吳 輝，胡凌云，李 偉

腰腿疼痛是骨科門診最常見的癥狀，最常見的病因是腰椎間盤突出癥。大多數(shù)癥狀輕、退行性變早期的腰椎間盤突出癥患者，可以采用保守治療而治愈，有10%～20%的患者保守治療效果不佳需行手術(shù)治療［1］，手術(shù)的目的是解除椎間盤突出對于神經(jīng)根或馬尾的壓迫。手術(shù)方式包括經(jīng)后路椎板開窗椎間盤切除術(shù)、椎間盤鏡下腰椎間盤髓核摘除術(shù)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤髓核摘除術(shù)及經(jīng)后路的椎間融合內(nèi)固定術(shù)［2］。由于老年患者在椎間盤退行性變的同時往往合并脊椎的退行性變，如椎管狹窄、椎體失穩(wěn)等，因此臨床對許多老年腰椎間盤突出癥患者常采用經(jīng)后路椎間融合內(nèi)固定術(shù)治療，但該術(shù)式時間長、創(chuàng)傷大、術(shù)中失血多、費(fèi)用高，且長期隨訪發(fā)現(xiàn)融合后相鄰節(jié)段的退行性變加快［3］，導(dǎo)致腰腿疼痛癥狀復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果不佳［4］。本研究針對椎間盤突出而無椎管狹窄或椎體失穩(wěn)表現(xiàn)的老年患者采用微創(chuàng)腰椎間盤切除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月—2014年1月在南充市中心醫(yī)院行經(jīng)Quadrant通道微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)的腰椎間盤突出癥、獲得隨訪的患者34例，一般資料詳見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;慢性腰腿疼痛病程≥6個月且接受規(guī)范的保守治療≥3個月;行腰椎MRI檢查示腰椎間盤突出;查體定位或椎間盤造影實驗判明責(zé)任椎與MRI病變節(jié)段相吻合。排除標(biāo)準(zhǔn):非神經(jīng)根型疼痛;CT或MRI示椎管狹窄;X線片檢查有椎體失穩(wěn)的表現(xiàn):腰椎過伸過屈狀態(tài)下側(cè)位片相鄰椎體前后位移＞3 mm和(或)Cobb角改變 ＞15°。

表1 行微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)治療的老年腰椎間盤突出癥患者一般資料(n=34)

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:常規(guī)行腰椎間盤MRI檢查，結(jié)合臨床查體，界定腰腿疼痛的類型和病變節(jié)段。

1.2.2 手術(shù)方法:采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者于脊柱弓形架上取俯臥位，懸空腹部，將腰椎屈曲并將手上節(jié)段置于弓形架頂端以加大操作部位椎板間的距離，利于安置工作通道;X線“C”型臂機(jī)定位病變節(jié)段后將病變投射于球管中心，用1．0克氏針做導(dǎo)針，定位于上位椎板的下緣，以該針為中心縱向切開皮膚約2．5 cm，依次插入各級擴(kuò)張導(dǎo)管，分離擴(kuò)展椎旁組織達(dá)椎板間隙，最后插入Quadrant工作通道并連接固定;沖洗，留置水柱于工作通道中，利用水柱的壓力止住小靜脈出血，電凝尚存的出血點(diǎn)，清理術(shù)野;退變增生的筋膜組織可使用髓核鉗清除，小刮匙刮除粘連的筋膜和韌帶，清晰地顯露上位椎板下部和下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè);椎板咬骨鉗開窗切除部分上位椎板，顯露神經(jīng)根管和神經(jīng)根，必要時可咬除下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)利于顯露，稍微分離受壓的神經(jīng)根，神經(jīng)拉鉤向內(nèi)側(cè)牽引拉開神經(jīng)根，顯露椎間盤;髓核鉗牽引下仔細(xì)松解分離椎間盤與周圍的粘連，切除突出的椎間盤;松開牽引的神經(jīng)根，探查無壓迫后，生理鹽水沖洗椎間隙和工作通道，椎管靜脈叢止血，安置小號血漿引流管，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后治療:術(shù)后臥床，軸線翻身，口服止痛藥物，預(yù)防性使用抗生素24 h，術(shù)后48～72 h拔除引流管，術(shù)后第2天即開始在床上練習(xí)直腿抬高和腰背肌功能鍛煉;2～3 d手術(shù)切口疼痛減輕后即在床上坐起，鼓勵患者佩戴腰部支具下床排尿便，在床上端坐無疼痛后可于腰部支具支撐下小運(yùn)動量下地活動，但以臥床休息和床上腰部不負(fù)重的功能鍛煉為主。術(shù)后3周左右可增加行走時間，逐漸過渡到從事非體力性工作。佩戴腰部支具6～8周。

1.3 疼痛評估及療效判定 分別于術(shù)后第1、2、3、6個月隨訪1次，之后每半年隨訪1次。

1.3.1 疼痛評估:術(shù)前、術(shù)后2周及末次隨訪行疼痛視覺模擬(VAS)評分評估腰腿痛的程度［5］。

1.3.2 療效判定:末次隨訪時使用 Macnab［6］標(biāo)準(zhǔn)判定療效:優(yōu)，癥狀完全消失;良，癥狀和體征基本消失，勞累或過度活動后可以感到腰部酸脹感，能勝任原來工作;可，癥狀和體征改善，休息時也有酸脹感或不適，只能從事輕度工作或活動;差，癥狀術(shù)后較術(shù)前改善不多，需要長期口服止痛藥物。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，VAS評分比較采用配對t檢驗，α=0．05為檢驗水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 概況 本組手術(shù)時間45～110 min，平均75 min;術(shù)中失血量100～220 ml，平均150 ml;住院時間9～17 d，平均13 d;平均住院費(fèi)用7430元;術(shù)后至開始行走時間7～15 d，平均11 d;隨訪時間5～53個月，平均18個月。術(shù)中無定位錯誤、神經(jīng)根損傷、傷口感染發(fā)生。1例術(shù)后第1天引流出腦脊液≥400 ml，予增加液體入量、采用腳高頭低位臥床72 h后拔除引流管而治愈。

2.2 腰腿痛VAS評分 腰腿痛VAS評分術(shù)前、術(shù)后2 周、末次隨訪時分別為(7．4 ±1．1)、(3．1 ±0.6)、(2．3±0．5)分，術(shù)后 2 周及末次隨訪時 VAS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4．353、7.865，P＜0.05)，末次隨訪時VAS評分低于術(shù)后2周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6．597，P ＜0.05)。

2.3 療效 本組末次隨訪時療效:優(yōu)20例，良8例，可5例，差1例，優(yōu)良率82．35%。術(shù)后隨訪未發(fā)現(xiàn)相鄰節(jié)段出現(xiàn)椎間盤退行性變加重的情況。4例隨訪期間復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率11．8%，其中1例65歲患者(腰4～5)再次行微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后腰痛明顯緩解;1例68歲(腰4～5)和1例67歲(腰4～5)患者術(shù)后逐漸發(fā)生手術(shù)節(jié)段椎間隙狹窄，腰痛加重，口服止痛藥物療效差，分別于初次手術(shù)后18、25個月行椎間融合術(shù)治愈;1例64歲(腰4～5)患者初次手術(shù)后腰痛癥狀緩解，但在術(shù)后9個月復(fù)發(fā)，經(jīng)予物理治療、口服止痛藥物、長時間使用腰部支具等措施效果不佳，術(shù)后12個月時復(fù)查腰椎過伸過屈狀態(tài)下X線側(cè)位片發(fā)現(xiàn)腰5～骶1間隙出現(xiàn)脊椎失穩(wěn)的表現(xiàn)，于初次手術(shù)后15個月行椎間融合術(shù)治愈。

3 討論

3.1 老年腰椎間盤突出癥手術(shù)是否需要融合 手術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥的效果得到廣泛的認(rèn)同，手術(shù)的焦點(diǎn)在于是否需要在切除椎間盤的同時行融合手術(shù)。融合手術(shù)徹底切除了椎間盤髓核組織，為脊柱提供了節(jié)段性的穩(wěn)定性和支撐，但手術(shù)的風(fēng)險增大，手術(shù)時間增加，失血量增大［7］，雖然切除了突出的椎間盤，但不能阻斷脊椎退行性變的繼續(xù)發(fā)展，長期隨訪發(fā)現(xiàn)融合術(shù)后易發(fā)生下腰部的僵硬不適，與單純的椎間盤切除手術(shù)比較，融合手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用成倍增加。本組住院時間9～16 d，平均13.5 d，平均住院費(fèi)用7430元，醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)低于脊椎融合手術(shù)。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)治療老年腰椎間盤突出癥的優(yōu)點(diǎn)手術(shù)本身對于脊椎穩(wěn)定性的破壞是造成脊椎退行性變加劇和療效不佳的主要原因［8］。傳統(tǒng)的開放腰椎間盤切除術(shù)操作經(jīng)過神經(jīng)根管和硬膜囊，容易發(fā)生術(shù)后神經(jīng)粘連和瘢痕形成導(dǎo)致椎管狹窄［9］;同時傳統(tǒng)手術(shù)破壞脊椎穩(wěn)定性。與開放腰椎間盤切除術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)保留了脊椎三關(guān)節(jié)復(fù)合體的小關(guān)節(jié)，保留了后柱韌帶的完整，術(shù)后腰椎的抗旋轉(zhuǎn)和抗剪力能力較好，脊椎失穩(wěn)的發(fā)生率降低［10］。由于椎板和關(guān)節(jié)突切除范圍小，微創(chuàng)手術(shù)后較少發(fā)生節(jié)段的應(yīng)力改變，關(guān)節(jié)突的增生肥厚和瘢痕發(fā)生率低，不容易發(fā)生繼發(fā)性椎管狹窄［11-13］。本組隨訪期間僅1例發(fā)生脊椎失穩(wěn)，1例發(fā)生繼發(fā)性椎管狹窄。

本文采用微創(chuàng)的方法治療老年腰椎間盤突出癥，僅行單純的椎間盤切除，優(yōu)良率達(dá)82．35%，療效較滿意。采用微創(chuàng)Quadrant通道下行椎間盤切除術(shù)，創(chuàng)傷相對較小，術(shù)中經(jīng)X線“C”型臂機(jī)檢查定位，借助工作通道的擴(kuò)張可直接達(dá)到操作區(qū)域，減少了對椎旁肌的剝離和牽拉，減少了術(shù)后椎旁肌失用及萎縮的發(fā)生，術(shù)后腰痛的復(fù)發(fā)概率降低，程度減輕［14］。本組術(shù)后7～16 d即可無痛下地行走，時間短于常規(guī)的開放椎間盤切除手術(shù)及椎間融合手術(shù)。開放椎間盤切除手術(shù)需要顯露上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，剝離的骨面廣泛，尤其是損傷了老年人已經(jīng)退行性變的脊椎后方的韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，往往長期隨訪會發(fā)現(xiàn)脊椎退行性變的加劇［15］。微創(chuàng)手術(shù)減少了對于骨性標(biāo)志的暴露，保留了脊椎后柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，對脊椎穩(wěn)定性的影響?。?6-17］;在擴(kuò)展通道下，術(shù)野得到良好顯露，術(shù)中出血少，可以清晰地辨別組織結(jié)構(gòu)，減少對于椎旁肌的損傷和剝離，這對于保護(hù)脊椎生理的穩(wěn)定性和正常的生理功能很重要，術(shù)后患者恢復(fù)快，可以早下地活動，很快恢復(fù)正常生活。

3.3 老年腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證的把握和注意事項 老年腰椎間盤突出癥患者往往腰椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)等脊椎退行性變的疾病同時存在，為了提高微創(chuàng)治療的成功率，需要在術(shù)前認(rèn)真把握手術(shù)適應(yīng)證［18-19］。微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證為［20-21］:有坐骨神經(jīng)受壓迫張力高的體征，如直腿抬高試驗和加強(qiáng)試驗陽性;體檢有明確的神經(jīng)定位體征;影像學(xué)檢查椎間盤突出的節(jié)段與查體一致。

老年腰椎間盤突出癥病史較長，術(shù)前需要與椎間盤源性腰痛加以鑒別。后者下腰痛持續(xù)存在，但是無神經(jīng)定位的體征，直腿抬高試驗陰性。老年腰椎間盤突出癥多與腰椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)等脊椎退行性變疾病同時存在，術(shù)前需要仔細(xì)選擇患者，排除合并腰椎管狹窄、腰椎失穩(wěn)、腰椎滑脫的患者，才能保證微創(chuàng)手術(shù)的療效。另外，微創(chuàng)椎間盤切除術(shù)術(shù)野局限，要求術(shù)者有豐富的內(nèi)窺鏡操作經(jīng)驗，注意對組織深度的掌握和識別;當(dāng)椎管內(nèi)靜脈叢曲張增粗時，不要急于電凝止血，一定要仔細(xì)識別，辨清神經(jīng)根后再止血，以防損傷神經(jīng)根［22］;髓核摘除過程中注意掌握深度，防止穿透前縱韌帶損傷前方的大血管;當(dāng)出血難以控制或顯露困難時，果斷中轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

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