張 曄(綜述)，席宏杰(審校)

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，哈爾濱 150086)

右美托咪啶是一種強效的、高選擇性的α2腎上腺素受體(alpha-2 adrenergic receptor,α2-AR)激動劑，受體選擇性α2∶α1=1620∶1，為可樂定的8倍，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和交感神經(jīng)阻滯等作用[1]。右美托咪啶可產(chǎn)生一種類似自然睡眠的鎮(zhèn)靜狀態(tài),即患者可被外界刺激喚醒并配合指令，當(dāng)刺激消失時又進入睡眠狀態(tài)，整個過程中該藥物對呼吸無明顯抑制作用[1]，且具有神經(jīng)保護作用[2]。術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶雖然可能出現(xiàn)竇性心律過慢及低血壓等情況，但仍然具有減輕插管及拔管反應(yīng)，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，改善麻醉恢復(fù)過程，并可以減少鎮(zhèn)痛藥及其他麻醉藥物的用量等優(yōu)點。近年來，隨著術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的觀念不斷更新，技術(shù)逐步發(fā)展，右美托咪啶已經(jīng)越來越多的應(yīng)用于臨床麻醉中。

1 藥理學(xué)與藥動學(xué)

右美托咪啶的蛋白結(jié)合率為94%，分布半衰期期(t1/2)約為6 min，清除半衰期約為2 h。右美托咪啶可以通過直接葡萄苷酸化和細胞色素P450代謝，其代謝產(chǎn)物95%隨尿液排出，4%隨糞便排出。

右美托咪啶已被證實具有鎮(zhèn)痛作用，有研究顯示右美托咪啶復(fù)合應(yīng)用嗎啡用于術(shù)后患者鎮(zhèn)痛可減少嗎啡用量[6]，且右美托咪啶對急性痛和神經(jīng)病理性疼痛均可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛作用為劑量依賴性[7]。右美托咪啶鎮(zhèn)痛的可能機制為抑制脊髓背角神經(jīng)元電活動來抑制突觸前膜,阻止神經(jīng)末梢遞質(zhì)(如P物質(zhì)、去甲腎上腺素)釋放,從而影響傷害性刺激沖動的傳入，以及引起內(nèi)源性阿片類物質(zhì)釋放等[8]。

右美托咪啶與腎臟的α2-AR結(jié)合，減少了突觸前膜去甲腎上腺素的釋放并且擴張腎血管，從而起到保護腎血流量和腎小球濾過及減少腎缺血/再灌注損傷的作用[9]。右美托咪啶可以增加肝糖原分解，抑制胰島素釋放而引起高血糖癥[10]。

2 臨床應(yīng)用

2.1術(shù)前用藥 由于右美托咪啶良好的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用，許多研究集中于其術(shù)前用藥。應(yīng)用右美托咪啶可以降低氣管插管引起的心動過速反應(yīng)，還可以于術(shù)中維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定性，同時減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的用量。Basar等[11]研究了術(shù)前單次注射右美托咪啶對氣管插管、血流動力學(xué)和心血管參數(shù)的影響，將40例患者隨機分為兩組：一組于氣管插管前單次注射右美托咪啶0.5 μg/kg，另一組給予等量生理鹽水，結(jié)果顯示右美托咪啶組可以減少硫噴妥鈉的用量，同時復(fù)蘇時間和血流動力學(xué)變化與生理鹽水組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2用于ICU鎮(zhèn)靜 ICU的鎮(zhèn)靜需要減少護理干預(yù)的不適和增加對機械通氣的耐受度等。右美托咪啶已被美國食品藥品管理局批準用于ICU氣管插管患者以延長機械通氣時間，應(yīng)用時間不超過24 h。于ICU持續(xù)輸注右美托咪啶，可以縮短患者在ICU停留的時間和拔管時間[12]。

2.3神經(jīng)外科手術(shù) 許多神經(jīng)外科手術(shù)需要患者在手術(shù)過程中可以積極配合，如治療帕金森綜合征，需要在刺激深部腦組織評估患者的反應(yīng)，癲癇的電極植入治療以及Broca區(qū)和Wernicke區(qū)周圍的手術(shù)等[14]。傳統(tǒng)的麻醉方式是在手術(shù)刺激較強時將麻醉控制到較深層面，然后減淺麻醉將患者喚醒以完成測試和與術(shù)者交流，這種麻醉方式往往需要插管，而喚醒患者后需要拔管，而拔管反應(yīng)可能會增加患者主動脈壓力和增加顱內(nèi)壓，增加手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。由于右美托咪啶可以提供一種“可喚醒”的鎮(zhèn)靜且?guī)缀鯖]有呼吸抑制作用，故在術(shù)中持續(xù)泵注本藥可以為神經(jīng)外科手術(shù)提供一種滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài)。Souter等[15]在對難治性癲癇患者接受清醒開顱手術(shù)中進行腦電圖定位并切除病灶區(qū)時使用右美托咪啶0.2μg/(kg·h)，可以提供滿意鎮(zhèn)靜效果的同時不會抑制癲癇活動。

2.4心血管手術(shù) α2-AR激動劑可以通過抑制手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)而降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究顯示，右美托咪定可以抑制豬心肌缺血/再灌注損傷[16]。在冠狀動脈旁路移植術(shù)中，麻醉和手術(shù)的刺激會引起心率和血壓的增加，引起兒茶酚胺和其他應(yīng)激激素的釋放，從而導(dǎo)致心肌耗氧量增加、心肌缺血情況加重。Kabukcu等[17]給予20例進行冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者右美托咪啶1 μg/(kg·h)持續(xù)泵注10 min后以0.2～0.4 μg/(kg·h)維持，結(jié)果顯示隨著右美托咪啶的靜脈輸入，心率和平均動脈壓較基準值適度下降，并可降低心排血量，且無嚴重的心動過緩或低血壓的情況出現(xiàn)，證實右美托咪啶可以安全地為此類手術(shù)提供一個穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)。

2.5小兒麻醉 近年來，右美托咪啶越來越多地應(yīng)用于小兒麻醉。有研究對比了右美托咪啶和丙泊酚用于睡眠呼吸暫停綜合征患兒磁共振成像的檢查，檢查中右美托咪啶組需要呼吸管理和體動的概率均顯著低于丙泊酚組，但在麻醉恢復(fù)室停留時間長于丙泊酚組[18]。由于在成人神經(jīng)外科手術(shù)取得良好效果，研究者開始嘗試將右美托咪啶應(yīng)用于小兒的神經(jīng)外科手術(shù)[19]。Sanders等[20]的研究顯示，右美托咪啶通過抑制異氟烷誘導(dǎo)胱天蛋白酶3在海馬的表達，降低了異氟烷對發(fā)育中大腦的神經(jīng)毒性作用。

由于右美托咪定可引起心動過緩及低血壓，不推薦其應(yīng)用于心臟外科手術(shù)，但由于其良好的鎮(zhèn)靜效果及沒有呼吸抑制作用，臨床嘗試將右美托咪定與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用于心臟外科手術(shù)。Mester等[21]將右美托咪定與氯胺酮聯(lián)合應(yīng)用于小兒心臟導(dǎo)管插入手術(shù)，其結(jié)果顯示，兩者聯(lián)用不僅為該手術(shù)提供了滿意的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且未產(chǎn)生心動過緩等不良心血管反應(yīng)。

某些臨床影像學(xué)檢查，如CT、磁共振成像需要患兒保持一定體位，但因恐懼等因素患兒多不配合，以往應(yīng)用丙泊酚和阿片類藥物雖可以提供滿意的鎮(zhèn)靜效果，但其呼吸抑制作用較不安全。有研究發(fā)現(xiàn)[22]，肌內(nèi)注射右美托咪定2.4 μg/kg(CT組)、2.9 μg/kg(磁共振成像組)可以提供足夠的鎮(zhèn)靜以完成檢查，且肌內(nèi)注射劑量與不良反應(yīng)發(fā)生率及蘇醒時間無明顯關(guān)系，9例患兒出現(xiàn)血壓下降(低于年齡標(biāo)準血壓20%)，無患兒出現(xiàn)心動過緩、高血壓、血氧飽和度下降等不良反應(yīng)

另外，右美托咪啶抑制患兒全麻術(shù)后躁動的效果得到了廣泛的認可，無論是通過單次靜脈注射還是持續(xù)輸注，右美托咪啶都可以達到較好的抑制患兒躁動的效果；口腔和鼻腔給予右美托咪啶同樣可抑制躁動的發(fā)生[23]。

由于缺少右美托咪啶于小兒的藥動學(xué)數(shù)據(jù)，其應(yīng)用于小兒的安全性還有待考證,將其應(yīng)用于小兒時應(yīng)注意劑量及給藥時間(≤24 h)。

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