黃兆蓉(綜述)，余 偉(審校)

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 湖北省宜昌市中心人民醫(yī)院腫瘤科，湖北 宜昌 443003)

經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是指從周?chē)o脈穿刺導(dǎo)入導(dǎo)管，將導(dǎo)管尖端留于上腔靜脈內(nèi)的方法。因其具有操作簡(jiǎn)單、安全，留置時(shí)間長(zhǎng)，可由護(hù)士單獨(dú)完成等優(yōu)點(diǎn)[1]，被廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期輸液、腫瘤化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、危重患者搶救等臨床靜脈治療中。美國(guó)國(guó)家食品藥品管理局推薦PICC尖端理想位置在上腔靜脈[2]，又以上腔靜脈的下1/3段，近右心房連接處為最佳[3],但在臨床應(yīng)用中會(huì)有導(dǎo)管異位情況發(fā)生。所謂導(dǎo)管異位是指穿刺成功后，X線檢查導(dǎo)管頭端在上腔靜脈以外的位置(即原發(fā)性導(dǎo)管異位)，或穿刺成功后，首次X線檢查導(dǎo)管頭端在上腔靜脈，但在留置期間導(dǎo)管頭端移行到上腔靜脈以外的位置(即繼發(fā)性導(dǎo)管異位)[4]。導(dǎo)管異位極易導(dǎo)致靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓等并發(fā)癥[5]，還可引起心律失常、血管穿孔、腦神經(jīng)受損、心臟壓塞等較為嚴(yán)重的并發(fā)癥[6]，尤其是繼發(fā)性導(dǎo)管異位早期有可能無(wú)癥狀或容易被忽視，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)重者可危及患者生命，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員高度重視。護(hù)士要熟悉PICC置管后繼發(fā)性異位的臨床表現(xiàn)和體征，完善置管后評(píng)估和監(jiān)測(cè)體系，積極預(yù)防和處理繼發(fā)性導(dǎo)管異位。

1 繼發(fā)性導(dǎo)管異位的臨床表現(xiàn)和體征

繼發(fā)性導(dǎo)管異位的臨床表現(xiàn)和體征主要包括以下幾點(diǎn)。①導(dǎo)管反血：尤其是不明原因的導(dǎo)管反復(fù)反血，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意排查是否導(dǎo)管尖端異位。徐軍霞等[7]在PICC回血相關(guān)因素分析中報(bào)道過(guò)繼發(fā)性導(dǎo)管異位后出現(xiàn)導(dǎo)管回血的病例，認(rèn)為導(dǎo)管尖端位置是導(dǎo)管回血的相關(guān)因素。②輸液滴速不暢、沖管困難或不能沖管：多種因素致導(dǎo)管異位后打折或反血堵塞導(dǎo)管，導(dǎo)致輸液不暢或沖管困難。白玲等[8]報(bào)道，PICC末端異位在上臂內(nèi)側(cè)表淺靜脈的患者，早期主要表現(xiàn)為沖管有阻力、點(diǎn)滴不暢。③異常的肩膀、胸部和背部的疼痛、水腫：這些癥狀和體征主要與導(dǎo)管異位后致靜脈炎、靜脈血栓或周?chē)M織損傷有關(guān)。④感覺(jué)神經(jīng)功能異常：患者主訴置管側(cè)可聽(tīng)到汩汩聲或血流聲、耳鳴、頭暈、局部不適；感覺(jué)異常以及神經(jīng)系統(tǒng)異常[9-11]。⑤心前區(qū)不適、心動(dòng)過(guò)速：許艷萍等[12]報(bào)道，PICC留置期間導(dǎo)管異位入右心房致患者心房顫動(dòng)發(fā)生，主訴為心前區(qū)不適、心悸。⑥罕見(jiàn)癥狀：曾婉明等[13]報(bào)道，鼻咽癌患者PICC留置期間導(dǎo)管頭端移位后，護(hù)士常規(guī)通管抽回血時(shí)抽出白色乳糜液。⑦無(wú)癥狀：沈美娜等[14]報(bào)道，4例PICC留置期間導(dǎo)管頭端移位患者中有3例無(wú)癥狀，再次入院治療時(shí)復(fù)查X線胸片發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端異位。

2 繼發(fā)性導(dǎo)管異位的發(fā)生時(shí)間和常見(jiàn)位置

2.1繼發(fā)性導(dǎo)管異位的發(fā)生時(shí)間 PICC繼發(fā)性異位可發(fā)生在導(dǎo)管留置期間的任何時(shí)間[15]。當(dāng)患者胸腔內(nèi)壓力突然變化、發(fā)生充血性心力衰竭、肢體過(guò)度活動(dòng)、正壓通氣、高壓注射、護(hù)士不正確的沖管操作等隨時(shí)可導(dǎo)致導(dǎo)管異位發(fā)生。

2.2PICC繼發(fā)性導(dǎo)管異位常見(jiàn)位置 主要位于頸內(nèi)靜脈、無(wú)名靜脈、鎖骨下靜脈、腋窩、奇靜脈、右心房[15-17]。

3 繼發(fā)性導(dǎo)管異位的相關(guān)因素

3.1中心靜脈壓升高所致的導(dǎo)管異位 胸腔內(nèi)壓力突然變化，包括劇烈咳嗽、惡心、嘔吐、呃逆、憋氣、大哭、用力排便等導(dǎo)致胸腔容積內(nèi)壓力急劇變化，中心靜脈壓力和血流也隨之改變，血流的反復(fù)改變?cè)黾恿似?dǎo)管異位的可能性。心力衰竭可導(dǎo)致中心靜脈壓升高，也是繼發(fā)性導(dǎo)管異位的一個(gè)高危因素。

3.2局部壓迫所致的導(dǎo)管異位 縱隔腫瘤、腫大的淋巴結(jié)等壓迫上腔靜脈致上腔靜脈回流不暢或淤血，靜脈內(nèi)壓力升高，甚至并發(fā)顱內(nèi)壓增高。患者出現(xiàn)顏面及上肢水腫、頸部及胸壁血管怒張、呼吸困難、惡心等癥狀，導(dǎo)管尖端容易發(fā)生漂移異位。

3.3肢體運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的異位 史蘇霞等[11]研究報(bào)道，當(dāng)導(dǎo)管外固定牢固，肢體移動(dòng)易發(fā)生導(dǎo)管與靜脈間的相對(duì)移動(dòng)，加劇了導(dǎo)管在靜脈內(nèi)的漂移。其中闡述胸鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)度小，對(duì)導(dǎo)管影響小，而肘、肩關(guān)節(jié)對(duì)導(dǎo)管尖端位置影響較大，當(dāng)穿刺點(diǎn)在肘下時(shí)肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)影響更大。

3.4PICC導(dǎo)管體外部分移動(dòng)所致的導(dǎo)管異位 外部導(dǎo)管長(zhǎng)度的變化會(huì)引起體內(nèi)導(dǎo)管相對(duì)移位，導(dǎo)管尖端位置隨之改變，主要由患者手臂運(yùn)動(dòng)、擺弄(如擺弄綜合征)以及導(dǎo)管外固定不牢所致[18]。

3.5嚴(yán)重的胸腔內(nèi)滲出和外滲所致的導(dǎo)管異位 當(dāng)嚴(yán)重胸腔積液時(shí)，胸腔內(nèi)壓力升高，心臟搏動(dòng)空間減小、負(fù)擔(dān)加大，可發(fā)生充血性心力衰竭致上腔靜脈內(nèi)壓力升高。若同時(shí)伴有劇烈咳嗽，瞬間胸腔內(nèi)壓力改變，導(dǎo)管尖端隨靜脈內(nèi)壓力和血流的改變而漂移異位。倪衛(wèi)燕等[19]曾報(bào)道大量胸腔積液伴頻繁劇烈咳嗽時(shí)，可顯著增加導(dǎo)管異位的發(fā)生率。

3.6置入位置過(guò)淺所致的導(dǎo)管異位 上腔靜脈上段入口處是左右頭臂靜脈匯合點(diǎn)，此處急流的血液沖擊腔靜脈壁與回旋渦流反作用力把剛進(jìn)上腔靜脈口的導(dǎo)管頭端反折回推，容易發(fā)生導(dǎo)管漂浮異位[20]。

3.7操作護(hù)理不當(dāng)所致的導(dǎo)管異位 如正壓通氣、高壓注射，或沖管技術(shù)不當(dāng)?shù)纫部蓪?dǎo)致PICC繼發(fā)性異位[15，17]。正壓通氣時(shí)呼吸道內(nèi)持續(xù)正壓，胸腔內(nèi)壓力升高，上腔靜脈內(nèi)壓力隨胸內(nèi)壓升高而增高，導(dǎo)管尖端容易向壓力低的血管漂移異位。高壓注射或暴力沖管等操作時(shí)，因短時(shí)間內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管注射藥物速度快、壓力高，藥物沖擊血管壁的反作用力或渦流推動(dòng)導(dǎo)管尖端發(fā)生漂移異位。

4 繼發(fā)性導(dǎo)管異位的風(fēng)險(xiǎn)

當(dāng)發(fā)生繼發(fā)性導(dǎo)管異位時(shí)，導(dǎo)管尖端有可能移位至心臟或上腔靜脈以外的其他靜脈。國(guó)外有研究報(bào)道，導(dǎo)管尖端移位可顯著增加血栓、血栓性靜脈炎、心包積液、心臟壓塞、腦血管意外的發(fā)生率[17，21-22]。

4.1導(dǎo)管異位右心房或右心室 當(dāng)留置的導(dǎo)管漂浮于右心房或右心室時(shí)，導(dǎo)管隨心臟的舒張和收縮而直接刺激心內(nèi)膜或迷走神經(jīng)，輕者出現(xiàn)心前區(qū)不適、胸悶、心悸、氣促等癥狀，重者可出現(xiàn)心律失常、心肌損傷或心臟壓塞[23]。因?qū)Ч茉谛呐K隨心肌舒縮有可能刺破心包膜形成心包積液，若患者有心肌梗死或心肌病變致心肌壁變薄，將可能成為心臟穿孔的病理基礎(chǔ)。穿孔后不斷滲血，導(dǎo)致心臟壓塞，直接危及患者生命。最易穿孔的部位就是右心耳和冠狀靜脈竇，冠狀竇的損傷，還可引起致死性冠狀竇血栓形成，甚至引發(fā)卒中[24]。

4.2導(dǎo)管異位其他靜脈 ①其他靜脈因血管管徑不及上腔靜脈粗，導(dǎo)管與靜脈內(nèi)膜的碰撞摩擦可致內(nèi)膜損傷，血小板聚集，形成血栓。Kearns等[25]前瞻性分析了成人中與PICC導(dǎo)管尖端位置相關(guān)的并發(fā)癥，結(jié)果顯示外周靜脈的血栓形成率顯著高于中心靜脈(61% vs 16%)；此外，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈和頭靜脈時(shí)其血栓形成率也顯著高于上腔靜脈(60% vs 21%)。②其他靜脈血流量不及上腔靜脈大，血流速度較上腔靜脈緩慢，藥物在靜脈內(nèi)停留時(shí)間變長(zhǎng)。當(dāng)輸入高濃度藥物時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、內(nèi)膜暴露，藥物刺激血管內(nèi)膜使血管收縮、變形，導(dǎo)致局部缺血缺氧、壞死，引發(fā)靜脈炎。有研究表明，當(dāng)導(dǎo)管尖端位于非中心靜脈時(shí)，靜脈炎的發(fā)生率顯著增高，出現(xiàn)并發(fā)癥的平均時(shí)間也顯著減少[26]。

5 繼發(fā)性導(dǎo)管異位的監(jiān)測(cè)、預(yù)防和處理

5.1繼發(fā)性導(dǎo)管異位的監(jiān)測(cè) PICC繼發(fā)性導(dǎo)管異位可發(fā)生在導(dǎo)管留置期間的任何時(shí)間，因此留置期間的觀察對(duì)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理異位具有重要意義。護(hù)士應(yīng)掌握PICC尖端正確的解剖位置，熟悉導(dǎo)管異位后出現(xiàn)的臨床癥狀和體征，認(rèn)真聽(tīng)取患者的主訴，對(duì)于有導(dǎo)管異位高危因素的患者定期行X線檢查，及早發(fā)現(xiàn)異位并及時(shí)處理，以免發(fā)生或加重導(dǎo)管異位的相關(guān)并發(fā)癥。

5.2繼發(fā)性導(dǎo)管異位的預(yù)防 ①對(duì)PICC帶管患者建立詳盡的檔案，指導(dǎo)妥善保管并注意攜帶長(zhǎng)期維護(hù)手冊(cè)，每次維護(hù)時(shí)貼膜標(biāo)簽上標(biāo)識(shí)詳盡，以備使用時(shí)核查；加強(qiáng)患者肢體活動(dòng)指導(dǎo)，避免過(guò)度活動(dòng)；對(duì)存在的異位高危因素加以控制。沈美娜等[14]還提出要經(jīng)常詢問(wèn)并傾聽(tīng)有異位高危因素患者的主訴，對(duì)再次入院、留置時(shí)間長(zhǎng)或非本院的帶管患者入院常規(guī)行X線檢查等，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和預(yù)防導(dǎo)管異位也具有一定的指導(dǎo)意義。②因肢體活動(dòng)尤其是肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)對(duì)導(dǎo)管尖端位置有重要影響，因此置管時(shí)盡量選擇肘上置管，避開(kāi)肘窩。③每次使用PICC前護(hù)士要對(duì)導(dǎo)管的功能進(jìn)行評(píng)估。如導(dǎo)管是否通暢，有無(wú)血液回流，外固定是否牢固，有無(wú)異常的疼痛、腫脹及感覺(jué)異常等。若有導(dǎo)管異位的癥狀和體征，在確認(rèn)導(dǎo)管正確位置之前護(hù)士應(yīng)避免通過(guò)導(dǎo)管輸液。④保持導(dǎo)管外固定良好，經(jīng)常監(jiān)測(cè)導(dǎo)管體外部分長(zhǎng)度，防止導(dǎo)管脫出或移入。⑤執(zhí)行正確的脈沖式?jīng)_管、正壓封管等操作規(guī)程。

5.3繼發(fā)性導(dǎo)管異位的處理 護(hù)士在發(fā)現(xiàn)患者具有導(dǎo)管異位的臨床癥狀和體征時(shí)，要及時(shí)報(bào)告給管床醫(yī)師、專(zhuān)科護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)。由醫(yī)師開(kāi)出X線檢查申請(qǐng)單并進(jìn)行X線檢查以核實(shí)導(dǎo)管尖端位置。聞曲等[27]建議對(duì)有心血管癥狀的患者可進(jìn)行心臟超聲檢查來(lái)判斷導(dǎo)管是否移位到心臟，也可在模擬定位機(jī)下觀察和了解導(dǎo)管位置。注意在確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置正確前，避免經(jīng)導(dǎo)管輸液。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，2011年版輸液護(hù)理操作指南建議更換或拔除導(dǎo)管，或在新的位置置入導(dǎo)管。對(duì)是否可做導(dǎo)管調(diào)整和復(fù)位，有文獻(xiàn)報(bào)道，在置入48 h內(nèi)發(fā)生的頸內(nèi)靜脈異位，若沒(méi)有發(fā)生并發(fā)癥可以嘗試[27]，但需與患者溝通，取得患者同意或認(rèn)可后才能進(jìn)行。另外，護(hù)士在患者病歷中要記錄導(dǎo)管異位的情況、處理過(guò)程及患者的反應(yīng)等。

6 結(jié) 語(yǔ)

PICC繼發(fā)性導(dǎo)管異位，因其可發(fā)生在留置導(dǎo)管的任何時(shí)間，留置期間的觀察及后繼的X線檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理繼發(fā)性導(dǎo)管異位具有重要意義。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)PICC繼發(fā)性導(dǎo)管異位的相關(guān)知識(shí)和技能培訓(xùn)，掌握PICC尖端正確的解剖位置和導(dǎo)管尖端位置不正確的臨床癥狀和體征，每次使用導(dǎo)管前會(huì)評(píng)估導(dǎo)管功能，認(rèn)真聽(tīng)取患者的主訴，在對(duì)患者的健康宣教中特別注意肢體的活動(dòng)指導(dǎo)，執(zhí)行正確的沖管和封管技術(shù)，妥善固定導(dǎo)管并經(jīng)常監(jiān)測(cè)導(dǎo)管體外部分長(zhǎng)度等。對(duì)留置導(dǎo)管時(shí)間較長(zhǎng)的患者或有異位高危因素的患者定期行X線檢查，以保障輸液安全，確保置管后護(hù)理質(zhì)量。

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