劉建敏，周亞凈，曹建明，張桂生

隨著我國人口老齡化，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率逐年上升。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折已得到廣泛應用［1-2］。手術(shù)大多使用骨科牽引床，患者取平臥位［3］，但對于肥胖患者，由于腹部及臀部肌肉、脂肪的阻擋，術(shù)中尋找轉(zhuǎn)子尖開口、穿入導針及置入主釘均存在一定難度，增加了手術(shù)時間、術(shù)中出血量及創(chuàng)傷。2010年1月—2013年6月河北醫(yī)科大學附屬邢臺市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科采用PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折肥胖患者(體質(zhì)量指數(shù)＞26 kg/m2)43例，通過分析手術(shù)相關(guān)資料，比較采用不同臥位的療效。

1 對象與方法

1.1 對象與分組 本研究納入標準:采用PFNA內(nèi)固定治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者;新鮮、單側(cè)閉合性骨折;肥胖患者(體質(zhì)量指數(shù)＞26 kg/m2)。排除標準:陳舊性多發(fā)骨折;開放性骨折。共入選43例研究對象，根據(jù)體位不同分為兩組，平臥位組21例，男12 例，女9 例;年齡(71．1 ±2．6)歲;骨折側(cè)別:左側(cè)9例，右側(cè)12例;骨折AO分型:A1型8例，A2型9例，A3型4例;受傷至手術(shù)時間(2．7 ±0．7)d;術(shù)前合并原發(fā)性高血壓15例，糖尿病7例。側(cè)臥位組22例，男13例，女9 例;年齡(70．3 ±2．7)歲;骨折側(cè)別:左側(cè)10例，右側(cè)12例;骨折AO分型:A1型8例，A2型10例，A3型4例;受傷至手術(shù)時間(2．5±0．6)d;術(shù)前合并原發(fā)性高血壓16例，糖尿病8例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 側(cè)臥位組:患者于手術(shù)臺上取健側(cè)臥位，固定體位時身軀稍向前傾約20°，健肢取伸直位。一名助手保持中立位牽引患肢，另一名助手牽引患者腋下反方向?qū)?，術(shù)者雙手按壓骨折端閉合復位。然后在患者雙下肢之間放置一高度合適的質(zhì)硬枕頭，將患肢放置于枕頭上，盡量使患肢保持前述的復位姿勢。通過X線“C”型臂機透視正、側(cè)位調(diào)整按壓方向，閉合調(diào)整骨折端至復位滿意。再由助手牽引患肢，盡量減少患肢擺動，以免骨折端移位。先在體表觸明大轉(zhuǎn)子輪廓，在大轉(zhuǎn)子頂點上方約3 cm處做縱形切口，根據(jù)患者肥胖程度將切口向頭側(cè)延長5～8 cm。切開皮膚、皮下、肌肉后，用自動牽開器協(xié)助暴露術(shù)區(qū)。使用三角錐在大轉(zhuǎn)子頂端開口后插入導針，X線“C”型臂機透視下確認導針位于股骨髓腔內(nèi)。電鉆擴大開口后插入合適長度的PFNA主釘，連接側(cè)方瞄準器并調(diào)整前傾角，在其定位下鉆入股骨頸導針。X線“C”型臂機再次透視調(diào)整導針位置和深度，用電鉆鉆破外側(cè)皮質(zhì)，選用合適長度螺旋刀片在解鎖狀態(tài)下?lián)羧耄槙r針旋轉(zhuǎn)鎖定刀片。最后鉆孔置入遠端交鎖釘，擰入尾帽，術(shù)區(qū)沖洗止血，縫合各層，手術(shù)完成。

1.2.2 平臥位組:患者于骨科牽引床上取平臥位，患肢內(nèi)收，與軀干保持10～15°，牽引患肢閉合復位股骨轉(zhuǎn)子間骨折端。X線“C”型臂機透視下調(diào)整患肢至骨折端復位滿意后，在大轉(zhuǎn)子頂點上方約3 cm處做長為6．0～9．5 cm的切口。依次切開各層，用“S”形拉鉤或自動牽開器暴露術(shù)區(qū)尋找進針點，開口后置入導針，X線“C”型臂機透視確認導針在股骨髓腔內(nèi)，其余操作步驟與側(cè)臥位組相同。

1.3 術(shù)后抗凝治療及康復鍛煉 術(shù)后第1天開始抗凝治療，同時根據(jù)患者體質(zhì)量、骨折類型等具體情況制定個體化的康復鍛煉方案，待X線片證實骨折明顯愈合后允許負重。

1.4 評價指標 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、轉(zhuǎn)子頂端切口長度、住院時間、開始負重時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況;囑患者術(shù)后1、2、3、6、12 個月來院復查，攝X線骨盆正位片和患髖正、斜位片了解骨折愈合情況，末次隨訪時采用髖關(guān)節(jié)Harris評分評定患髖功能。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19．0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗比較，α=0．05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標比較 與平臥位組比較，側(cè)臥位組手術(shù)時間、轉(zhuǎn)子頂端切口長度短，術(shù)中出血量少，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);43例術(shù)后獲12～35個月(平均25．5個月)隨訪，兩組住院時間、開始負重時間及骨折愈合時間及末次隨訪時髖關(guān)節(jié)Harris評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 平臥位組2例出現(xiàn)會陰部新發(fā)淤斑，其中1例發(fā)生下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)抗凝、溶栓后患肢腫脹逐漸消失，彩色多普勒超聲復查顯示血栓已溶解，無肺部及心臟栓塞發(fā)生;1例出現(xiàn)髖內(nèi)翻，1例復位欠佳，囑患者延長3周開始負重，隨訪骨折端愈合良好;4例早期出現(xiàn)會陰部及患肢肌肉疼痛，考慮為牽引床過度牽拉所致，予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑及塞來昔布治療7 d疼痛消失，術(shù)后康復無異常。側(cè)臥位組2例出現(xiàn)髖內(nèi)翻，1例復位欠佳，均發(fā)生在手術(shù)早期，囑患者延長3周開始負重，隨訪骨折端愈合良好。側(cè)臥位組并發(fā)癥發(fā)生率［13．6%(3/22)］低于仰臥位組［38.1%(8/21)］，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4．560，P=0．033)。

表1 兩組股骨轉(zhuǎn)子間骨折肥胖患者股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標比較(x±s)

3 討論

3.1 側(cè)臥位行PFNA內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)點 對于肥胖患者，采用側(cè)臥位手法牽引較平臥位機械牽引有明顯優(yōu)勢，體現(xiàn)在以下幾方面:①平臥位下牽引床的機械性牽引雖然能夠滿足長時間、穩(wěn)定性的牽引要求，但由于會陰部立柱的阻擋，術(shù)后易出現(xiàn)會陰部、患肢淤斑及疼痛不適，而且肥胖患者大多合并高脂血癥、糖尿病，術(shù)中持續(xù)性牽引易導致下肢深靜脈血栓形成。而側(cè)臥位時患肢處于功能位，采用手法間斷性牽引，降低了肌肉牽拉損傷的可能性，可避免會陰部出現(xiàn)淤斑、疼痛等不適，同時還減少了下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生。②平臥位時由于肥厚肌肉和脂肪的下垂遮擋，燈光較難照入術(shù)區(qū)，導致術(shù)野暴露不清楚，需要延長切口，既增加了手術(shù)難度，又延長了手術(shù)時間，且創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量明顯增多［4-5］。而采用側(cè)臥位手術(shù)，患者術(shù)髖朝上，燈光可以直接照入術(shù)區(qū)，使術(shù)野暴露清晰，便于操作和止血，顯著減少了手術(shù)時間及手術(shù)創(chuàng)傷［4］。③平臥位時患者體位較低，由于腰腹部肌肉、脂肪等軟組織的阻擋，導針常向大腿內(nèi)側(cè)穿出，不易進入髓腔，多次穿插易損傷大腿內(nèi)側(cè)血管、神經(jīng)［6-7］。同時在擴髓及插入主釘時，向軀干方向用力易導致外側(cè)壁醫(yī)源性骨折。側(cè)臥位狀態(tài)下，由于重力使患者臀部肌肉、脂肪等組織下沉，可以清楚顯露出大轉(zhuǎn)子這一骨性標志，能夠在較小的切口下觸及大轉(zhuǎn)子，進行準確定位，方便自上向下穿入導針、擴髓及插入主釘，減少了大轉(zhuǎn)子的新發(fā)骨折［8-10］。④在擴髓及插入主釘?shù)倪^程中，平臥位時機械性牽引可能導致過牽，從而使原本較穩(wěn)定的骨折端變得不穩(wěn)定，插入主釘時在外力的影響下產(chǎn)生骨折端移位。側(cè)臥位時髂脛束處于緊張狀態(tài)，能夠約束骨折端移位，這時內(nèi)收肌和髂腰肌呈松弛狀態(tài)，稍微前傾的體位使患肢重量對骨折遠端有一定的牽引作用，可以協(xié)助骨折端復位;而且術(shù)中患肢可以根據(jù)需要做屈、伸、收、展等動作，配合髓內(nèi)釘撬撥來協(xié)助復位［11-12］。⑤平臥位狀態(tài)下術(shù)者經(jīng)常取坐位進行手術(shù)，這時雙手高舉、雙肘下垂、抬頭伸頸，操作辛苦，易感覺疲勞;而側(cè)臥位時術(shù)者、助手均站立手術(shù)，兩手在腰部操作，頭自然下垂，便于操作，不易產(chǎn)生疲勞感［13-15］。

3.2 側(cè)臥位行PFNA內(nèi)固定術(shù)的缺點 平臥位時牽引床可長時間維持骨折端的位置，手術(shù)只需1名助手即可;但側(cè)臥位時骨折端不能持續(xù)維持在復位狀態(tài)，需要2、3名助手配合，必要時還需要助手在牽引下進行透視，增加了手術(shù)人員的放射性損傷，這是側(cè)臥位行PFNA內(nèi)固定術(shù)的最大缺點。另外，側(cè)臥位下由于骨盆及對側(cè)股骨頭的遮擋，患者體位固定及X線“C”型臂機位置擺放需要一定技巧才能獲得滿意的側(cè)位片［16-17］。在復位及置入 PFNA的過程中，如果外展不夠，患肢牽引不足，易導致復位欠佳及髖內(nèi)翻。對于簡單骨折且有大骨折塊的患者，側(cè)臥位手術(shù)效果最好，而對于粉碎性骨折患者，則效果稍差。因此，不能完全否定平臥位手術(shù)的應用價值。3.3 側(cè)臥位行PFNA內(nèi)固定術(shù)的要點 側(cè)臥位手術(shù)的難點在于骨折端的復位、維持及術(shù)中X線“C”型臂機透視的判斷［18］。筆者總結(jié)出以下經(jīng)驗:①由于肥胖患者肢體粗重，復位時需要強大的牽引力，術(shù)前應行皮膚牽引，以避免肌肉攣縮而增加術(shù)中手法復位難度。術(shù)中麻醉需充分，盡量使患肢肌肉松弛，為手法牽引復位提供條件。②固定體位時軀體稍向前傾20°，健肢取伸直位，患肢稍屈髖，這樣 X線“C”型臂機透視時可以減少骨盆及健側(cè)股骨頭的遮擋。將X線“C”型臂機橫跨手術(shù)床，與患肢呈90°，透視得到患髖的正位片;將X線“C”型臂機旋轉(zhuǎn)推入手術(shù)床下，使中軸線垂直于患者，再向頭側(cè)傾斜20～40°，上下移動就能得到患髖的接近標準側(cè)位片，必要時可前后傾斜多攝幾個位置的X線片來協(xié)助判斷骨折復位及導針位置。③復位后雙下肢之間需放置高度合適且質(zhì)硬的枕頭，根據(jù)需要加墊、鋪巾等，維持患肢的復位狀態(tài)。X線“C”型臂機透視時助手方能離開手術(shù)臺，只有在粉碎性骨折難以維持復位時才考慮手法牽引下透視，以減少手術(shù)人員的放射性損害。④PFNA內(nèi)固定術(shù)以微創(chuàng)操作、間接復位、減少創(chuàng)傷和隱性出血為目標，不應強求復位而廣泛剝離軟組織和骨膜，注意控制尖頂距在適當范圍內(nèi)［19-22］。手術(shù)過程中應保持患肢稍微“矯枉過正”的外展狀態(tài)，可避免發(fā)生髖內(nèi)翻。⑤術(shù)后盡早開始股四頭肌功能鍛煉，術(shù)后第1天開始抗凝治療，以減少深靜脈血栓形成的發(fā)生。同時根據(jù)患者體質(zhì)量、骨折類型等制訂個體化的康復方案，待X線片證實骨折愈合后方允許負重，以免內(nèi)固定失敗。

3.4 側(cè)臥位行PFNA內(nèi)固定術(shù)的適應證 側(cè)臥位下行PFNA內(nèi)固定術(shù)適于A1、A2型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，尤其對于肥胖患者更具有優(yōu)越性;對于A3型骨折肥胖患者，在掌握一定技巧的前提下，可作為一種備選手術(shù)方案。

總之，鑒于肥胖患者的特點，采用側(cè)臥位行PFNA內(nèi)固定術(shù)能充分暴露術(shù)區(qū)、有效降低手術(shù)難度、縮短手術(shù)切口長度和手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，較平臥位有明顯優(yōu)勢，但對于肥胖患者不能完全否定平臥位的價值，需制訂個體化手術(shù)方案。

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