韓軍良，趙鋼

心源性腦梗死的常見原因包括心房顫動、瓣膜病、近期的心肌梗死、擴張型心肌病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）合并深靜脈血栓等[1]，相對而言，與PFO相關的腦梗死容易在臨床實踐中被人們所忽略，部分醫(yī)生甚至對卵圓孔的解剖生理病理和檢查技術等尚感到陌生。本文將就這一問題做簡要的綜述。

1 卵圓孔的胚胎學

心臟的發(fā)育始動于胚胎第18～19天，而心房的分隔起始于胚胎第4～5周，此時，從心房的后上部發(fā)生出一個由上皮、膠原纖維和心肌組織構(gòu)成的薄層隔膜，稱為原發(fā)隔，此隔朝向位于下方的房室間的心內(nèi)膜墊呈鐮刀狀生長[2]（圖1A），在兩個結(jié)構(gòu)融合之前，由于細胞凋亡和組織重構(gòu)的發(fā)生，在原發(fā)隔的后上部先后出現(xiàn)一些小孔，并且這些小孔逐漸融合為一個較大的孔，稱為第二孔（融合以前，原發(fā)隔與心內(nèi)膜墊之間的空隙則稱為第一孔）（圖1A～C）[2-3]。幾乎在第二孔出現(xiàn)的同時，心房的前上方壁向心腔內(nèi)折疊并緊貼于原發(fā)隔的右側(cè)向后下方生長，此較厚的隔膜被稱為繼發(fā)隔，繼發(fā)隔于胚胎第7周末停止生長并在心房的后下方遺留一個卵圓形區(qū)域，稱為卵圓窩，左右心房在此區(qū)域僅由原發(fā)隔分離；此時，原發(fā)隔和繼發(fā)隔的絕大多數(shù)區(qū)域互相融合為一體，而僅在卵圓窩的上緣存在一小間隙，胎兒右心房內(nèi)富含氧氣的血液經(jīng)此間隙及第二孔進入到左心房，該通道被稱為卵圓孔（圖1D）。出生后，由于左心房壓力的升高，大多數(shù)人的卵圓孔逐漸閉合，2歲以后仍未閉合者則稱為PFO[4]。

2 卵圓孔未閉的解剖及相關變異結(jié)構(gòu)

人群中PFO的發(fā)生率為25%～30%，隨著年齡的增長，PFO的發(fā)生率呈下降的趨勢，但大小卻呈增大的趨勢[5]。盡管有1/4的人存在著PFO，但罹患反常性栓塞（paradoxical embolism，PE）的人數(shù)卻相對較少，PE的發(fā)生與否以及病變的嚴重程度，除了與靜脈系統(tǒng)栓子以及心房間的壓力差相關以外，還與PFO的大小以及心腔的其他某些結(jié)構(gòu)異常相關[6]。研究顯示，PFO較大、合并房間隔瘤者容易發(fā)生PE，有人認為右心房內(nèi)的Chiari網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（Chiari’s networks）和較大的下腔靜脈瓣，也是PE發(fā)生的危險因素。

圖1 卵圓孔的胚胎發(fā)育過程[3]

2.1 卵圓孔未閉的形態(tài)和大小 PFO實為一隧道樣結(jié)構(gòu)，其入口為卵圓窩上緣原發(fā)隔和繼發(fā)隔之間的空隙，出口為原發(fā)隔上的第二孔，入口和開口之間的通道由原發(fā)隔和繼發(fā)隔包裹而成[3-4]（圖2、圖3）。多數(shù)研究顯示，PFO的大小及右向左分流量的多少，與PE的發(fā)生風險和腦梗死體積的大小呈正相關，中等以上大小（直徑2.0～3.0 mm以上）和中度以上分流量（左心房出現(xiàn)10～20個以上微泡）的PFO，發(fā)生PE的風險明顯較高[7-9]；但也有研究表明，PFO的大小及分流量的多少與PE的風險無關，小PFO也可造成嚴重腦梗死[10]。

按其形態(tài)的不同，PFO又可分為單純型和復雜型，前者是指PFO的隧道長度不超過8 mm、未合并房間隔瘤（atrial septal aneurysm，ASA）、卵圓窩沒有其他缺損、繼發(fā)隔厚度不超過10 mm以及無異常的下腔靜脈瓣，復雜型則與此相反[11]。需要強調(diào)的是，PFO大小及形態(tài)的確定與多個因素相關，患者是否使用瓦氏動作及其動作的充分程度、檢測醫(yī)生對PFO的認識及其技術是否熟練等均會影響PFO測量的準確性[12]。

圖2 二維經(jīng)食管超聲顯示的PFO形態(tài)[12]

圖3 三維經(jīng)食管超聲顯示的PFO形態(tài)[12]

2.2 卵圓孔未閉合并房間隔瘤 繼發(fā)性房間隔一般較厚，而原發(fā)性房間隔相對較??；卵圓窩處的原發(fā)隔厚度一般為0.5～1.5 mm，部分人中，該部位隨心動呼吸運動而出現(xiàn)明顯的左右擺動，此現(xiàn)象被稱為ASA。研究者多將ASA定義為，心動周期中原發(fā)隔向左或右擺動偏離中線10 mm以上且基底部寬度超過15 mm者[3]（圖4）。多數(shù)研究結(jié)果顯示，PFO合并ASA發(fā)生PE的比率明顯高于單純的PFO，人群中ASA的發(fā)病率為2%～4%，而缺血性卒中患者ASA的發(fā)生率卻達8%～15%，ASA合并PFO的比率高達30%～60%[4，13-14]，房間隔大幅的擺動不僅增加了右向左的分流量，而且增加了血栓的發(fā)生率[3，15]。

2.3 異常下腔靜脈瓣與Chiari網(wǎng)狀結(jié)構(gòu) 與PFO合并ASA相比，PFO合并異常下腔靜脈瓣或Chiari網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導致PE發(fā)生的概率并不很高，后者與PE的關系，不同的研究之間存在爭論[4，7]。下腔靜脈瓣又稱歐氏瓣（eustachian valve），呈扁平狀位于下腔靜脈與卵圓窩之間，在胎兒期，歐氏瓣能使來自下腔靜脈富含氧氣的血液順利地流向卵圓窩而非進入三尖瓣，成年后歐氏瓣逐漸萎縮，長度超過2 cm時被視為異常[16]，異常歐氏瓣與PE的關系存在爭論[17]。Chiari網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是靜脈竇右角的殘留，功能尚不清楚，常起自歐氏瓣和冠狀竇瓣區(qū)域而附著于右心房上壁或房間隔，有研究顯示PFO合并Chiari網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生PE的風險相對較高[4，17]。

3 卵圓孔未閉的檢測

3.1 經(jīng)胸超聲 受到自身條件的限制，經(jīng)胸超聲（transthoracic echocardiogram，TTE）顯示PFO的效果不佳。近年來，隨著經(jīng)驗和技術的提高，一些研究也發(fā)現(xiàn)，靜脈注射激活的生理鹽水，可以明顯提高TTE發(fā)現(xiàn)PFO的陽性率[15，18]，但總體來說一些較小的PFO還是有可能被遺漏[4，18]。

圖4 二維經(jīng)食管超聲顯示的PFO合并ASA[3]

3.2 經(jīng)食管超聲檢查 目前PFO檢測的金標準仍為經(jīng)食管超聲（transoesophageal echocardiography，TEE），靜脈注射激活的生理鹽水可增強檢測的效果。PFO患者一般在靜脈內(nèi)注射后的3個心動周期末，于左心房內(nèi)出現(xiàn)微氣泡，根據(jù)微泡數(shù)量的多少，確定右向左分流（right-to-left-shunt，RLS）的多少；如果在靜脈注射的5個心動周期后才在左心房內(nèi)檢測到微氣泡，則應懷疑存在肺動靜脈畸形[7，19]，TEE可以對PFO做出準確的定性和部分定量測量，一般來說，3個心動周期后在左心房出現(xiàn)10個以下的微氣泡，則為小量RLS，10個以上為中等量分流，左心房微泡很多且難以計數(shù)則屬于大量分流[20]。

近年來，國內(nèi)一些大型醫(yī)療教學機構(gòu)已基本普及了二維TEE，對推動研究PFO與PE關系的發(fā)展會起到積極的作用。然而，對于行卵圓孔封堵治療的術者而言，準確了解患者PFO的形態(tài)對于提高手術成功率，降低并發(fā)癥具有重要意義，下列內(nèi)容均需要仔細的檢測：PFO的入口和出口大小、PFO的隧道長度、繼發(fā)隔的厚度、是否合并ASA及其尺寸、有無房間隔缺損或異常歐氏瓣等其他異常[11]，此時，二維TEE往往難以達到理想的效果，而使用三維經(jīng)食管超聲（three-dimensional transesophageal echocardiography，3D-TEE）則會做出清晰且準確的測量[11-12]，遺憾的是，目前國內(nèi)擁有3D-TEE和使用經(jīng)驗的單位較少。

3.3 經(jīng)顱多普勒微泡試驗 經(jīng)顱多普勒超聲微泡試驗（transcranial Doppler ultrasound bubble test），也稱經(jīng)顱多普勒超聲增強對比試驗（contrast transcranial Doppler ultrasound，cTCD），顯示RLS的敏感性極高且易于操作，是篩查PFO和評估封堵術后是否存在殘余分流的最常用手段，除了定性之外，cTCD更重要的作用是對RLS做出半定量的判斷[3，4，21]。行瓦氏動作并持續(xù)10 s，當屏氣開始約5 s時立即從肘靜脈快速團注10 ml激活的生理鹽水，若注射5～10 s后在大腦中動脈或基底動脈監(jiān)測到栓子信號，則可確定患者存在RLS。目前文獻中有很多關于分流量大小的判斷標準，不同的分級方法之間有些區(qū)別較大，需要仔細比對其內(nèi)容。一般而言，栓子數(shù)目10個以下為小量分流，10～25個屬于中度分流，栓子數(shù)達到25個以上則屬于大量分流[22]。鑒于70%以上的RLS來自于PFO，所以cTCD檢查結(jié)果陽性者，PFO的可能性最大，但需要TEE或血管成像除外肺動靜脈畸形等[23]。目前，在國內(nèi)的許多地市級醫(yī)院，cTCD的檢查已得到普及，醫(yī)生普遍關注微泡試驗的安全性。美國4個醫(yī)療中心在2008年共行微泡試驗3300余例，結(jié)果僅5例發(fā)生了缺血性卒中[24]，總體而言，操作cTCD的安全性很高，檢查者需要將這一事實告知患者和家屬并視情況決定是否簽署知情同意書。

3.3 其他檢查技術 有報道應用磁共振成像和多排螺旋計算機斷層掃描檢測PFO，但其敏感性和特異性均較差，目前仍無法代替超聲檢測[25-26]。有人應用心臟內(nèi)超聲檢測PFO，但需要借助介入導管技術，屬于有創(chuàng)操作且費用較為昂貴，目前主要用于介入手術中了解心臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)[27]。

近年，隨著國內(nèi)對PFO相關性疾病認識的逐步提高，臨床針對PFO的檢測增長迅速，許多醫(yī)院已將cTCD和TEE作為偏頭痛和隱源性卒中的常規(guī)檢測手段，開展PFO介入封堵術的醫(yī)院常依賴cTCD判斷術后殘余RLS的大小。普及以超聲技術為主的PFO檢查方法，將有助于提高我國反常性腦栓塞的診斷率，提高部分偏頭痛患者病因診斷的準確性，為這些患者的個體化防治方案提供重要依據(jù)。

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【點睛】

本文簡要回顧了卵圓孔的胚胎發(fā)育，概述其解剖特征，重點綜述了卵圓孔未閉的超聲學評估方法。