李亞偉，張 健，周迎光

目前，已有文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)可用于治療伴椎體內(nèi)裂隙樣變的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)［1］。 雖 然PVP能通過骨水泥注入有效穩(wěn)定骨折椎體，但術(shù)后骨水泥滲漏率為70%～90%，同時(shí)存在不能矯正脊柱后凸畸形的缺陷［2］。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)可使用球囊將裂隙局部存在的假關(guān)節(jié)撐開，為骨水泥充填提供有效空間，以獲得更佳椎體高度，并減少骨水泥滲漏［3］。為了探討PKP治療OVCFs的效果，本研究回顧性分析接受PKP治療的OVCFs患者183例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月—2013年12月在連云港市中醫(yī)院及連云港市第一人民醫(yī)院接受PKP治療的OVCFs 183例(225個(gè)椎體)，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)分為裂隙(伴椎體內(nèi)裂隙樣變)組44例(53個(gè)椎體)和無裂隙(不伴椎體內(nèi)裂隙樣變)組139例(172個(gè)椎體)。無裂隙組男22例(27個(gè)椎體)，女117例(145個(gè)椎體);年齡5l～91歲，平均70．2歲;骨密度T值為－3．18±0．33;裂隙組男5例(6個(gè)椎體)，女39例(47個(gè)椎體);年齡56～89歲，平均71．6歲;骨密度 T 值為 －3．34 ±0．28。兩組性別、年齡、骨密度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻下取俯臥過伸位，雙手置于頭兩側(cè)。X線“C”型臂機(jī)透視下定位骨折椎體，清晰顯示雙側(cè)椎弓根影像，選擇穿刺路徑和角度，定位體表標(biāo)記。消毒鋪巾，1%利多卡因局部麻醉穿刺通道。胸椎采用經(jīng)肋骨頭與椎弓根之間入路，腰椎經(jīng)椎弓根入路。皮膚進(jìn)針點(diǎn)距棘突3～5 cm，穿刺針尖于椎弓根投影外左側(cè)10點(diǎn)或右側(cè)2點(diǎn)方向外側(cè)2～3 mm處穿透骨皮質(zhì)。X線“C”型臂機(jī)透視下，穿刺針穿刺角度應(yīng)確保針軸與矢狀面呈約30°，無裂隙組穿刺針指向椎體前中1/3處，裂隙組指向椎體裂隙，當(dāng)側(cè)位顯示穿刺針尖至椎體后壁時(shí)，正位顯示針尖位于椎弓根內(nèi)壁外側(cè)時(shí)，插入導(dǎo)針，無裂隙組至椎體前中1/3處，裂隙組至椎體裂隙內(nèi)，正位均顯示針頭位于棘突處，甚至到達(dá)穿刺對(duì)側(cè)，沿導(dǎo)針插入工作套管。病理鉗通過工作套管進(jìn)入椎體內(nèi)鉗取少量組織送病理檢查，裂隙內(nèi)如有液體，則用5 ml注射器抽吸。擴(kuò)髓鉆緩慢鉆入，擴(kuò)髓后放入球囊撐開復(fù)位，復(fù)位后取出球囊。無裂隙組用骨水泥注入器將調(diào)配的糊狀聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥分次注入骨折椎體。裂隙組先將0．5～1．0 ml黏稠期骨水泥注入椎體裂隙內(nèi)前部，將球囊二次置入并撐開，使骨水泥沿裂隙前方形成“蛋殼”后撤出球囊，再用骨水泥注入器將黏稠末期骨水泥沿“蛋殼”內(nèi)側(cè)面分次注入。于正側(cè)位透視下見骨水泥在椎體內(nèi)及裂隙內(nèi)彌散充填后取出手術(shù)器械，經(jīng)單側(cè)或雙側(cè)椎弓根旁或椎弓根入路完成手術(shù)。術(shù)后患者臥床休息至少30 min。

1.3 觀察指標(biāo) 骨折椎體分布情況;術(shù)中骨水泥注入量;術(shù)后骨水泥滲漏率及滲漏類型;術(shù)后骨折椎體高度恢復(fù)情況;手術(shù)前后患者疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)［4］和 Oswestry 功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)［5］;術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS l8．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)比較，采用χ2檢驗(yàn)。α=0．05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時(shí)間 兩組均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間裂隙組 42～61 min，平均 44 min;無裂隙組 36～58 min，平均 42 min。

2.2 骨折椎體分布 骨折椎體裂隙組分別為:T72例、T82例、T93例、T102例、T117例、T1216例、L110例、L27例、L31例、L43例，無裂隙組分別為:T62例、T710例、T85例、T96例、T101例、T1110例、T1224例、L147例、L230例、L322例、L411例、L55例，前者集中分布在活動(dòng)度較大的T11～L2，后者主要分布在 T7～9及 T11～ L5。

2.3 骨水泥注入量、滲漏率及滲漏類型 骨水泥注入量無裂隙組為 3．5 ～5．1 ml，平均 4．3 ml;裂隙組為 3．4 ～5．6 ml，平均4．5 ml。骨水泥滲漏椎體裂隙組24個(gè)(45．3%)，其中椎間盤3個(gè)，椎體周圍19個(gè)，沿血管滲漏2個(gè);無裂隙組72個(gè)(41．9%)，其中椎間盤13個(gè)，椎體周圍10個(gè)，沿血管滲漏49個(gè)。兩組均無椎管內(nèi)滲漏。兩組骨水泥滲漏率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．194，P=0．751)。

2.4 術(shù)后骨折椎體高度恢復(fù)情況 兩組術(shù)后骨折椎體高度均較術(shù)前明顯恢復(fù)(P＜0.01)，見表1。裂隙組骨折椎體前緣高度恢復(fù)值較無裂隙組明顯(P＜0.01)，其余部位高度恢復(fù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

表1 兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)前后骨折椎體高度比較(x ± s，mm)

表2 兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)后骨折椎體高度恢復(fù)值比較(x ± s，mm)

2.5 疼痛及功能比較 兩組術(shù)后VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均低于術(shù)前(P＜0.01)，兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折患者行經(jīng)皮椎體后凸成形前后VAS和ODI比較(x±s)

2.6 術(shù)后并發(fā)癥 裂隙組和無裂隙組分別有24和72個(gè)椎體發(fā)生骨水泥滲漏，均無明顯神經(jīng)癥狀。無裂隙組注入骨水泥時(shí)發(fā)生血壓下降3例，經(jīng)補(bǔ)液處理后癥狀消失。裂隙組發(fā)生不典型肺栓塞1例，經(jīng)予仰臥位、保持呼吸道通暢和吸氧后癥狀消失。兩組均發(fā)生鄰椎骨折1例，經(jīng)予佩戴支具、適當(dāng)臥床休息及口服鎮(zhèn)痛藥物治療后疼痛消失。

3 討論

椎體內(nèi)裂隙是OVCFs椎體內(nèi)骨質(zhì)缺血壞死和骨折不愈合的結(jié)果［6-7］，從早期骨折發(fā)生到后期的裂隙形成過程是漸進(jìn)的發(fā)展過程。良好的穩(wěn)定性是促進(jìn)骨折愈合的一個(gè)重要因素，而T11～L2節(jié)段是胸椎生理性后凸向腰椎生理性前凸過渡區(qū)，活動(dòng)度相對(duì)較大，所承受的軸向負(fù)荷、扭轉(zhuǎn)力和剪切力較集中，骨折椎體的不穩(wěn)定導(dǎo)致椎體內(nèi)骨折骨質(zhì)不能有效愈合以生成足夠多的骨質(zhì)支撐骨折椎體，持續(xù)的不穩(wěn)定和遷延不愈合導(dǎo)致骨質(zhì)進(jìn)一步缺血、壞死和吸收，最終形成椎體內(nèi)裂隙［8］。

PKP最常見的并發(fā)癥為骨水泥滲漏，多為無癥狀的滲漏，小部分有癥狀的滲漏可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果［9］。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后骨水泥滲漏率無顯著差異。分析原因?yàn)?球囊在裂隙樣骨折椎體內(nèi)的撐開復(fù)位為骨折椎體內(nèi)注入骨水泥提供了良好的空間，避免了使用較高的注射壓力而導(dǎo)致的骨水泥滲漏，同時(shí)“蛋殼”技術(shù)修補(bǔ)了裂隙椎體的部分破裂口，提供了與無裂隙組椎體相仿的周壁條件，使得PKP治療OVCFs骨水泥滲漏率無顯著差異。本研究結(jié)果還顯示，兩組骨水泥滲漏類型不同。無裂隙組骨水泥沿骨小梁間隙向四周分布，易被擠壓入椎體內(nèi)或椎旁靜脈叢，因而骨水泥沿血管滲漏或突破薄弱的終板向鄰近椎間盤滲漏發(fā)生率高。裂隙組由于存在椎體內(nèi)裂隙，椎體前緣骨皮質(zhì)不完整，而裂隙周圍骨質(zhì)增生硬化，骨水泥先在裂隙內(nèi)均勻分布，然后沿椎體前緣破口滲漏，所以骨水泥滲入周圍軟組織的發(fā)生率最高。證實(shí)了椎體內(nèi)裂隙樣變的存在與否決定了骨水泥滲漏類型的結(jié)論［10-11］。因此，術(shù)前椎體內(nèi)裂隙的影像學(xué)分析可以預(yù)測(cè)骨水泥滲漏方向和類型［11］。為避免或減少骨水泥滲漏，術(shù)前應(yīng)充分了解骨折的解剖形態(tài)，仔細(xì)查看影像學(xué)表現(xiàn)，如伴椎體內(nèi)裂隙樣變，則應(yīng)對(duì)椎體裂隙的形態(tài)、位置充分了解后再手術(shù)。為避開骨間靜脈系統(tǒng)，術(shù)中穿刺針尖應(yīng)置于裂隙內(nèi)、椎體上部或下部，于黏稠期或黏稠末期注入骨水泥。對(duì)伴椎體內(nèi)裂隙樣變的OVCFs，椎體周壁常有破裂口，可先應(yīng)用“蛋殼”技術(shù)處理［12］，而后再填充骨水泥，術(shù)中應(yīng)分次灌注，且骨水泥填充時(shí)應(yīng)在X線“C”型臂機(jī)透視下進(jìn)行。另外，術(shù)后患者應(yīng)臥床休息至少30 min，待骨水泥徹底固化后再離床活動(dòng)。

由于患椎假關(guān)節(jié)的存在，患者會(huì)產(chǎn)生動(dòng)態(tài)移位性疼痛［13］。PKP對(duì)于緩解椎體壓縮骨折的疼痛有顯著效果，絕大多數(shù)患者在手術(shù)后疼痛得到部分或完全緩解，有效率可達(dá) 90%［14］。Wiggins等［15］研究發(fā)現(xiàn)PKP后椎體伴裂隙樣變組疼痛緩解率低于椎體不伴裂隙樣變組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。高萬旭等［16］肯定了PKP治療伴椎體內(nèi)裂隙樣變的OVCFs的療效，同時(shí)亦認(rèn)為椎體內(nèi)裂隙樣變對(duì)PKP的鎮(zhèn)痛療效、功能改善無明顯影響，術(shù)后患者疼痛及功能均得到改善，同時(shí)患椎高度及后凸Cobb角亦得到不同程度的提高。Sun等［17］研究顯示，多數(shù)患者PKP后疼痛得到緩解，合并裂隙樣變者術(shù)后椎體高度、楔變角明顯恢復(fù)，而無裂隙樣變者無明顯改善。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后VAS和ODI指數(shù)均降低，說明兩組術(shù)后疼痛及日常活動(dòng)功能均較術(shù)前明顯改善。

椎體內(nèi)裂隙樣變是OVCFs的一種特殊征象，具有特殊的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)以及骨水泥成形特點(diǎn)。PKP治療伴椎體內(nèi)裂隙樣變的OVCFs創(chuàng)傷小，能夠恢復(fù)骨折椎體高度，有效緩解疼痛和改善日?；顒?dòng)功能。

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