滯后，本科生血管外科教學(xué)只有2-4學(xué)時，實習(xí)時間較短甚至沒有，在這樣短的時間內(nèi)要理解這么多血管疾病知識幾乎是一件不可能完成的任務(wù)。我院作為首都醫(yī)科大學(xué)的教學(xué)醫(yī)院，十多年來一直承擔(dān)著本科生血管外科的教學(xué)工作，現(xiàn)總結(jié)我院的教學(xué)實踐和經(jīng)驗，探索和思考血管外科的教學(xué)方向。

1 血管外科教學(xué)的范疇

現(xiàn)代血管外科又可以稱之為周圍血管外科，除了心腦血管之外的全身各系統(tǒng)動脈、靜脈及淋巴疾病均屬于血管外科診治的范疇。動脈疾病如動脈硬化閉塞癥、動脈栓塞、動脈瘤、動脈損傷、血栓閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動脈炎、雷諾綜合征等，靜脈疾病如下肢靜脈曲張、血栓栓塞性疾病等，淋巴疾病如淋巴水腫、淋巴管炎等[1]。血管及淋巴分布于全身各個器官和系統(tǒng)，因此血管外科與其他學(xué)科存在著多種交叉聯(lián)系，正確理解和掌握血管外科的知識，對于處理其他系統(tǒng)的疾病也具有重要的作用，在教學(xué)工作中，強調(diào)血管外科的重要作用，有利于學(xué)生加強對血管外科的重視。

2 教材內(nèi)容編寫與學(xué)時安排的思考

一直以來，各種外科學(xué)教材對血管外科的內(nèi)容編排均較少，很多內(nèi)容均是點到為止，缺乏深入詳細的講解。近年來，血管外科發(fā)展迅速，疾病譜也發(fā)生了很大的變化，常見的動脈疾病如動脈硬化閉塞癥，各種動脈瘤，常見的靜脈疾病如血栓栓塞性疾病、下肢靜脈曲張等，而外科學(xué)教材中重點強調(diào)的血栓閉塞性脈管炎發(fā)病率卻逐年下降，已不再是血管外科的常見病和多發(fā)病，因此建議外科學(xué)教材編寫者在編排血管外科內(nèi)容時應(yīng)更多的關(guān)注和介紹當(dāng)前血管外科的常見病和多發(fā)病，以適應(yīng)學(xué)科發(fā)展的需要[2]。血管外科介入技術(shù)發(fā)展快速，各種新技術(shù)不斷革新，醫(yī)學(xué)教材未能跟隨血管外科發(fā)展的節(jié)奏，相對比較滯后，對介入技術(shù)的介紹相對簡單，因此建議適當(dāng)介紹血管外科的新技術(shù)特別是介入技術(shù)，并適當(dāng)增加教學(xué)學(xué)時，使學(xué)生能夠?qū)ρ芡饪萍膊『椭委煼椒ㄓ懈羁痰恼J(rèn)識。

3 科學(xué)安排教學(xué)順序

根據(jù)既往的教學(xué)順序，血管外科疾病的講解是逐步按照疾病的臨床表現(xiàn)、病因、診斷、鑒別診斷及治療進行的，但是血管外科疾病具有跨學(xué)科的特點，這樣的講解方法并不有利于學(xué)生的理解。按照結(jié)構(gòu)到功能的講解原則，應(yīng)該先從血管解剖學(xué)、血流動力學(xué)講起[3]。血管解剖學(xué)有助于對手術(shù)操作的理解和學(xué)習(xí)，血流動力學(xué)有助于對血管外科疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識和理解，以及對抗凝、溶栓用藥的臨床指導(dǎo)。這種教學(xué)順序更有利于學(xué)生對血管外科疾病的全面認(rèn)識和掌握。

4 多媒體教學(xué)的重要性

多媒體教學(xué)能將教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)過程的圖、文、聲、像、動畫以及活動影像等信息通過計算機系統(tǒng)儲存、加工、傳輸或重現(xiàn)，通過多媒體教學(xué)可以充分刺激學(xué)生的感官，增加想象力，讓學(xué)生更容易理解和掌握，授課時合理運用，可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、增強教學(xué)效果。比如血管外科疾病的影像學(xué)檢查較多，應(yīng)用CTA、MRA或DSA三維重建系統(tǒng)使得血管疾患得以真實重現(xiàn)，將術(shù)前與術(shù)后的影像學(xué)資料進行對比，使學(xué)生能夠很快理解手術(shù)或介入治療的方法和意義。還比如血管吻合方法有很多種，自體血管的直接縫合、自體血管和大隱靜脈的吻合、自體血管和人工血管的吻合等，其方法都不盡相同。對于一個初學(xué)者，即使站在手術(shù)臺上，也很難在短時間內(nèi)看明白手術(shù)者的具體操作步驟，更何況要通過教師的語言講解理解這些方法的區(qū)別就更難了，但是使用多媒體資料，可以把不同角度放大的清晰的圖像和視頻展示給學(xué)生，更加生動形象，更加容易理解。再比如在教學(xué)中我們發(fā)現(xiàn)學(xué)生不容易理解下肢間歇性跛行，我們就把肌細胞擬人化制成動畫，模擬病人行走過程，并由肌細胞說出跛行的特點，學(xué)生在笑聲中理解并記住了下肢缺血性疾病的特點[4]。

5 臨床實習(xí)的重要性

醫(yī)學(xué)本身就是一門實踐性很強的科學(xué)，臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實際的重要過程，在整個學(xué)習(xí)過程中占有非常重要的地位，由于歷史原因，血管外科實習(xí)安排時間較短，甚至只安排學(xué)生見習(xí)不安排實習(xí)。醫(yī)學(xué)生是我們未來的醫(yī)生，他們的知識掌握程度和深度，決定著未來醫(yī)療質(zhì)量的高低，而血管外科知識和很多相關(guān)學(xué)科存在著交叉，理應(yīng)得到更多的重視。比如頸動脈狹窄與腦梗死，腎動脈狹窄與高血壓，動脈瘤與高血壓、高血脂，主動脈夾層與高血壓，下肢缺血與糖尿病等存在著諸多的聯(lián)系[2]。還有一些血管外科疾病常被誤診為其他疾病，延誤了治療，甚至導(dǎo)致患者致殘致死的嚴(yán)重后果。比如下肢急性動脈栓塞，常被誤診為腰椎管狹窄、骨質(zhì)增生、痛風(fēng)等，等發(fā)生肢體壞疽時，患者已失去治療機會，只能截肢。主動脈夾層常被誤診為心絞痛或者膽囊炎，嚴(yán)重耽誤病情，甚至危及患者生命[5]。下肢靜脈曲張導(dǎo)致的皮疹、色素沉著常被誤診為單純的皮膚病，患者久治不愈等等。因此，增加醫(yī)學(xué)院校學(xué)生血管外科臨床實習(xí)的時間勢在必行。

6 病例與實物展示相結(jié)合的教學(xué)查房

教學(xué)查房是一項非常重要的教學(xué)活動，是培養(yǎng)學(xué)生臨床能力和學(xué)習(xí)興趣的重要手段。教學(xué)查房的目的是將課堂理論知識與臨床實踐相結(jié)合，是一個理論聯(lián)系實際的橋梁。因此，教學(xué)查房應(yīng)有針對性、指導(dǎo)性和啟發(fā)性，使學(xué)生的理論知識轉(zhuǎn)化為實用的臨床診治手段。傳統(tǒng)的教學(xué)查房通常是針對一個病例進行系統(tǒng)的病史詢問、體格檢查、歸納病例特點、診斷、鑒別診斷及討論治療方案。但血管外科有不同于其他科室的診斷和治療手段，因此在教學(xué)查房時，除了分析典型病例，還應(yīng)注意展示相關(guān)診療操作的實物。血管外科所用的材料眾多，各種類型，各種性質(zhì)、各種型號，如導(dǎo)管、導(dǎo)絲、裸支架、覆膜支架、球囊、取栓導(dǎo)管、人工血管等等，如果沒有實物，光憑講解，學(xué)生基本上不知所云，更別說理解和掌握了。通過病例與實物展示相結(jié)合的方法，不但能讓學(xué)生認(rèn)識到疾病的發(fā)展過程和結(jié)果，更能了解疾病治療的過程，加深印象。

7 介紹學(xué)科動向，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣

血管外科作為一個發(fā)展較快的學(xué)科，近二十年來，無論是基礎(chǔ)研究，還是治療手段都取得了飛速的進步，特別是介入材料和介入技術(shù)的快速發(fā)展，使得學(xué)科發(fā)展達到了一個新的高度。在教學(xué)工作中，應(yīng)該更多的介紹學(xué)科發(fā)展的新動向，以及未來學(xué)科發(fā)展的趨勢，增加學(xué)生對血管外科的了解，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓更多的學(xué)生將來能夠投身血管外科相關(guān)工作。

參考文獻：

[1]汪忠鎬，吳繼敏. 我國血管外科的回顧、現(xiàn)狀和展望[J]. 臨床外科雜志，2007(1):24-28.

[2]陳 忠. 對血管外科專業(yè)教學(xué)與實習(xí)的思考[J]. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(社科版增刊),2008:240-241.

[3]原 標(biāo). 在本科生和研究生血管外科教學(xué)中的體會[J]. 中國病案,2009(1) :47-48.

[4]張望德，苑 超，王克勤. 血管外科教學(xué)實踐的探討[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2006(6):471.

[5]張 矛，趙 渝. 重視血管外科教學(xué)[J]. 醫(yī)學(xué)教育探索,2007(5):464-465.