張 茵(綜述)，銀永革(審校)

(南寧茅橋中心醫(yī)院質(zhì)量控制科,南寧 530023)

腎病綜合征的病因復(fù)雜、病理類型多樣，使其治療較為棘手。腎病綜合征可由多種不同病理類型的腎小球病變引起，原發(fā)性腎病綜合征有微小病變型腎病，系膜增生性腎小球腎炎，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，膜性腎病，局灶節(jié)段性腎小球硬化；繼發(fā)性的有過敏性紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、腎淀粉樣變性等。該文就腎病綜合征的治療方法進行綜述，為其臨床治療提供依據(jù)。

1 腎病綜合征的臨床表現(xiàn)

腎病綜合征患者可出現(xiàn)大量蛋白尿，其蛋白尿≥3.5 g/d，由于大量白蛋白從尿液中丟失，使患者易出現(xiàn)低蛋白血癥，通常其血漿白蛋白≤30 g/L；由于低蛋白血癥，導(dǎo)致血漿膠體滲透壓下降，從而造成水腫[1]；腎病綜合征患者易出現(xiàn)高膽固醇和(或)高三酰甘油血癥，血清中低密度脂蛋白、極低密度脂蛋白水平增加，常與低蛋白血癥并存。有資料顯示，如長期大量蛋白尿得不到控制，其最終會發(fā)展成為終末期腎病[2]。

2 腎病綜合征的治療

根據(jù)腎病綜合征病理類型的不同，其治療方法也不相同，積極治療原發(fā)病能延緩繼發(fā)性腎病的發(fā)生，有效保護腎臟功能。

2.1一般治療 對于有嚴(yán)重水腫、低蛋白血癥的患者需臥床休息，并給予0.8～1.0 g/(kg·d)的優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，水腫時應(yīng)低鹽飲食(<3 g/d)。為減輕高脂血癥，應(yīng)少進食富含飽和脂肪酸的飲食，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸及可溶性纖維的飲食。

2.2對癥治療 利尿消腫可選用噻嗪類及潴鉀利尿劑、襻利尿劑；還可選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑(如貝那普利、氯沙坦)減少蛋白尿，其除可有效控制血壓外，還可通過降低腎小球內(nèi)壓和直接影響腎小球基膜對大分子的通透性而減少蛋白尿。

2.3糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒性藥物 糖皮質(zhì)激素可通過抑制炎性及免疫反應(yīng)，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影響腎小球基膜通透性而發(fā)揮利尿、消除蛋白尿的作用。糖皮質(zhì)激素使用原則是起始足量，緩慢給藥，長期維持。常用藥物為潑尼松1 mg/(kg·d)。

根據(jù)腎病綜合征患者對激素治療的反應(yīng)，可將其分為“激素敏感型”“激素依賴型”和“激素抵抗型”；對于“激素依賴型”或“激素抵抗型”的患者(均屬難治性腎病綜合征)可協(xié)同使用細(xì)胞毒藥物[3]。

2.3.1糖皮質(zhì)激素(潑尼松)與環(huán)磷酰胺治療 唐政[3]認(rèn)為微小病變型腎病對激素敏感，可選用潑尼松1 mg/(kg·d)治療，6～8周后根據(jù)情況逐漸減量維持，總療程為12～18個月；療效差或反復(fù)發(fā)作者應(yīng)加用細(xì)胞毒藥物，常用環(huán)磷酰胺，成人使用劑量為1～2 mg/(kg·d)或75 mg/(m2·d)、維持治療8～12周或總劑量≤8 g，力爭達到完全緩解并減少復(fù)發(fā)的目的[4]。

2.3.2細(xì)胞毒藥物治療 膜性腎病患者單用激素治療無效，必須聯(lián)合細(xì)胞毒藥物。早期膜性腎病療效相對較好，常用的細(xì)胞毒藥物有環(huán)磷酰胺，久用不良反應(yīng)大，易造成肝、腎功能的損害；霉酚酸酯，價格昂貴，但不良反應(yīng)少，其用于難治性腎病綜合征的治療有待進一步研究；環(huán)孢素A可替代激素治療，但有一定的毒性，停藥易復(fù)發(fā)，且價格昂貴；他克莫司是一種新型免疫抑制劑，與環(huán)孢素相似，不良反應(yīng)小于前者，但同樣價格昂貴，不能作為首選藥物使用[3]。若腎功能嚴(yán)重惡化，血肌酐>354 μmol/L或腎活檢提示嚴(yán)重間質(zhì)纖維化則不給予上述治療。

2.3.3來氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療 陳能福[5]采用來氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療難治性腎病綜合征，治療開始的前3日給予來氟米特50 mg/d、每日1次，3 d后改為30 mg/d、每日1次，癥狀完全緩解后逐漸減量維持，總療程為1年。來氟米特是新型免疫抑制劑，不良反應(yīng)少、耐受性好，相對較安全，短期使用對肝、腎等器官功能的損害輕，口服給藥方便，價格相對較低，但其遠(yuǎn)期療效及不良反應(yīng)仍需進一步觀察。代尊昌[6]采用來氟米特治療難治性腎病綜合征的有效率為77.77%，王成等[7]研究的有效率達80%，而王淑芹[8]研究的有效率達91.9%。

2.3.4潑尼松聯(lián)合雷公藤多苷治療 有報道稱激素聯(lián)合雷公藤多苷治療腎病綜合征有效。管哲星等[9]采用中等劑量的潑尼松聯(lián)合雷公藤多苷治療老年腎病綜合征40例，用法：潑尼松0.5 mg/(kg·d)，清晨頓服，8～12周后每1～2周減原用量的10%，當(dāng)減至20 mg/d時，持續(xù)半年，然后再逐漸減量至停藥；雷公藤多苷片1 mg/(kg·d)，分3次口服，整個療程12～18個月。治療后其有效率達86.95%。趙德純[10]治療難治性腎病綜合征的有效率為85.3%，其治療方案為：雷公藤多苷常規(guī)劑量為20 mg、每日3次；高劑量為30 mg、每日3次，3個月后，減為20 mg、每日3次，維持12個月。

2.4中西醫(yī)結(jié)合治療 有報道稱中醫(yī)藥、針灸、穴位注射等聯(lián)合潑尼松治療腎病綜合征取得良好的效果[11]。

2.4.1補脾益腎、清化濕熱穴位注射 李銳等[11]以補益脾腎、清化濕熱為宗旨選穴，采用具有健脾益氣、運化水濕、強心利尿作用的黃芪注射液以及具有清熱解毒、開肺利尿作用的魚腥草注射液穴位注射治療腎病綜合征，治療后能不同程度地減少蛋白尿、提高臨床療效。穴位注射法以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為指導(dǎo)，在經(jīng)絡(luò)、腧穴或阿是穴適當(dāng)注射藥物，通過針刺和藥物的雙重作用，調(diào)整機體功能，改善病理狀態(tài)。

2.4.2中藥穴位注射配合潑尼松的應(yīng)用 曹陽等[12]采用中藥穴位注射配合潑尼松治療腎病綜合征22例取得顯著療效，具體治療方法為：取腎俞、足三里穴位注射魚腥草注射液、隔日1次，治療2個月。

2.4.3中藥穴位貼敷法 代鳳等[13]采用外治法治療腎病綜合征取得較好的療效，其用溫腎健脾、行氣祛濕活血方藥(黃芪、肉蓯蓉、川芎、仙茅、吳茱萸)制成膏藥穴位貼敷，貼敷雙涌泉、神闕穴，每次敷24 h，共5次。穴位貼敷配合西藥治療在降低復(fù)發(fā)率、減少尿蛋白等方面取得較好的療效。

2.4.4黃葵膠囊聯(lián)合潑尼松的應(yīng)用 張程瓏等[14]報道黃葵膠囊可用于成人腎病綜合征的治療，黃葵是從黃葵花中提取的活性成分，其具有抗炎抑菌、抗血小板聚集、抗氧化、消除自由基、抗腎小球免疫炎性反應(yīng)、清除免疫復(fù)合物、利尿、降低蛋白尿，保護腎小球和腎小管功能的作用。目前黃葵膠囊已被用于腎病綜合征、IgA腎病、糖尿病腎病等多種腎病的防治，它不但能改善腎病綜合征患者血流動力學(xué)紊亂，同時具有良好的降脂作用。崔向飛[15]報道黃葵膠囊聯(lián)合潑尼松治療腎病綜合征取得一定療效，治療方案：黃葵膠囊每次5粒、每日3次，潑尼松1 mg/(kg·d)、逐漸減量至維持，療程1年。

2.4.5中藥的應(yīng)用 秦文蘭等[16]將難治性腎病綜合征146例患者隨機分為西醫(yī)治療組(74例)和中西醫(yī)結(jié)合治療組(72例)(包括脾虛濕困型、脾腎陽虛型、肝腎陽虛型3型)，中西醫(yī)結(jié)合治療組在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，分別予以五苓散、真武湯、知柏地黃湯加減，治療后中西醫(yī)結(jié)合治療組的總有效率達94.4%，而西醫(yī)治療組的有效率僅59.5%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.5腎病綜合征并發(fā)癥的防治

2.5.1感染 對于存在感染的患者應(yīng)及時選用對致病菌敏感、強效且無腎毒性的抗生素進行治療，有明確感染灶者應(yīng)盡快去除感染灶，嚴(yán)重感染難以控制時應(yīng)考慮減少或停用激素。

2.5.2血栓及栓塞并發(fā)癥 患者存在高凝狀態(tài)時即應(yīng)開始預(yù)防性抗凝治療，可用雙嘧達莫或阿司匹林口服，對已發(fā)生栓塞者盡早給予溶栓治療，同時配合抗凝治療[17]。朱永芳[18]采用自擬身痛逐瘀湯內(nèi)服，陳艾煎水熏蒸加外洗治療腎病綜合征并發(fā)下肢靜脈血栓1例，效果良好。

2.5.3急性腎衰竭 使用襻利尿劑，常用呋塞米20～120 mg/d，或布美他尼1～5 mg/d、分次口服或靜脈注射治療腎衰竭；對于利尿無效，并已達到透析指征者應(yīng)給血液透析治療；同時根據(jù)病理類型積極治療原發(fā)?。豢煽诜妓釟溻c堿化尿液，以減少管型形成。

2.5.4蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂 可采用血管緊張素受體拮抗劑及轉(zhuǎn)換酶抑制劑以減少蛋白質(zhì)在腎小球的濾過；選用降脂藥物降低血液黏稠度，防治血栓、栓塞形成[19]。馬麗[20]報道用他汀類藥物治療腎病綜合征高脂血癥有效，通過降脂、保護腎臟，預(yù)防及減少深靜脈血栓形成。

3 小 結(jié)

腎病綜合征的病理及治療個體差異較大，決定預(yù)后的因素包括病理類型、臨床因素以及并發(fā)癥。微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎預(yù)后好，治療緩解率高，但緩解后易復(fù)發(fā)。早期膜性腎病仍有較高的治療緩解率，晚期則難以治療緩解，但病情多數(shù)進展緩慢；系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳，預(yù)后差，可較快進入慢性腎衰竭。因此，對于腎病綜合征應(yīng)積極治療原發(fā)病，控制并發(fā)癥，防止其發(fā)展為終末期腎病，降低病死率，提高患者的生活質(zhì)量。加強新藥、新方法的開發(fā)，提高機體對激素的敏感性，增強激素、免疫抑制劑療效，降低其不良反應(yīng)，以期為腎病綜合征的治療帶來新希望。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:北京人民出版社,2008:513-522.

[2] 馬立萍,穆曉東,孫建潔,等.慢性腎臟病患者進展為腎功能衰竭影響因素分析[J].中國實用內(nèi)科雜志,2010,3(5):444-446.

[3] 唐政.難治性腎病綜合癥的診斷和治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2011,27(39):10.

[4] 石永兵,馮勝.原發(fā)性腎病綜合征免疫抑制藥的研究[J].臨床藥物治療雜志,2011,9(4):15-18.

[5] 陳能福.來氟米特聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療難治性腎病綜合征療效評價[J].臨床醫(yī)學(xué),2012,32(4):56-58.

[6] 代尊昌.來氟米特治療難治性腎病綜合征54例觀察[J].山東醫(yī)藥,2005,45(22):35.

[7] 王成,婁探奇,唐驊,等.研究來氟米特治療難治性腎病綜合征60例臨床研究[J].中國實用內(nèi)科雜志,2005,25(12):1096-1098.

[8] 王淑芹.來氟米特治療難治性腎病綜合征的臨床研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(31):33-34.

[9] 管哲星,陳菊花.中等劑量強的松聯(lián)合雷公藤多甙治療老年原發(fā)性腎病綜合征效果評價[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2012,11(5):345-346.

[10] 趙德純.不同劑量雷公藤多甙治療難治性腎病綜合征療效分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2012,33(10):1377-1379.

[11] 李銳,陽仁達.穴位注射的臨床應(yīng)用方法和效應(yīng)特性[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,13(9):96-98.

[12] 曹陽,張燕敏.穴位注射配合強的松治療腎病綜合征臨床療效觀察及對免疫功能的影響[J].中國針炙,2005,25(12):857-859.

[13] 代鳳,車衛(wèi)平,盧玲.外治法治療腎病綜合征現(xiàn)狀與展望[J].遼寧醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2010,12(1):95-97.

[14] 張程瓏,蔣易容,張程玲,等.黃葵膠囊治療成人原發(fā)腎病綜合征的系統(tǒng)評價[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2012,13(10):891-894.

[15] 崔向飛.黃葵膠囊聯(lián)合潑尼松治療原發(fā)性腎病綜合征療效分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2011,12(1):71.

[16] 秦文蘭,劉國峰.原發(fā)性腎病綜合征采用中西醫(yī)結(jié)合治療臨床體會[J].中國實用醫(yī)藥,2009,4(35):125-126.

[17] 蔡廣研,陳香美.慢性腎臟病并發(fā)癥治療現(xiàn)狀及思考[J].中國實用內(nèi)科雜志,2010,22(2):102-103.

[18] 朱永芳.中藥內(nèi)服外洗治療腎病綜合征并發(fā)下肢靜脈血栓1例[J].中醫(yī)外治雜志，2000,9(2):49.

[19] 程慶礫.慢性腎臟病合并心腎綜合征的處理策略[J].中國實用內(nèi)科雜志,2010,30(2):110-113.

[20] 馬麗.他汀類藥物治療腎病綜合征高脂血癥的臨床研究進展[J].中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè),2010,12(21):9.