趙世田(綜述)，李耀麗(審校)

(天津市紅橋區(qū)咸陽北路街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津 300131)

糖尿病心臟自主神經(jīng)病變是糖尿病微血管病變及代謝異常導(dǎo)致的神經(jīng)病變，是2型糖尿病中最常見的慢性并發(fā)癥之一，2型糖尿病患者一旦出現(xiàn)心臟自主神經(jīng)病變將使心臟意外的風(fēng)險加大，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性竇性心動過速、直立性低血壓、無癥狀性心肌缺血及無痛性心肌梗死等，甚至發(fā)生猝死。糖尿病心臟自主神經(jīng)病變可通過與之相關(guān)的心電圖異常參數(shù)表現(xiàn)出來，早期識別心電圖參數(shù)的改變有助于早期診斷和干預(yù)治療，對減少糖尿病患者心臟意外的發(fā)生至關(guān)重要。現(xiàn)將心電圖在糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變中應(yīng)用價值的研究現(xiàn)狀及進展綜述如下。

1 糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變的發(fā)病機制

自主神經(jīng)系統(tǒng)主要參與調(diào)節(jié)內(nèi)臟和血管平滑肌、腺體的活動，通常不能隨意控制，又稱為不隨意神經(jīng)系統(tǒng)，可分為交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，對于接受雙重神經(jīng)支配的器官的作用，通常是互相拮抗。心血管系統(tǒng)受到心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)的雙重調(diào)控，在白天和立位活動時，心臟交感神經(jīng)張力占優(yōu)勢，導(dǎo)致心率加快、傳導(dǎo)加速和心肌收縮力增強；在夜間和平臥休息時，心臟副交感神經(jīng)張力占優(yōu)勢，導(dǎo)致心率減慢、傳導(dǎo)減速和心肌收縮力減弱，表現(xiàn)為同心臟交感神經(jīng)興奮相反的生理效應(yīng)[1]。糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變時，支配心血管系統(tǒng)的自主神經(jīng)系統(tǒng)失衡，主要表現(xiàn)為在夜間和平臥休息時，副交感神經(jīng)活動不再占主導(dǎo)地位，導(dǎo)致心臟異常電生理活動，表現(xiàn)為心率及血流動力學(xué)異常[2]。心率異常主要包括靜息性心動過速、心率變異性減小及心率固定等；血流動力學(xué)異常主要包括體位性低血壓、無痛性心肌梗死、心功能下降和心源性猝死等。研究發(fā)現(xiàn)，心臟異常電生理活動可用與之相關(guān)的心電圖參數(shù)異常表現(xiàn)出來，如QTc間期延長、心率變異性減小和空間QRS-T夾角增大等[3]。臨床治療自主神經(jīng)病變較為困難，預(yù)后不良。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，糖尿病伴有自主神經(jīng)病變者5年病死率達到50%，其中心源性猝死占到28%[4]。

2 糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變的診斷試驗

糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變的診斷試驗，采用的是國際通用的方法，依據(jù)美國糖尿病協(xié)會關(guān)于自主神經(jīng)病變的標(biāo)準(zhǔn)，心臟自主功能評估的診斷試驗主要包括以下4項：心率對深慢呼吸、Valsalva試驗(最長R-R間期與最短之比)、體位改變的反應(yīng)和立位時血壓的變化[5]。其中，前3項由心電圖記錄中的R-R間期自動評定，立位時血壓的變化通過臥位與站立位1 min后測得的血壓值的差值評定。每項試驗結(jié)果分為3個等級，分?jǐn)?shù)=0為正常，分?jǐn)?shù)=1為臨界，分?jǐn)?shù)=2為異常，當(dāng)試驗結(jié)果有兩項及以上異常時，可診為心臟自主神經(jīng)病變。凌丹蕓等[6]報道，診斷試驗需要患者的積極配合，臨床操作難以實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，且試驗耗時長，不能用于早期診斷糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變，也無法對其嚴(yán)重程度實現(xiàn)量化。

3 糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變的心電圖改變

近年來心電圖診斷在糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變中的作用日漸重要，與傳統(tǒng)的診斷試驗相比，心電圖不受患者配合度的影響，重復(fù)性好，用于糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變的診斷更客觀和更方便[7]。

3.1心率變異性 在每搏心臟跳動中，心臟R-R間期受到心臟自主神經(jīng)功能的影響產(chǎn)生變化，這種心率間隔異數(shù)即稱為心率變異性，這種心率波動本身是可以定量的。多項研究表明，心率變異性下降是診斷糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變最早的指標(biāo)，是無癥狀心肌缺血及繼發(fā)心血管意外的最強預(yù)測指標(biāo)，也是反映交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)張力及兩者平衡的重要指標(biāo)[8-9]。臨床使用β受體阻滯劑、副交感神經(jīng)激動劑等改善或延緩心率變異的藥物，可顯著改善糖尿病自主神經(jīng)功能紊亂，減少心血管意外發(fā)生率[10]。

心率變異性指標(biāo)包括時域分析及頻域分析。時域分析有平均心率、平均R-R間期、24 h期間RR間期標(biāo)準(zhǔn)差、全部5 min平均R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差、全部5 min R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差平均值、R-R間期>50 ms變異百分比以及連續(xù)R-R間期均方平方根這7個參數(shù)，其中24 h期間R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差可評估心率總體變化，反映交感及副交感神經(jīng)對心率的雙重調(diào)節(jié)；全部5 min平均R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差可評估心率變化中長期慢變化成分；連續(xù)R-R間期均方平方根可評估心率變化中長期快變化成分[11]。頻域分析包括總功率(反映全部心率變異性強度)、高頻功率光譜密度(反映副交感神經(jīng)功能)、低頻功率光譜密度(反映自主神經(jīng)系統(tǒng)相互作用)、極低功率光譜密度、超低頻功率及低頻功率/高頻功率(反映交感與副交感神經(jīng)均衡性)6個參數(shù)。Kardys等[12]研究表明，糖尿病并發(fā)自主神經(jīng)病變首先為副交感神經(jīng)系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致夜間和平臥休息時心動過速。Lombardi等[13]研究發(fā)現(xiàn)，心率變異性的頻域分析較傳統(tǒng)診斷試驗?zāi)芨迷缙谠\斷心臟自主神經(jīng)病變，2型糖尿病患者尚未出現(xiàn)臨床癥狀時，低頻功率光譜密度可顯示出異常，有助于早期診斷，從而早期進行有效的綜合治療。

3.2空間QRS-T夾角 空間QRS-T夾角指QRS波空間向量同T波空間向量形成的夾角，通過計算QRS波同T波平均向量的余弦值得出，是一種新近出現(xiàn)的心電圖標(biāo)志物，可有效評價所有心室動作電位形態(tài)的不同[14]。測定空間QRS-T夾角具有花費低、方便快捷和不易受心率或者計算錯誤影響等特點，可作為一種簡單有效的監(jiān)測指標(biāo)，其值增大提示有發(fā)生室性心律失常的潛在危險。黃瑩等[15]研究顯示，糖尿病患者的空間QRS-T夾角較正常人增大，但小于糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變患者，提示合并心臟自主神經(jīng)病變者發(fā)生室性心律失常風(fēng)險大大增高，QRS-T夾角與心臟自主神經(jīng)病變的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。

3.3QT間期、QTc間期 QT間期指心室開始去極化到結(jié)束復(fù)極化之間的時間，連續(xù)測量3個及3個以上QT間期，取平均值，是評估心臟交感及副交感神經(jīng)平衡性的心電圖指標(biāo)之一，在交感神經(jīng)占上風(fēng)時尤顯優(yōu)勢。QT間期由普通心電圖即可得出，作為一項操作簡單和無創(chuàng)性的技術(shù)可用于心臟自主神經(jīng)病變的臨床篩查。許樟榮[16]研究表明，測量QT間期最佳導(dǎo)聯(lián)為V3導(dǎo)聯(lián)，當(dāng)V3導(dǎo)聯(lián)QT界線不清楚時可結(jié)合V2、V4及V5導(dǎo)聯(lián)。目前臨床常用經(jīng)心率校正的QT間期即QTc間期，QTc間期延長(>0.44 s)提示整個心室復(fù)極延遲，可引發(fā)心律失常甚至猝死。QTc間期延長用于糖尿病患者合并心臟自主神經(jīng)病變的診斷，有較高的敏感性和特異性。湯正義等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在糖尿病患者中易觀察到心臟自主神經(jīng)病變的發(fā)生，當(dāng)患者的QTc間期延長時心血管意外發(fā)生率及病死率均增加。Carnethon等[18]研究證實，原因可能是合并心臟自主神經(jīng)病變的糖尿病患者，QTc間期延長致使其心電生理不穩(wěn)定，因而極大的增加了其心律失常和心源性猝死發(fā)生率。在糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變患者中，QTc間期延長是獨立預(yù)測指標(biāo)，其延長的時間與心臟自主神經(jīng)病變的病變程度呈正相關(guān)，因此，QTc間期的測量臨床意義重大[19]。

4 小 結(jié)

心臟自主神經(jīng)病變是2型糖尿病中最常見的慢性并發(fā)癥之一。傳統(tǒng)診斷試驗不能早期診斷和對其嚴(yán)重程度實現(xiàn)量化。心電圖在糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變的診斷上優(yōu)勢明顯，它不受患者配合度的影響，重復(fù)性好，更加客觀和方便。心率變異性下降是診斷糖尿病合并心臟自主神經(jīng)病變最早指標(biāo)，也是無癥狀心肌缺血及繼發(fā)心血管意外最強預(yù)測指標(biāo)。QRS-T夾角與心臟自主神經(jīng)病變的出現(xiàn)和嚴(yán)重程度顯著相關(guān)，可有效評價所有心室動作電位形態(tài)的不同。QT間期和QTc間期延長是獨立預(yù)測指標(biāo)，臨床意義重大。臨床重視糖尿病患者的早期心電圖參數(shù)異常改變，對于實現(xiàn)早診斷、早治療，提高患者生存質(zhì)量，降低心臟自主神經(jīng)病變致死率至關(guān)重要。

[1] Pop-Busui R,Evans GW,Gerstein HC,etal.Effects of cardiac autonomic dysfunction on mortality risk in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD) trial[J].Diabetes Care,2010,33(7):1578-1584.

[2] Couderc JP.Measurement and regulation of cardiac ventricular repolarization:from the QT interval to repolarization morphology[J].Philos Trans A Math Phys Eng Sci,2009,367(1892):1283-1299.

[3] 林少達,李碧慧.糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的診治現(xiàn)狀[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2010,4(9):1-4.

[4] Boulton AJ,Vinik AI,Arezzo JC,etal.Diabetic neuropathies a statement by the American Diabetes Association[J].Diabetes Care,2005,28(4):956-962.

[5] Tesfaye S,Boulton AJ,Dyck PJ,etal.Diabetic neuropathies:update on definitions,diagnostic criteria,estimation of severity,and treatments[J].Diabetes Care,2010,33(10):2285-2293.

[6] 凌丹蕓,湯正義,張煒,等.導(dǎo)致2型糖尿病心血管自主神經(jīng)病變的主要危險因素及其對病情評估的價值[J].中華內(nèi)科雜志,2006,45(10):815-819.

[7] Cabezas-Cerrato J,Gonzalez-Quintela A,Perez-Rodriguez M,etal.Combination of cardiorespiratory reflex parameters and heart rate variability power spectrum analysis for early diagnosis of diabetic cardiac autonomic neuropathy[J].Diabetes Metab,2009,35(4):305-311.

[8] 柴繼紅,吳水才,白燕萍,等.心率變異性分析方法的現(xiàn)狀與展望[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2004,8(1):53-57,60.

[9] 卞茸文.心率變異性頻譜分析診斷糖尿病心臟自主神經(jīng)病變[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,1998,14(1):25-28.

[10] Kamath MV,Fallen EL.Power spectral analysis of heart rate variability:a noninvasive signature of cardiac autonomic function[J].Crit Rev Biomed Eng,1992,21(3):245-311.

[11] Niakan E,Harati Y,Rolak LA,etal.Silent myocardial infarction and diabetic cardiovascular autonomic neuropathy[J].Arch Intern Med,1986,146(11):2229-2230.

[12] Kardys I,Kors JA,van der Meer IM,etal.Spatial QRS-T angle predicts cardiac death in a general population[J].Eur Heart J,2003,24(14):1357-1364.

[13] Lombardi F,Sandrone G,Pernpruner S,etal.Heart rate variability as an index of sympathovagal interaction after acute myocardial infarction[J].Am J Cardiol,1987,60(16):1239-1245.

[14] Pomeranz B,Macaulay RJ,Caudill MA,etal.Assessment of autonomic function in humans by heart rate spectral analysis[J].Am J Physiol,1985,248(1 Pt 2):H151-H153.

[15] 黃瑩,周麗諾,吳國強,等.高血壓和非高血壓2型糖尿病患者心率變異性、壓力反射敏感性和血壓變異性頻譜分析鑒定心臟自主神經(jīng)病變[J].中國糖尿病雜志,2009,17(1):46-51.

[16] 許樟榮.糖尿病心血管自主神經(jīng)病變[J].國外醫(yī)學(xué):內(nèi)分泌學(xué)分冊,2004,24(2):84-86.

[17] 湯正義,李向利,張煒,等.2型糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病情況與有關(guān)因素相關(guān)性分析[J].中華內(nèi)科雜志,2003,42(12):868-869.

[18] Carnethon MR,Prineas RJ,Temprosa M,etal.The association among autonomic nervous system function,incident diabetes,and intervention arm in the Diabetes Prevention Program[J].Diabetes Care,2006,29(4):914-919.

[19] 李昌祁,廖青,安凌王.糖尿病心率變異性圖譜學(xué)特點及其臨床相關(guān)性的研究[J].中國實用內(nèi)科雜志,2003,23(4):235-236.