姜睿璇，張娟，邊立衡

（接上期）

2.5.2 預(yù)防再出血的特異性治療 治療基本原則——及時(shí)處理動(dòng)脈瘤

高達(dá)15%的患者在初次出血后的幾小時(shí)內(nèi)會(huì)再出血，即出血發(fā)生在運(yùn)送患者途中或治療小組處理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤之前。首次SAH后第一天存活的患者，再出血累積風(fēng)險(xiǎn)為35%～40%，死亡率約40%。4周后再出血的風(fēng)險(xiǎn)下降至每年3%。

治療動(dòng)脈瘤性SAH的主要目的是處理已破裂的責(zé)任動(dòng)脈瘤，即去除出血源防止再出血。目前有兩種主要的治療方法：神經(jīng)外科開顱夾閉動(dòng)脈瘤和血管內(nèi)彈簧圈栓塞動(dòng)脈瘤。一篇Meta分析收集了268項(xiàng)相關(guān)研究中的11項(xiàng)研究，納入1814例SAH患者，比較早期和晚期采用外科夾閉術(shù)治療破裂動(dòng)脈瘤的差異，結(jié)果顯示對(duì)于入院時(shí)臨床情況/神經(jīng)系統(tǒng)功能較好（WFNS Ⅰ～Ⅲ級(jí)）的患者，早期治療（SAH后72 h內(nèi)）較晚期治療，患者預(yù)后更好。在WFNS分級(jí)更差（評(píng)分4～5）的患者中盡管差異無顯著性，但也可發(fā)現(xiàn)類似的趨勢。即使更早期治療（SAH后12 h內(nèi)）WFNS分級(jí)Ⅳ和Ⅴ的患者，也不會(huì)增加幸存者不能自理的比例。盡管沒有明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，專家共識(shí)一直以來認(rèn)為應(yīng)該對(duì)臨床分級(jí)較好的（WFNS Ⅰ～Ⅳ；Hunt和Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅳ）動(dòng)脈瘤性SAH患者早期（＜72 h）處理動(dòng)脈瘤。對(duì)于同時(shí)存在多個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者，如有一個(gè)破裂動(dòng)脈瘤引起SAH，同時(shí)發(fā)現(xiàn)其他幾個(gè)非破裂動(dòng)脈瘤，需優(yōu)先處理破裂動(dòng)脈瘤。關(guān)于如何治療偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，取決于SAH后的病程變化、預(yù)后、患者年齡以及動(dòng)脈瘤大小、位置和形態(tài)。

動(dòng)脈瘤處理時(shí)機(jī)的推薦

應(yīng)在理論和技術(shù)允許的情況下，盡快處理動(dòng)脈瘤以預(yù)防再出血；如果條件允許，應(yīng)該在出現(xiàn)癥狀后的72 h內(nèi)進(jìn)行處理。

臨床分級(jí)和評(píng)分不應(yīng)該影響動(dòng)脈瘤的處理方案（Ⅲ類證據(jù)，C級(jí)推薦）。

已破裂動(dòng)脈瘤的外科夾閉術(shù)和血管內(nèi)栓塞治療

在早期的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中，外科手術(shù)是唯一的方法。開始先從近端結(jié)扎血管（中斷血流）如頸動(dòng)脈，然后利用肌肉組織包裹動(dòng)脈瘤以加強(qiáng)動(dòng)脈瘤壁防止其再出血，如今外科治療動(dòng)脈瘤主要基于夾閉動(dòng)脈瘤（夾閉）。雖然中斷血流和包裹技術(shù)單獨(dú)作為治療方法有些過時(shí)，但這兩種技術(shù)可聯(lián)合其他外科技術(shù)如動(dòng)脈瘤夾閉和（或）搭橋處理動(dòng)脈瘤。自從動(dòng)脈瘤夾問世后，再出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。顯微手術(shù)的發(fā)明使手術(shù)入路變得更小，創(chuàng)傷也更少。此外，術(shù)中吲哚菁綠血管造影和多普勒超聲檢查有助于提供額外的術(shù)中質(zhì)量控制。自1990年G. Guglielmi發(fā)明了鉑線圈，動(dòng)脈瘤填塞術(shù)作為一種替代外科夾閉術(shù)的治療方法迅速發(fā)展。

動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)與動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)的比較

比較動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)和栓塞術(shù)兩種治療方法，需要考慮發(fā)病率、死亡率、動(dòng)脈瘤完全閉塞率、閉塞持久性、再出血（術(shù)中和術(shù)后動(dòng)脈瘤破裂）及其他一些因素。國際動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血試驗(yàn)（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT）是一項(xiàng)比較血管內(nèi)彈簧圈栓塞和外科夾閉術(shù)兩種治療方法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（沒有使用球囊擴(kuò)張或支架技術(shù)）。ISAT遵循了“不確定原則”，主要入選標(biāo)準(zhǔn)為外科手術(shù)夾閉術(shù)和血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)同等適用顱內(nèi)動(dòng)脈瘤且均可采用兩種方法治療（“臨床均勢”）。在研究中心接受治療的RIA患者中，有22.4%（9559例患者中的2143例）符合這項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。剩余77.6%的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者有的更適合夾閉術(shù)或填塞術(shù)，這些患者沒有被隨機(jī)化，故被排除。除了患者人群的高度選擇性，ISAT的患者中90%臨床分級(jí)較好（Hunt和Hess分級(jí)Ⅰ～Ⅱ），這種現(xiàn)象同樣受到質(zhì)疑，由于大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤相對(duì)其他部位的動(dòng)脈瘤更難進(jìn)行血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療，故這個(gè)部位的動(dòng)脈瘤較少，患者的代表性較差。但是，對(duì)這組破裂動(dòng)脈瘤的亞組人群，接受栓塞術(shù)和夾閉術(shù)的概率相等，ISAT結(jié)果表明血管內(nèi)栓塞術(shù)優(yōu)于外科夾閉術(shù)，臨床結(jié)局更好：1年后栓塞術(shù)較夾閉術(shù)的死亡和嚴(yán)重殘疾絕對(duì)危險(xiǎn)度降低率為6.9%，1年后23.7%的血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療的患者嚴(yán)重殘疾或死亡較夾閉術(shù)患者低（30.6%）。ISAT經(jīng)過9年的隨訪發(fā)現(xiàn)，栓塞術(shù)患者5年的相對(duì)死亡率降低。SAH后夾閉術(shù)和栓塞術(shù)后生活自理的幸存者的數(shù)量差異無顯著性（82% vs 83%）。早期及ISAT隨訪分析顯示，血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)更高，相當(dāng)于新動(dòng)脈瘤發(fā)生SAH的概率。術(shù)后再出血的風(fēng)險(xiǎn)似乎與栓塞不全的程度相關(guān)。另一項(xiàng)隨訪研究觀察和比較ISAT中患者動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后。17.4%經(jīng)血管內(nèi)治療的患者和3.8%經(jīng)夾閉術(shù)治療的患者再次接受了動(dòng)脈瘤治療。血管內(nèi)栓塞術(shù)后二次治療的概率是夾閉術(shù)的6.9倍。血管內(nèi)栓塞術(shù)后需要二次治療的危險(xiǎn)因素包括發(fā)病年齡較輕、動(dòng)脈瘤腔大和不完全栓塞。一項(xiàng)事后分析研究將ISAT研究中患者的死亡率作為唯一的結(jié)局參數(shù)，認(rèn)為40歲以下的患者，當(dāng)不能確定血管內(nèi)栓塞術(shù)優(yōu)于夾閉術(shù)時(shí)，從預(yù)期壽命的角度，夾閉術(shù)可能是更好的治療選擇。

由于ISAT研究對(duì)動(dòng)脈瘤患者亞組人群的高度選擇性，其結(jié)果不能廣泛推廣。最近對(duì)過去幾年逐漸增多的血管內(nèi)治療的研究，未發(fā)現(xiàn)夾閉術(shù)和栓塞術(shù)在死亡率和發(fā)病率方面差異存在顯著性。

治療后顱內(nèi)動(dòng)脈瘤再破裂（Cerebra l Aneurysm Rerupture after Treatment，CARAT）研究是一項(xiàng)非隨機(jī)化的研究。該研究在1996-1998年入組了1010例SAH患者，隨訪至2005年。其中299例進(jìn)行了動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，711例進(jìn)行了夾閉術(shù)。經(jīng)過平均4年的觀察發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈瘤再破裂的風(fēng)險(xiǎn)與動(dòng)脈瘤栓塞的程度明顯相關(guān)。血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)較夾閉術(shù)總體再破裂風(fēng)險(xiǎn)更高一些，但校正后差異消失。行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的患者術(shù)中再破裂出血很常見。在CARAT研究中，栓塞術(shù)術(shù)中再破裂發(fā)生率為5%，夾閉術(shù)為19%。血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)中再破裂相關(guān)的死亡率/致殘率是夾閉術(shù)的2倍（栓塞術(shù)63% vs 夾閉術(shù)31%）。

兩項(xiàng)近期剛完成病例收集的研究結(jié)果讓我們期待：一項(xiàng)為水凝膠彈簧圈血管內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞和填充研究（HydroCoil Endovascular Aneurysm Occlusion and Packing Study，HELPS），該研究比較了水凝膠涂層線圈和普通鉑線圈，而另一項(xiàng)為Cerecyte Coil研究，比較了聚合物涂層線圈和普通鉑線圈。

總結(jié)目前的研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈瘤破裂的損傷是復(fù)雜的。治療的首要目的是盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤，以減少術(shù)后再破裂和出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不需要球囊擴(kuò)張或支架植入，又均可采用栓塞術(shù)或夾閉術(shù)治療的動(dòng)脈瘤（臨床均勢），應(yīng)該優(yōu)先考慮栓塞術(shù)。具體的指征和治療方案應(yīng)經(jīng)過多學(xué)科的共同討論制訂。對(duì)于存在顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)的病例，優(yōu)先考慮外科治療和夾閉術(shù)。

一般認(rèn)為，寬頸動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈瘤體發(fā)出分支血管、大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或動(dòng)脈瘤同時(shí)合并血腫的患者應(yīng)該優(yōu)先考慮夾閉術(shù)，而基底動(dòng)脈瘤或老年患者（＞70歲，窄頸，后循環(huán)）應(yīng)該優(yōu)先考慮血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)（B級(jí)推薦）?；颊呔唧w的治療方案應(yīng)該經(jīng)過多學(xué)科討論，不僅基于手術(shù)醫(yī)師和介入科醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和治療效果，同時(shí)還應(yīng)考慮個(gè)體化因素如年齡、一般健康情況、動(dòng)脈瘤部位、形態(tài)和大小，以及患者的個(gè)人意愿。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療應(yīng)在能高質(zhì)量完成兩種術(shù)式的醫(yī)療中心完成。

預(yù)防再出血的推薦

外科手術(shù)醫(yī)師和介入科醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行跨學(xué)科討論，以制訂最佳的治療方案。

基于討論結(jié)果，患者應(yīng)該被告知并在條件允許時(shí)參與決策制訂。

對(duì)于適合血管內(nèi)彈簧圈栓塞術(shù)和開顱夾閉術(shù)的動(dòng)脈瘤，應(yīng)該優(yōu)先考慮栓塞術(shù)（Ⅰ類證據(jù)，A級(jí)推薦）。

一般情況下，選擇栓塞術(shù)還是夾閉術(shù)取決于多種因素，大致分為3類：

（1）患者因素：年齡、合并癥、是否合并ICH、SAH分級(jí)、動(dòng)脈瘤的大小、部位和形態(tài)，側(cè)支循環(huán)情況（Ⅲ類證據(jù)，B級(jí)推薦）。

（2）手術(shù)因素：資質(zhì)、技術(shù)水平和可行性（Ⅲ類證據(jù)，B級(jí)推薦）。

（3）后勤保障：多學(xué)科合作的等級(jí)（Ⅲ類證據(jù)，B級(jí)推薦）。

對(duì)于動(dòng)脈瘤性SAH患者：優(yōu)先選擇手術(shù)治療（夾閉術(shù)）的因素為：年齡較輕，合并有占位效應(yīng)的ICH（Ⅱ類證據(jù)，B級(jí)推薦），以及動(dòng)脈瘤相關(guān)因素，如部位：大腦中動(dòng)脈和胼周動(dòng)脈瘤（Ⅲ類證據(jù)，B級(jí)推薦）；瘤徑寬（Ⅲ類證據(jù)，B級(jí)推薦）；動(dòng)脈瘤體直接發(fā)出血管分支（Ⅲ類證據(jù)，B級(jí)推薦）；血管和動(dòng)脈瘤形態(tài)不適于血管內(nèi)彈簧圈栓塞治療（Ⅳ類證據(jù)，C級(jí)推薦）。

優(yōu)先選擇血管內(nèi)介入治療（栓塞術(shù)）的因素包括：年齡＞70歲（Ⅱ類證據(jù)，B級(jí)推薦），不存在有占位效應(yīng)的ICH（Ⅱ類證據(jù)，B級(jí)推薦），以及動(dòng)脈瘤相關(guān)的因素，如動(dòng)脈瘤位于后循環(huán)、瘤徑窄、動(dòng)脈瘤不分葉（Ⅱ類證據(jù)，B級(jí)推薦）。

高齡理論上不應(yīng)該做為排除條件；是否治療應(yīng)結(jié)合患者的臨床情況決定。

抗纖溶治療

抗纖溶藥物 一篇包括9項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Cochrane系統(tǒng)綜述分析了SAH患者使用抗纖溶藥物的研究提示：抗纖溶治療可以減少再出血，但是不能減少各種原因引起的死亡和不良預(yù)后。在上一版指南發(fā)表后，一項(xiàng)來自瑞典的研究入選SAH患者，他們在社區(qū)醫(yī)院診斷為SAH后，在患者轉(zhuǎn)運(yùn)前開始接受氨甲環(huán)酸治療，直至動(dòng)脈瘤閉塞治療后（通常在72 h內(nèi)）。研究結(jié)果顯示，盡管再出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，使用氨甲環(huán)酸的患者總體結(jié)局同樣沒有任何改善。將這項(xiàng)研究結(jié)果與Cochrane綜述的9項(xiàng)研究綜合分析，結(jié)果仍顯示抗纖溶治療對(duì)總體預(yù)后沒有影響。抗纖溶治療在臨床推廣應(yīng)用之前，尚需要進(jìn)一步關(guān)于超早期和短期使用氨甲環(huán)酸的相關(guān)研究。

重組凝血因子Ⅶa理論上重組凝血因子Ⅶa可以預(yù)防再出血。一項(xiàng)開放式標(biāo)簽劑量增加安全性研究因?yàn)槿虢M的第10例患者出現(xiàn)責(zé)任動(dòng)脈瘤對(duì)側(cè)大腦中動(dòng)脈分支阻塞而被中止。在一項(xiàng)非對(duì)照研究中，18例患者在破裂動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)中接受重組凝血因子Ⅶa治療，均未發(fā)生再出血，但1例出現(xiàn)深靜脈血栓，7例出現(xiàn)與外周中心靜脈置管相關(guān)的上肢靜脈血栓。目前，沒有證據(jù)支持SAH患者在臨床試驗(yàn)需要外使用重組凝血因子Ⅶa。

說明

目前沒有藥物可以通過減少再出血而改善預(yù)后（Ⅰ類證據(jù)，A級(jí)推薦）

一些關(guān)于止血?jiǎng)?yīng)用的小樣本量規(guī)模的臨床試驗(yàn)的結(jié)果提示，需要進(jìn)一步研究指導(dǎo)治療方案的修改（Ⅱ類證據(jù)，C級(jí)推薦）。

2.5.3 腦積水 腦積水定義為CT上測量雙側(cè)尾狀核指數(shù)超過正常年齡組的95%，SAH急性期約20%的患者發(fā)生腦積水，恢復(fù)期約10%。急性腦積水可能是由于中腦周圍池積血較多或腦室內(nèi)出血堵塞了CSF回流。其中大約1/3的腦積水患者無癥狀，一半患者在腦積水初期就出現(xiàn)意識(shí)障礙，可在24 h內(nèi)自行緩解。

急性腦積水患者可能在SAH后立即出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，CT可見腦室擴(kuò)大。這種急性腦積水相較SAH，與腦室出血量更相關(guān)。

因?yàn)榘霐?shù)腦積水患者可以自行改善，且腦室引流存在再出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)，故一些神經(jīng)外科醫(yī)師不推薦立即進(jìn)行腦室引流。對(duì)不存在其他可以解釋意識(shí)水平降低（如大體積ICH）的患者，推薦立即進(jìn)行腦室外引流（保持顱內(nèi)壓在10～20 mmHg）（Ⅳ級(jí)證據(jù)）。另一方面，腦室造瘺術(shù)增加再出血和腦膜炎/腦室炎的風(fēng)險(xiǎn)。

自發(fā)性腦出血患者當(dāng)?shù)谌?、四腦室無積血，即存在交通性腦積水，有建議對(duì)此類患者行分流術(shù)前使用腰大池引流作為持續(xù)腦室外引流的治療方法。這種方法可被當(dāng)作一個(gè)替代療法來減少永久分流術(shù)的概率，但需要注意防止幕上腦組織向下形成疝和積液的可能。無論對(duì)自發(fā)性腦出血患者還是SAH患者，目前還沒有前瞻性臨床試驗(yàn)證明這種方法的有效性。

腦積水管理的推薦

對(duì)于CT證實(shí)存在腦積水且第三、四腦室積血的患者，應(yīng)行腦室外引流；引流可以降低和監(jiān)測顱內(nèi)壓以及清除積血；對(duì)于清除積血作用的證據(jù)水平較低（GCP）。

對(duì)于未使用鎮(zhèn)靜藥物，考慮由于腦積水引起意識(shí)水平下降的患者，其第三、四腦室無積血且可以預(yù)防腦疝時(shí)，可以考慮行腰椎穿刺引流（Ⅳ類證據(jù)，C級(jí)推薦）。

對(duì)于鎮(zhèn)靜的患者，CT證實(shí)存在腦積水，且第三、四腦室沒有積血，應(yīng)考慮行腰椎穿刺引流（Ⅳ類證據(jù)，C級(jí)推薦）。

癥狀性的慢性腦積水患者需要行腦室-腹腔分流術(shù)或腦室-心房分流術(shù)（GCP）。

2.5.4 遲發(fā)性腦缺血（delayed cerebral ischaemia，DCI）的預(yù)防

藥物預(yù)防／治療

一篇Cochrane綜述總結(jié)了16項(xiàng)臨床研究，包括3361例SAH患者，發(fā)現(xiàn)接受鈣離子拮抗劑治療患者死亡或依賴的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為0.81（95%CI 0.72～0.92）；相應(yīng)需要治療患者的數(shù)量為19（95%CI 1～51）。單獨(dú)口服尼莫地平其RR為0.67（95%CI 0.55～0.81）；使用其他鈣離子拮抗劑和靜脈使用尼莫地平，結(jié)果顯示差異均無顯著性。鈣離子拮抗劑減少了繼發(fā)性腦缺血的發(fā)生，且有降低病死率的趨勢。盡管統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯示明顯減少不良預(yù)后，但該數(shù)據(jù)主要基于一項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)，因此對(duì)尼莫地平可使患者獲益的結(jié)論并非完全沒有質(zhì)疑。對(duì)于動(dòng)脈瘤性SAH患者，臨床建議動(dòng)脈瘤性SAH患者使用的標(biāo)準(zhǔn)治療是尼莫地平臨床試驗(yàn)的方案（口服60 mg每4小時(shí)1次，持續(xù)3周）。如果患者吞咽困難，應(yīng)該使用生理鹽水將碾碎的尼莫地平經(jīng)胃管在幾分鐘內(nèi)喂入。制藥商建議使用靜脈輸注，但該方法更昂貴，且沒有證據(jù)支持這種方法。此外，靜脈輸注尼卡地平不能改善預(yù)后。

手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤后也可以在蛛網(wǎng)膜下腔中應(yīng)用鈣離子拮抗劑，但目前沒能證實(shí)這種方法可使患者獲益。

尼莫地平預(yù)防DCI的推薦

應(yīng)口服尼莫地平（60 mg／4 h）以預(yù)防DCI（Ⅰ類推薦，A級(jí)證據(jù)）。

如果不能口服尼莫地平，可以考慮靜脈途徑（GCP）。

其他預(yù)防DCI的藥物治療

小規(guī)模的單中心研究顯示他汀類藥物可以改善血管痙攣，降低DCI和死亡率。但是，最近發(fā)表的安慰劑隨機(jī)對(duì)照研究和Meta分析顯示，他汀類藥物對(duì)SAH后血管痙攣的發(fā)展和臨床預(yù)后沒有影響。

鎂劑降低DCI的發(fā)生率與劑量相關(guān)。鎂劑治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（Magnesium for Aneurysmal Subarachnoid Haemorrhage，MASH-2）試驗(yàn)是一項(xiàng)Ⅲ期臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，隨機(jī)入組606例SAH患者接受靜脈硫酸鎂治療（64 mmol/d），另外597例患者接受安慰劑治療。結(jié)果顯示鎂劑治療沒有改善預(yù)后。納入7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析顯示鎂劑降低不良預(yù)后的療效并不優(yōu)于安慰劑。

其他預(yù)防DCI的推薦

不推薦使用硫酸鎂預(yù)防DCI（Ⅰ類證據(jù)，A級(jí)推薦）。

他汀類的效果仍需進(jìn)一步研究。

DCI的血流動(dòng)力學(xué)管理

缺陷

自35年前第一次有關(guān)于誘導(dǎo)性高血壓的觀察性研究發(fā)表以來，目前仍然缺乏相關(guān)隨機(jī)試驗(yàn)，但是根據(jù)個(gè)案報(bào)道和非對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，很多醫(yī)師使用誘導(dǎo)高血壓和高容量的方法改善了患者的預(yù)后。主動(dòng)升高動(dòng)脈壓和增加血漿容量增加了腦水腫、梗死的出血轉(zhuǎn)化、可逆性白質(zhì)腦病、心肌梗死和充血性心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

DCI血流動(dòng)力學(xué)的管理推薦

沒有相關(guān)對(duì)照研究的證據(jù)證明誘導(dǎo)性高血壓或高血容量可以改善DCI患者的預(yù)后（Ⅳ類證據(jù)，C級(jí)推薦）。

3 非動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血

3.1 流行病學(xué)和定義 15%的非創(chuàng)傷性SAH患者經(jīng)DSA檢查未發(fā)現(xiàn)責(zé)任病灶（參見上文中的診斷）。對(duì)這類患者，我們需要根據(jù)出血部位區(qū)分中腦周圍性SAH和非中腦周圍性SAH，這決定了下一步的治療方案。

3.2 中腦周圍性蛛網(wǎng)膜下腔出血 “中腦周圍性SAH”（perimesencephalic SAH，PMSAH）的診斷需排除了動(dòng)脈瘤性出血，并結(jié)合典型的出血部位在中腦周圍和環(huán)池（即側(cè)裂和腦葉間裂中沒有血液）得出。盡管腦室中可能出現(xiàn)血液沉積，但是腦室堵塞或腦實(shí)質(zhì)出血與PMSAH是不一致的。

由于椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈畸形的出血源有可能導(dǎo)致出血，故僅通過影像學(xué)檢查不足以診斷PMSAH。診斷本身的風(fēng)險(xiǎn)，一方面取決于SAH和PMSAH的年發(fā)病率：在年齡≥18歲人群中，SAH及PMSAH發(fā)病率分別為8.7/100 000（95%CI 7.9/100 000～9.5/100 000）和0.5/100 000（95%CI 0.3/100 000～0.7/100 000）。

另一方面動(dòng)脈血管造影本身存在風(fēng)險(xiǎn)（2%～3%）。同時(shí)，研究表明CTA和MRA對(duì)排除PMSAH中動(dòng)脈瘤性的出血敏感性較高，但尚需要大樣本前瞻性臨床試驗(yàn)來證實(shí)PMSAH患者是否可以用CTA或MRA代替DSA。由于操作風(fēng)險(xiǎn)超過發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤帶來的獲益，故不推薦對(duì)DSA未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的PMSAH患者重復(fù)該檢查。

臨床上PMSAH患者的癥狀較非動(dòng)脈瘤性彌漫性SAH輕且預(yù)后較好。出現(xiàn)血管痙攣和DCI的概率可能較低。在更多研究證據(jù)支持PMSAH與DCI有關(guān)前，不推薦對(duì)PMSAH患者預(yù)防性使用尼莫地平（或其他鈣離子拮抗劑）。

除了DCI和再出血，PMSAH患者出現(xiàn)其他并發(fā)癥如腦積水、低鈉血癥和心電圖改變的概率與動(dòng)脈瘤性SAH患者基本相同。這類并發(fā)癥的治療與上文相同。

PMSAH患者的再出血似乎對(duì)預(yù)后影響不大，且患者不會(huì)降低生存率。這些現(xiàn)象提示PMSAH的病因并非動(dòng)脈源性，可能是由于幕下靜脈引流的變異引起的。

3.3 非中腦周圍性蛛網(wǎng)膜下腔出血 幾乎所有基線DSA檢查未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的非中腦周圍性SAH的研究都是回顧性的。但是，隨訪過程中血管造影陽性發(fā)現(xiàn)率為5%～35%。因此，建議未對(duì)發(fā)現(xiàn)出血源的非中腦周圍性SAH患者復(fù)查血管造影。

3.4 其他原因引起的非創(chuàng)傷性SAH 非創(chuàng)傷性SAH的病因可能有許多（表3）。非創(chuàng)傷性SAH的診斷和治療需要根據(jù)病因來決定。

非動(dòng)脈瘤性SAH診斷步驟推薦

PMSAH患者僅在CTA不足以診斷或?qū)χ心X周圍出血的形式存在質(zhì)疑時(shí)才考慮行DSA（Ⅱ類證據(jù)，B級(jí)推薦）。

對(duì)于非中腦周圍性SAH，如果沒有治療指征提示需要進(jìn)行早期復(fù)查，建議在首次出血至少3周后復(fù)查CTA或DSA（Ⅲ類證據(jù)，B級(jí)推薦）。

4 未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤

4.1 流行病學(xué) 由于SAH仍是一種高死亡率和發(fā)病率的嚴(yán)重疾病，所以幾十年來西方國家仍積極處理偶然發(fā)現(xiàn)的未破裂的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA），這些動(dòng)脈瘤可能是偶然發(fā)現(xiàn)的，也可能與破裂動(dòng)脈瘤同時(shí)發(fā)現(xiàn)（多發(fā)動(dòng)脈瘤）。未破裂動(dòng)脈瘤一般分為以下幾類：無癥狀性偶然發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤、癥狀性動(dòng)脈瘤和SAH非責(zé)任未破裂動(dòng)脈瘤（多發(fā)動(dòng)脈瘤）。通過外科手術(shù)或介入治療未破裂動(dòng)脈瘤，可以降低嚴(yán)重SAH導(dǎo)致的高死亡率和高發(fā)病率。但是由于目前研究人群數(shù)量小且隨訪時(shí)間不足，故UIA的自然史、血管內(nèi)介入治療和手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)以及導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素尚不十分明確。

目前，只有少量前瞻性隨訪研究和幾項(xiàng)小樣本回顧性研究評(píng)估了UIA的自然史。另外，不同研究在重要的預(yù)測因子、手術(shù)方式和患者年齡等方面存在選擇偏倚。

表4為兩項(xiàng)已發(fā)表的最大規(guī)模的關(guān)于UIA破裂風(fēng)險(xiǎn)的前瞻性研究的隊(duì)列分析結(jié)果（Ⅱ/Ⅲ類證據(jù)，B級(jí)推薦）。國際未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究（International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms，ISUIA）的前瞻性研究部分（61家中心在1991-1998年入組患者）與其回顧性研究部分（53家中心1970-1991年的患者）的結(jié)果有所不同。在前瞻性研究部分，動(dòng)脈瘤破裂的總發(fā)病率更高（0.8%/年 vs 0.3%/年），椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低（與其他動(dòng)脈瘤相比，RR 2.3 vs 5.1～13.8），每個(gè)患者的平均隨訪時(shí)間更短（3.9年 vs 8.3年），未發(fā)生過SAH的患者，其動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)很小，發(fā)生破裂的動(dòng)脈瘤直徑下限更低（＜7 mm vs ＜10 mm），與回顧性研究相比，動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)與年齡無直接相關(guān)性。

盡管ISUIA入組了大量患者，其前瞻性和回顧性研究部分的結(jié)果不同提示存在選擇偏倚。因此ISUIA的結(jié)果很難在未破裂動(dòng)脈瘤人群中推廣，其結(jié)果需要謹(jǐn)慎解釋。另外，在30歲以上的成人中，SAH年發(fā)病率至少為30/100 000～40/100 000，成人動(dòng)脈瘤患病率估計(jì)為2%～5%。因此，一般成人未破裂動(dòng)脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)預(yù)計(jì)為每年至少1%。ISUIA報(bào)道的破裂風(fēng)險(xiǎn)可能被低估，多數(shù)破裂動(dòng)脈瘤的直徑＜10 mm也支持這一觀點(diǎn)。

表3 非創(chuàng)傷性SAH的罕見原因

表4 未破裂動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)

ISUIA入組患者的時(shí)間正是積極處理UIA的年代，特別是對(duì)于工作年齡的患者，研究顯示很大比例的患者（58%）接受了開顱手術(shù)或血管內(nèi)介入治療。進(jìn)行開顱手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的患者較未手術(shù)的患者更年輕且更有可能正在吸煙（P＜0.01）。開顱手術(shù)、血管內(nèi)治療和未治療3組患者，在其他方面差異具有顯著性，如預(yù)測動(dòng)脈瘤破裂或預(yù)后的重要預(yù)測因子顯著不同。這些因素包括動(dòng)脈瘤大小、位置以及不同的醫(yī)療或行為因素。

Helsinki大學(xué)中心醫(yī)院一項(xiàng)關(guān)于未破裂動(dòng)脈瘤自然史的前瞻性研究（單中心入組1956-1978年的患者）自1960年起被報(bào)道過多次，因?yàn)殡S著時(shí)間的推移，入組的患者人數(shù)和隨訪時(shí)間在不斷增加。這項(xiàng)隊(duì)列研究的隨訪時(shí)間較長（每位患者平均隨訪時(shí)間18.2年，中位隨訪時(shí)間19.7年），未經(jīng)手術(shù)治療，有完整的隨訪記錄的未破裂動(dòng)脈瘤患者，與ISUIA研究相比，患者數(shù)量（n＝142）相對(duì)較少而且?guī)缀跛谢颊叨际枪ぷ髂挲g人群、有較高的吸煙率且存在多個(gè)動(dòng)脈瘤的患者在隨訪開始時(shí)責(zé)任動(dòng)脈瘤已閉塞。因此這些結(jié)果不適用于偶然發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤的高齡人群。目前通過MRA或3D CTA偶然發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤越來越多。另外，動(dòng)脈瘤年破裂率為1.3%（95%CI 0.9%～1.7%）幾乎在25年內(nèi)沒有太大變化，與之前小規(guī)?；仡櫺匝芯康慕Y(jié)論（1%～3%）相同。動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的重要因素為吸煙（作為時(shí)間依賴性協(xié)變量）、動(dòng)脈瘤直徑（線性相關(guān)）和年齡（負(fù)相關(guān)）。隨訪中存在高收縮壓和長期高血壓提示動(dòng)脈瘤一旦破裂，往往是致命性的。盡管多發(fā)動(dòng)脈瘤的患者動(dòng)脈瘤再形成風(fēng)險(xiǎn)增加，但與僅有一個(gè)未破裂動(dòng)脈瘤的患者相比，動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)不增加。

在決定治療顱內(nèi)未破裂動(dòng)脈瘤的方法時(shí)，不僅需要考慮動(dòng)脈瘤的最大直徑，還應(yīng)該考慮患者年齡、動(dòng)脈瘤的位置（后交通和椎基底動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)可能較高）、高血壓病史、既往SAH史（不是動(dòng)脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素）以及吸煙。ISUIA的前瞻性部分研究顯示，開顱手術(shù)和血管內(nèi)介入治療的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)。另一方面，選擇血管內(nèi)介入治療的患者通常是開顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者（高齡、較大的動(dòng)脈瘤、基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤等）。然而，僅51%的血管內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞患者栓塞完全，由于隨訪時(shí)間較短，其治療效果的持久性還不明確。盡管血管內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞治療能有效預(yù)防動(dòng)脈瘤性SAH后再出血，但因治療獲益需要幾十年的隨訪觀察才能明確，故其對(duì)未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（尤其是年輕患者）的療效不十分明確。大動(dòng)脈瘤不完全栓塞（動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓不完全機(jī)化、動(dòng)脈瘤纖維化不良及動(dòng)脈瘤口內(nèi)膜增生異常）可致隨訪期間出現(xiàn)血管再通和動(dòng)脈瘤意外變大、破裂，這類動(dòng)脈瘤很難行開顱手術(shù)治療。然而，未破裂動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療對(duì)高齡患者的窄頸（＜12 mm）基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤，以及既往有缺血性卒中史的患者可能療效較好。

ISUIA中未破裂動(dòng)脈瘤開顱手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)（死亡率1.5%～2.3%，致殘率10%～12%）與一項(xiàng)Meta分析的結(jié)論（全因死亡率2.6%，永久性致殘率10.9%）基本一致。開顱手術(shù)預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測因素包括動(dòng)脈瘤大小、后循環(huán)動(dòng)脈瘤、高齡和既往缺血性卒中史。血管內(nèi)介入治療不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素包括動(dòng)脈瘤大小和后循環(huán)動(dòng)脈瘤。ISUIA研究中，開顱手術(shù)的動(dòng)脈瘤患者11%出現(xiàn)了腦梗死，而血管內(nèi)介入治療患者僅5%。但血管內(nèi)介入治療的長期療效和長期隨訪中的全因治療風(fēng)險(xiǎn)仍然未知。因此，推薦由術(shù)后出現(xiàn)腦梗死概率≤5%的手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行開顱手術(shù)處理未破裂動(dòng)脈瘤。

在Meta分析中技術(shù)處理困難的動(dòng)脈瘤所占比例過多［巨型動(dòng)脈瘤（＞25 mm）27%，后循環(huán)動(dòng)脈瘤占30%］。因此，這些良好的結(jié)果很可能存在發(fā)表偏倚。筆者計(jì)算了下列特殊動(dòng)脈瘤組的不利預(yù)后：前循環(huán)非巨大動(dòng)脈瘤，死亡率0.8%，發(fā)病率1.9%；后循環(huán)非巨大動(dòng)脈瘤，分別為3.0%和12.9%；前循環(huán)巨大動(dòng)脈瘤為7.4%和26.9%，后循環(huán)巨大動(dòng)脈瘤分別為9.6%和37.9%。

綜合上述研究結(jié)果，未破裂動(dòng)脈瘤患者接受手術(shù)治療應(yīng)滿足：年齡＜50～60歲（開顱手術(shù)），動(dòng)脈瘤直徑≥7 mm的老年患者且無禁忌證及嚴(yán)重疾患病史（開顱手術(shù)或血管內(nèi)治療）。高齡和缺血性卒中史患者應(yīng)優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療。

癥狀性動(dòng)脈瘤患者不論年齡如何均應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈瘤閉塞治療，這是因?yàn)榘Y狀可能是由于動(dòng)脈瘤滲血或生長所致，提示近期可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的動(dòng)脈瘤破裂事件。最終治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的方案由不同中心的神經(jīng)外科醫(yī)師和神經(jīng)放射醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)決定。最后，無論選擇何種治療方案，未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者均應(yīng)戒煙并積極治療高血壓。

4.2 治療

4.2.1 夾閉術(shù)或栓塞術(shù)

UIA干預(yù)治療說明

盡管血管內(nèi)操作的短期風(fēng)險(xiǎn)較少，但是長期風(fēng)險(xiǎn)和療效尚不明確，需要進(jìn)一步對(duì)接受治療患者進(jìn)行長期隨訪。

研究數(shù)據(jù)提示相當(dāng)部分UIA在處理時(shí)存在臨床均勢；不同中心UIA治療的多樣性證實(shí)了該現(xiàn)象。

UIA干預(yù)治療的推薦

動(dòng)脈瘤越大破裂風(fēng)險(xiǎn)越大（Ⅱ類證據(jù)，B級(jí)推薦）。

要充分考慮風(fēng)險(xiǎn)（手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，每年5%～50%vs 自發(fā)性破裂風(fēng)險(xiǎn)，每年0～10%）和獲益（伴或不伴有小缺陷的壽命），是否采取干預(yù)治療時(shí)應(yīng)綜合考慮患者自身因素（年齡、吸煙以及其他動(dòng)脈瘤破裂的可能）、動(dòng)脈瘤特點(diǎn)（大小和部位）以及治療風(fēng)險(xiǎn)；因此，在制訂治療方案時(shí)應(yīng)該針對(duì)個(gè)體并進(jìn)行多學(xué)科討論（Ⅲ類證據(jù)，C級(jí)推薦）。