陳 明(綜述)，王志發(fā)，郝在軍※(審校)

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，呼和浩特 010000； 2.內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院麻醉科,內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000)

小兒疝氣即小兒腹股溝疝，主要指先天性斜疝和臍疝，是小兒外科的常見疾病之一。在人體發(fā)育的胚胎時期，腹股溝處有一個“腹膜鞘狀突”，可以幫助睪丸降入陰囊、輔助子宮圓韌帶的固定。有些小兒在出生后，腹膜鞘狀突不能完全關(guān)閉，致使腹腔內(nèi)的小腸、網(wǎng)膜、卵巢、輸卵管等可以進入此鞘狀突，形成小兒疝氣。疝氣的發(fā)生率為1%～4%，男性是女性的14倍，早產(chǎn)兒更高，且可能發(fā)生于兩側(cè)[1]。小兒由于其各臟器發(fā)育尚不成熟，呼吸、循環(huán)系統(tǒng)受氣腹干擾較成人明顯，手術(shù)成為其主要的治療方法，適宜的麻醉方法是手術(shù)成功的必要基礎(chǔ)。

1 氯胺酮復(fù)合麻醉

氯胺酮為苯己呱啶的衍生物，是非麻醉性鎮(zhèn)痛藥類的麻醉藥，是一種傳統(tǒng)經(jīng)典的全麻藥，它的鎮(zhèn)痛作用強，起效迅速而完善，經(jīng)常用于短小手術(shù)。氯胺酮用于<3個月的嬰幼兒，分布容積與年長兒童相似，但是消除半衰期延長[1]。氯胺酮麻醉特征之一是血壓和呼吸維持很好，但嬰幼兒大劑量使用易出現(xiàn)呼吸抑制和呼吸暫停，嬰幼兒可見到伴有角弓反張的全身肌痙攣。氯胺酮具有術(shù)中增加唾液腺和氣管腺體的分泌，且術(shù)后有殘余精神異常、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。單獨使用氯胺酮維持小兒疝氣手術(shù)的麻醉并不理想。

1.2氯胺酮復(fù)合瑞芬太尼 瑞芬太尼是最新的阿片類受體激動劑，是一種由酯酶代謝的強效激動劑，在體內(nèi)經(jīng)血漿和組織酯酶分解，作用時間短，可控性好，其起效迅速且極快消失(5～10 min)，持續(xù)注藥或重復(fù)用藥均不產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象，可以持續(xù)輸注至手術(shù)結(jié)束而不會造成蘇醒延遲和呼吸抑制，是一種較為理想的麻醉性鎮(zhèn)痛藥。瑞芬太尼的明顯不良反應(yīng)是呼吸抑制，但當(dāng)劑量為3 μg/(kg·min)時很少引起呼吸抑制[5]；瑞芬太尼不抑制心肌收縮力，但可引起心動過緩，如單次靜推劑量較大，容易出現(xiàn)心動過緩和呼吸抑制，故適宜持續(xù)泵注，其鎮(zhèn)靜作用差。全麻復(fù)合瑞芬太尼常有嚴重術(shù)后疼痛，需要更多鎮(zhèn)痛藥，此種現(xiàn)象為急性阿片類耐受。瑞芬太尼激活δ阿片受體可誘導(dǎo)N-甲基-D-天冬氨酸受體功能增強，小劑量N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑氯胺酮可以抑制急性阿片耐受。Hahnenkamp等[6]報道，瑞芬太尼可以激動不同的N-甲基-D-天冬氨酸受體亞基組合，其機制很可能是氯胺酮阻滯了中樞N-甲基-D-天冬氨酸受體防止了急性阿片類耐受的產(chǎn)生，表現(xiàn)為術(shù)后疼痛減輕。薛昀等[7]研究表明，小劑量的氯胺酮并不延遲蘇醒或拔管時間，在不增加不良反應(yīng)的情況下，可降低術(shù)后疼痛。氯胺酮復(fù)合瑞芬太尼應(yīng)用于小兒疝氣手術(shù)，循環(huán)更穩(wěn)定，蘇醒更迅速，是比較理想的麻醉方法。

1.3氯胺酮復(fù)合異丙酚 異丙酚是一種新的快速短效全麻藥，鎮(zhèn)靜催眠作用迅速、平穩(wěn)，蘇醒快，有一定的鎮(zhèn)痛作用。異丙酚通過激活γ-氨基丁酸受體——氯離子復(fù)合物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，其起效快，維持時間短，醒后無宿醉感，并且有利于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。胡潔等[8]發(fā)現(xiàn)，部分患兒麻醉誘導(dǎo)后發(fā)生呼吸暫停，這與兩藥都具有呼吸抑制作用相關(guān)，聯(lián)合給藥后藥物作用相加，而減慢推藥速度和面罩吸氧均可減輕其對呼吸的不利影響。異丙酚在體內(nèi)無蓄積，蘇醒迅速且可使外周阻力降低，部分抵消了氯胺酮的毒性作用，而且異丙酚本身具有一定的鎮(zhèn)吐作用，術(shù)中呼吸循環(huán)穩(wěn)定，惡心、嘔吐等并發(fā)癥發(fā)生率低。張慧芳等[9]研究發(fā)現(xiàn)，氯胺酮復(fù)合異丙酚應(yīng)用后，呼吸抑制和驚厥發(fā)生率低，其機制可能是：一方面，氯胺酮的交感興奮作用可對抗異丙酚的心血管抑制效應(yīng)；另一方面，氯胺酮鎮(zhèn)靜作用可加強麻醉效果，減少異丙酚的用藥量，降低因異丙酚注射過量和過快引起的呼吸及循環(huán)抑制等的發(fā)生率，有利于維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。因此，小兒疝氣中應(yīng)用氯胺酮復(fù)合異丙酚的呼吸抑制和驚厥發(fā)生率低，麻醉效果比較理想。

1.4氯胺酮復(fù)合骶管阻滯麻醉 骶管阻滯麻醉是小兒外科手術(shù)中常用的麻醉方法，其操作方法簡單，安全有效。張?zhí)K銀等[10]報道，行骶管穿刺后注射1.0%～1.5%利多卡因8～10 mg/kg(含1∶30萬腎上腺素)，術(shù)中根據(jù)情況追加氯胺酮1～2 mg/kg，在氯胺酮基礎(chǔ)麻醉下行穿刺可使患兒安靜入睡，不會出現(xiàn)患兒不合作現(xiàn)象。穿刺時操作應(yīng)輕柔，因為小兒骶骨是軟骨，未完全骨化，應(yīng)防止進針過深或穿過骶骨，引起并發(fā)癥。此外，小兒骶管內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊位置較低，如穿刺過深易誤入蛛網(wǎng)膜下腔造成全脊髓麻醉，所以要提高警惕。小兒骶管短、容積小，生理彎曲不明顯，且小兒硬膜外間隙由疏松結(jié)締無纖維小梁的脂肪填充，因此從骶管給藥，藥物可向胸部硬膜外擴散。氯胺酮復(fù)合骶管阻滯麻醉止痛完善，肌松良好，心血管并發(fā)癥少，血流動力學(xué)穩(wěn)定，蘇醒快。此方法尤其適用于2歲以下小兒，可減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，適合在基層醫(yī)院推廣使用。

2 七氟烷復(fù)合麻醉

七氟烷是新型具有芳香味的吸入麻醉藥，具有血氣分配系數(shù)低、誘導(dǎo)迅速、吸收和恢復(fù)快等特點，在麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持中易于控制。七氟烷對心血管抑制有限，麻醉時小兒心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，可安全用于脊柱手術(shù)中控制低血壓。七氟烷有香味且對呼吸道無刺激，患兒樂于接受，通過面罩緊閉法吸入，迅速進入無意識狀態(tài)，消除了患兒的緊張和恐懼，對保護其心理健康有益。據(jù)報道，本方法適用于毛細支氣管炎患兒，采用壓縮霧化吸入驅(qū)動裝置進行被動吸入治療，無需配合呼吸技巧，藥物被霧化成顆粒，經(jīng)面罩隨著吸氣直接噴吸在呼吸道靶器官，迅速而有效的解除支氣管痙攣，降低呼吸道高反應(yīng)性，緩解喘憋等呼吸困難癥狀[11]。霧化吸入藥液具有患兒無痛苦、起效快、效果肯定、操作簡單等優(yōu)點。對于感冒初愈及呼吸道分泌物較多的小兒可作為首選。

2.1七氟烷復(fù)合氯胺酮 在麻醉誘導(dǎo)方面應(yīng)用七氟烷聯(lián)合小劑量氯胺酮，既減少肌內(nèi)注射氯胺酮的痛苦，又縮短了誘導(dǎo)時間[12]。此方法雖有很多優(yōu)點，但仍有呼吸抑制和反流誤吸的可能性，所以術(shù)中仍要密切觀察生命體征，備好搶救插管等一系列物品，及時處理一過性呼吸抑制等并發(fā)癥[13]。單獨使用氯胺酮肌內(nèi)注射起效時間慢，消除慢，需要麻醉醫(yī)師長時間監(jiān)護，且躁動發(fā)生率較高。小兒術(shù)后躁動直接影響著術(shù)后恢復(fù)的整個過程，且小兒自控能力較成人差。王英偉[14]報道，使用小劑量氯胺酮的理論依據(jù)在于氯胺酮的催眠濃度(1.5～2.5 mg/L)，因此無明顯影響七氟烷麻醉的蘇醒時間，降低七氟烷麻醉后的蘇醒躁動發(fā)生率。

2.2七氟烷復(fù)合小劑量芬太尼 靜脈復(fù)合小劑量芬太尼不但可以加強術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，減少七氟烷的吸入量，同時可以大大降低七氟烷麻醉后的煩躁等不良反應(yīng)的發(fā)生率。七氟烷復(fù)合小劑量芬太尼在小兒疝氣手術(shù)麻醉中的安全性更高，麻醉深度更易于掌握。賈珍等[15]研究發(fā)現(xiàn)，小劑量的芬太尼不影響患兒呼吸的恢復(fù)，且能達到有效的止痛作用，取得了較好的麻醉效果。Hung等[16]在小兒七氟烷吸入誘導(dǎo)期間給予靜脈注射1～1.5 μg/kg芬太尼，也有效減少了小兒蘇醒期煩躁的發(fā)生。因此，七氟烷和麻醉性鎮(zhèn)痛藥合用，可以發(fā)揮各自特點，為手術(shù)提供良好條件。

2.3七氟烷復(fù)合瑞芬太尼 瑞芬太尼具有起效快、維持時間短、鎮(zhèn)痛作用強、半衰期短等特點，能降低傷害性刺激的應(yīng)急反應(yīng)，增加對支氣管及呼吸道操作的耐受性。持續(xù)注射或重復(fù)用瑞芬太尼均不產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象，是一種較為理想的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，但其鎮(zhèn)靜效果較差[17]。七氟烷對呼吸抑制及心血管系統(tǒng)影響小，使患兒進入麻醉迅速、平穩(wěn)、蘇醒更快，是一種較為理想的鎮(zhèn)靜藥。有研究發(fā)現(xiàn)，七氟烷復(fù)合瑞芬太尼用于小兒疝氣手術(shù)，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，分泌物少，術(shù)后蘇醒迅速，麻醉效果理想[18]。

3 結(jié) 語

小兒疝氣的麻醉方法很多，近年來在研究者的努力下也有了較多新進展，但是迄今為止仍沒有一種方法能顯示出其較其他方法明顯的優(yōu)越性，對麻醉醫(yī)師麻醉掌握的熟練程度也提出了較高要求。新型方法的應(yīng)用效果、安全監(jiān)測等仍需要廣大麻醉工作者進一步的研究探索，早日實現(xiàn)臨床的合理應(yīng)用，為患兒最大限度地減輕手術(shù)痛苦，提高手術(shù)安全性。

[1] 陳煜,連慶泉.當(dāng)代小兒麻醉學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:201.

[2] 陳亞男,唐秀晨,宋新亮,等.咪達唑侖可預(yù)防氯胺酮麻醉下小兒疝氣術(shù)后躁動[J].臨床合理用藥,2010,3(1):56.

[3] 張寶玲,張崇岳.小兒氯胺酮、安定復(fù)合麻醉的體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005,21(1):79-80.

[4] 李小燕.氯胺酮復(fù)合力月西靜脈麻醉用于小兒疝氣修補術(shù)[J].中外醫(yī)療,2008,27(4):75.

[5] Klemola UN，Hiler A.Tracheal Intubation.after induction of anesthesia in children with propofol-remifentanil or propofol-rocuronium[J].Can J Anaesth，2000，47(9):854-859.

[6] Hahnenkamp K,Nollet J,Van Aken HK,etal.Remifentanil directly activates human N-methy-D-aspartate receptors expressed in Xenopus laevis oocytes[J].Anesthesiology,2004,100(6):1531-1537.

[7] 薛昀,吳新民.氯胺酮減輕瑞芬太尼所致術(shù)后急性阿片類耐受[J].中國疼痛學(xué)雜志,2007,13(6):330.

[8] 胡潔,張瑞冬,白潔.氯胺酮復(fù)合異丙酚麻醉用于小兒五官科日間手術(shù)的分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,4(28):611.

[9] 張慧芳,王亞平.氯胺酮復(fù)合異丙酚麻醉在小兒疝高位結(jié)扎術(shù)中的應(yīng)用[J].麻醉與鎮(zhèn)痛,2012,3(19):82.

[10] 張?zhí)K銀,方永娟.氯胺酮復(fù)合骶管阻滯用于不同年齡小兒疝氣的臨床體會[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,19(20):2558.

[11] 程亮,朱明.喉罩七氟醚吸入在小兒疝氣麻醉中的應(yīng)用[J].淮海醫(yī)藥，2009,27(4):333.

[12] 張成炬,林全陽.七氟醚聯(lián)合小劑量氯胺酮全麻在小兒斜疝手術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué),2009,11(25):953.

[13] 劉敏,胡鵬,蘆智波,等.七氟醚復(fù)合氯胺酮麻醉在小兒疝氣手術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,20(23):2945-2946.

[14] 王英偉.小劑量氯胺酮的臨床應(yīng)用[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2006,27(6):381-382.

[15] 賈珍,石秀麗.小劑量芬太尼消除七氟烷小兒全麻蘇醒期躁動的臨床觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(16):73.

[16] Hung WT,Chen CC,Liou CM,etal.The effects of low-dose fentanyl on emergence agitation and quality of life in patients with moderate developmental disabilities[J].J Clin Anesth,2005,17(7):494-498.

[17] 吳新民,葉鐵虎,岳云.國產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價[J].中華麻醉學(xué)雜志,2003，23(4):245-248.

[18] 黃朋.七氟醚復(fù)合瑞芬太尼與氯胺酮在小兒疝氣手術(shù)中應(yīng)用的比較[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2012,8(14):139.